石代紅 蔣仁蓮 何 敏
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院普外一科,重慶 402160
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,為女性惡性腫瘤首位[1],且發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)。乳腺癌患者根據(jù)其臨床分期及分子分型的不同常需行4~8 個(gè)療程化療,每療程間歇期21~28 d,患者住院時(shí)間短,在家康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)導(dǎo)管作為乳腺癌患者化療的重要通道,管理不規(guī)范會(huì)增加并發(fā)癥如感染、靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等的發(fā)生[2]。因此對(duì)PICC 導(dǎo)管進(jìn)行延伸護(hù)理就非常重要。本研究從多個(gè)維度對(duì)乳腺癌患者的PICC 導(dǎo)管進(jìn)行延伸護(hù)理,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2018年1~6月我院治療的44 例乳腺癌PICC 置管患者為對(duì)照組,2018年7~12月治療的44例乳腺癌PICC 置管患者為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床病理學(xué)診斷為乳腺癌,均使用多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺(TEC)方案化療患者;②在本院置管,采用國(guó)產(chǎn)末端開口式4F 導(dǎo)管,出院后選擇返回本科室維護(hù)及拔管患者; ③采用盲穿法置管及置管部位在肘部者;④意識(shí)清楚,思維清晰,語(yǔ)言溝通能力無(wú)障礙,有一定學(xué)習(xí)能力;⑤對(duì)本研究項(xiàng)目知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①語(yǔ)言交流障礙、認(rèn)知疾病者;②彩超引導(dǎo)下置管部位在上臂者;③置入PICC 導(dǎo)管后至其他醫(yī)院維護(hù)者。對(duì)照組中,女44 例;年齡34~72 歲,平均(52.59±8.94)歲;高中文化程度4 例,初中及以下40 例。實(shí)驗(yàn)組中,女44 例;年齡26~72 歲,平均(50.66±10.08)歲;高中以上6 例,初中及以下38 例。兩組的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理 置管后發(fā)放PICC 長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè),維護(hù)時(shí)??谱o(hù)士作好記錄;常規(guī)做好出院指導(dǎo),包括日常活動(dòng)及導(dǎo)管維護(hù)注意事項(xiàng),患者自行選擇時(shí)間返院,隨機(jī)選擇護(hù)士進(jìn)行維護(hù)。
1.2.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,進(jìn)行多維度的延伸護(hù)理 ①定人、定時(shí)間、定地點(diǎn)維護(hù):??谱o(hù)士專人負(fù)責(zé)PICC 穿刺置管、導(dǎo)管維護(hù)。建立患者置管信息及維護(hù)記錄表,該表由兩部分組成,一部分為患者置管信息,一部分為維護(hù)記錄,該表由科室保存??剖以诿恐芏?、五集中安排專科護(hù)士對(duì)患者PICC 導(dǎo)管維護(hù);維護(hù)地點(diǎn)為獨(dú)立的PICC 換藥室,換藥室每天空氣消毒。②制定出院后自我維護(hù)計(jì)劃:每天使用握力球進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng),3~4 次/d,每次30~40 下; 置管側(cè)肢體不可提>5 kg 重物及上舉活動(dòng);保持局部皮膚的清潔干燥,指導(dǎo)無(wú)菌敷料保護(hù)方法,每周維護(hù)1~2 次。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我觀察,觀察管道內(nèi)回血、穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、敷料浸濕松脫、導(dǎo)管脫出、局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染跡象、置管側(cè)肢體有無(wú)疼痛、腫脹、功能障礙,如出現(xiàn)上述癥狀,及時(shí)到醫(yī)院就診。③利用信息化平臺(tái)進(jìn)行健康教育:在科室的微信平臺(tái)及“317 護(hù)”平臺(tái)推出PICC 相關(guān)知識(shí),患者可隨時(shí)點(diǎn)擊查看。建立醫(yī)患溝通微信群,在微信群內(nèi)患者可隨時(shí)將不適告知醫(yī)護(hù)人員,并可拍照將照片上傳,專科護(hù)士每天定時(shí)解答。④加強(qiáng)電話隨訪:每周二、五對(duì)其他醫(yī)院維護(hù)的及登記返院未按時(shí)來(lái)維護(hù)患者電話隨訪,了解患者病情、導(dǎo)管情況、是否按時(shí)維護(hù)及未按時(shí)維護(hù)的原因,提醒患者按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)及復(fù)查,并作好指導(dǎo)和督促。
由??谱o(hù)士統(tǒng)計(jì)患者的PICC 并發(fā)癥總發(fā)生率、導(dǎo)管維護(hù)依從性來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)院外維護(hù)的通過(guò)電話隨訪了解維護(hù)情況及并發(fā)癥情況。導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率。包括靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷。根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)制定2016年修訂版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行并發(fā)癥判定,判定標(biāo)準(zhǔn)如下。①靜脈炎:穿刺部位疼痛、紅斑、發(fā)熱、腫脹、硬化、化膿或觸及靜脈條索;②導(dǎo)管堵塞:回抽無(wú)回血或血液回流緩慢、無(wú)法沖管或輸液、電子輸液器頻繁堵管報(bào)警;③導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓:置管側(cè)肢體末端、肩膀、頸部或胸部疼痛、腫脹、外周靜脈怒張,肢體末端紅斑,頸部或肢端運(yùn)動(dòng)困難,彩超檢查提示置管肢體有血栓形成;④導(dǎo)管相關(guān)性感染:穿刺點(diǎn)紅斑、水腫、疼痛或滲液,出口位置硬化、穿刺部位皮膚壞死,體溫升高;⑤醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷:局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮疹、瘙癢、水泡。導(dǎo)管維護(hù)依從性。根據(jù)患者是否按時(shí)返院維護(hù)、是否按要求每天進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)、每天是否進(jìn)行導(dǎo)管觀察、發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血或滲液是否及時(shí)到醫(yī)院維護(hù)4 個(gè)方面來(lái)判斷患者的依從性。如果這幾項(xiàng)均“是”,患者導(dǎo)管維護(hù)依從性好,若有1 項(xiàng)或以上“否”,表示患者維護(hù)依從性差。
采用SPSS 20 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n(%)]
實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管維護(hù)依從性高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組維護(hù)依從性比較[n(%),n=44]
PICC 有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、保留時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn),常用于中、長(zhǎng)期靜脈輸液或化療用藥[3]。但PICC 的并發(fā)癥發(fā)生率較高,有研究報(bào)道腫瘤患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為30%~40%[4]。其并發(fā)癥的影響因素是多方面的,包括患者基礎(chǔ)疾病、身體狀況、對(duì)置管認(rèn)知度和依從性、維護(hù)技能較差,健康教育不到位[5];還與使用的導(dǎo)管類型有關(guān),本研究中患者使用均為末端開口式的國(guó)產(chǎn)導(dǎo)管,有研究證明末端開口式導(dǎo)管更容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥[6]。
本研究乳腺癌患者大多文化程度不高,農(nóng)村患者占比較大,而基層醫(yī)院的護(hù)士對(duì)PICC 的維護(hù)知識(shí)掌握不佳[7],居家護(hù)理在我國(guó)還發(fā)展不成熟[8]。選擇返院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)更有利于降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥[9]。由??谱o(hù)士專人負(fù)責(zé)維護(hù),責(zé)任心更強(qiáng),保證了操作的規(guī)范性和一致性;定時(shí)間維護(hù)有利于??谱o(hù)士人力資源安排,也能對(duì)未按時(shí)維護(hù)的患者及時(shí)提醒,督促按時(shí)維護(hù); 在科室定點(diǎn)維護(hù)可保證維護(hù)環(huán)境的相對(duì)潔凈,有利于防止導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生。
用信息化平臺(tái)及電話隨訪等方式對(duì)患者進(jìn)行PICC 導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)健康教育,提高患者導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)及自我管理技能,促進(jìn)自我護(hù)理行為,減少了患者返院治療的次數(shù),滿足了患者的心理需求和信息支持,可預(yù)防和減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10-12]。
對(duì)照組由患者保管護(hù)理手冊(cè),部分患者返院維護(hù)時(shí)容易遺忘,導(dǎo)致不便于對(duì)照。而實(shí)驗(yàn)組建立了維護(hù)記錄本,由科室保存,能及時(shí)進(jìn)行記錄和對(duì)照,也便于發(fā)現(xiàn)未按時(shí)返院維護(hù)的患者,進(jìn)行電話追蹤隨訪,督促患者及時(shí)維護(hù)?;颊叽蠖酁橹欣夏昱?,記憶力較差,對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)容易遺忘,由于疾病的影響及對(duì)握拳運(yùn)動(dòng)重要性認(rèn)識(shí)度低,患者對(duì)置管后每天的握拳運(yùn)動(dòng)依從性較低[13],實(shí)驗(yàn)組為患者制定了運(yùn)動(dòng)計(jì)劃并使用握力球運(yùn)動(dòng),同時(shí)讓家屬支持與監(jiān)督,有利于督促患者按計(jì)劃運(yùn)動(dòng)。每周固定2 d 集中維護(hù),病友間相互交流經(jīng)驗(yàn),??谱o(hù)士在維護(hù)中可了解患者在家的生理、心理狀況,針對(duì)患者的需求提供指導(dǎo)和幫助,增進(jìn)患者間、醫(yī)患間的情感、信息及知識(shí)的交流[14]。促進(jìn)患者改變不良行為,提高自我管理能力,提高患者導(dǎo)管維護(hù)的依從性[15]。
綜上所述,在乳腺癌患者PICC 導(dǎo)管管理中用多維度延伸護(hù)理,減少了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,提高了患者導(dǎo)管維護(hù)的依從性,提高了居家自我護(hù)理的技能,將以往被動(dòng)服從治療的模式,變?yōu)橹鲃?dòng)參與治療的模式,患者能主動(dòng)參與自己的健康管理,增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心,有利于患者疾病的康復(fù)。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)不富裕的患者,使用價(jià)格較便宜的導(dǎo)管,加強(qiáng)導(dǎo)管的管理,既能解決化療靜脈通路的問(wèn)題,減少反復(fù)穿刺的痛苦,降低藥物外滲引起組織壞死風(fēng)險(xiǎn),又能節(jié)約醫(yī)療資源。