譚芳云 李 彤 劉 凡

江西省贛州市立醫(yī)院泌尿外科，江西贛州 341000

近些年來(lái)，隨著泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管結(jié)石的治療取得了巨大成果[1]。輸尿管技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低、具有較好的臨床療效、可以反復(fù)操作的優(yōu)勢(shì)，是目前治療輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管下段結(jié)石的首選方法[2]。輸尿管鏡所采用的麻醉方式一般為全身麻醉或者腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉的簡(jiǎn)稱(chēng)）或者硬腰聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔和腰麻醉，該類(lèi)麻醉的麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間也較長(zhǎng)，還存在椎管內(nèi)血腫、全脊麻、截癱等風(fēng)險(xiǎn)[3]。通過(guò)輸尿管內(nèi)利多卡因表面麻醉，則可明顯減少麻醉層面的升級(jí)，縮短圍術(shù)期時(shí)間，減少麻醉費(fèi)用，避免相關(guān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究選取本院采用輸尿管鏡處理輸尿管末端（下段）結(jié)石的48 例患者為研究對(duì)象，應(yīng)用腔道表面麻醉，并與硬腰聯(lián)合麻醉進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年5月我院收治的48例采用輸尿管鏡處理輸尿管末端（下段）結(jié)石的患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各24例。觀察組中，男14 例，女10 例；年齡18～80 歲，平均（50.23±8.28）歲；結(jié)石直徑0.6～1.8 mm，平均（1.01±0.32）mm。對(duì)照組中，男13 例，女11 例；年齡19～82歲，平均（49.86±8.69）歲；結(jié)石直徑0.5～1.7 mm，平均（0.93±0.38）mm。兩組的性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核，且患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有腰脅部疼痛病史，且存在腎區(qū)叩痛，尿液常規(guī)可見(jiàn)到不同程度的紅細(xì)胞；②患者通過(guò)B 超、腹部平片、靜脈尿路造影檢查確診為單側(cè)輸尿管末端結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病者；②存在嚴(yán)重感染、出血性疾病者。

1.3 方法

觀察組采用腔道表面麻醉?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒下腹、會(huì)陰部等處，鋪無(wú)菌巾，連接輸尿管鏡光源及視頻，連接沖水管。男性患者先在尿道口處注入10 ml利多卡因（山東華魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)131902181，國(guó)藥準(zhǔn)字37022147），沿陰莖尿道方向進(jìn)行擠壓，使利多卡因到達(dá)后尿道，滿意后輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入到膀胱。將5 ml 利多卡因注入女性患者尿道口，滿意后直接用輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱。找到輸尿管開(kāi)口后，使用輸尿管導(dǎo)管插入到輸尿管內(nèi)，由助手經(jīng)導(dǎo)管注入5 ml 利多卡因，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管1 周，使利多卡因完全作用于輸尿管壁，滿意后沖水使輸尿管擴(kuò)張，輸尿管鏡進(jìn)入到輸尿管腔后，若結(jié)石較小則用取石鉗取出，若較大則用彈道碎石擊碎結(jié)石，將碎石取出放在膀胱內(nèi)，在導(dǎo)絲輔助下將雙J 管放入輸尿管內(nèi)，然后將輸尿管鏡退出，留置導(dǎo)尿。

對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉。在L2～3或L3～4間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合穿刺，腰麻使用3 ml 的0.5%布比卡因（山東華魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)180905，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022106）葡萄糖重比重液，留置硬膜外導(dǎo)管備用。患者平臥，在胸6 節(jié)段以下，對(duì)麻醉平面進(jìn)行調(diào)節(jié)，使用2%利多卡因硬膜外腔維持，手術(shù)方法同觀察組。所有患者術(shù)后均常規(guī)使用3 d 抗生素以預(yù)防感染，囑患者多飲水，2～3 d 后拔導(dǎo)尿管，2 周后通過(guò)B 超或者X 線了解患者的結(jié)石情況，4～6 周后拔留置雙J 管。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者的麻醉效果、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。

①麻醉效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：包括手術(shù)時(shí)間、視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、碎石成功率。其中VAS 評(píng)分分為無(wú)痛、輕微疼痛和疼痛劇烈（0 分為無(wú)痛；1～3 分為輕微疼痛，能忍受；4～6 分為疼痛且影響睡眠，但可忍受；7～10 分為疼痛劇烈，難以忍受）；無(wú)結(jié)石殘留或者殘留碎石直徑＜3 mm，且結(jié)石≤2 枚即為碎石成功；②并發(fā)癥發(fā)生情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：包括頭暈、低血壓、惡心嘔吐。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的VAS 評(píng)分、碎石成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組麻醉效果的比較

2.2 兩組住院天數(shù)與住院費(fèi)用的比較

觀察組的住院天數(shù)短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 觀察組與對(duì)照組住院天數(shù)與住院費(fèi)用比較（±s）

表2 觀察組與對(duì)照組住院天數(shù)與住院費(fèi)用比較（±s）

組別 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（萬(wàn)元）觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t 值P 值3.52±1.58 5.04±1.95 2.967 0.005 0.88±0.21 1.42±0.53 4.640 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

泌尿系結(jié)石為常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，全世界大約有12%的人群患有泌尿系結(jié)石[5]，且發(fā)病率日益增長(zhǎng)，其中輸尿管結(jié)石占大多數(shù)，如果結(jié)石形狀不規(guī)則，直徑較大，則容易在輸尿管嵌頓，形成嵌頓性結(jié)石；若在原位置停留8 周以上，則很容易導(dǎo)致輸尿管梗阻[6]。同時(shí)，結(jié)石梗阻所致的感染可使輸尿管發(fā)生炎癥反應(yīng)、息肉增生等，從而導(dǎo)致輸尿管狹窄，引起尿路感染、腎積水等，影響患者的腎功能[7-8]。故需要應(yīng)用外科手術(shù)去除結(jié)石，解除梗阻，這樣才可保護(hù)患者的腎功能。

隨著腔內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，輸尿管鏡碎石取石術(shù)已經(jīng)成為了首選的輸尿管結(jié)石治療方法，特別是輸尿管下段結(jié)石，其手術(shù)成功率高，有著明顯的優(yōu)勢(shì)[9-10]。而對(duì)于麻醉方式，目前大多數(shù)采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、硬膜外麻醉等[11]，雖然麻醉效果較好，患者對(duì)疼痛比較耐受，然而其發(fā)生麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重者不能應(yīng)用，且術(shù)前要禁飲禁食、術(shù)后也不能馬上進(jìn)食，術(shù)后恢復(fù)較慢，麻醉費(fèi)用較高等，故應(yīng)用受限[12-13]。而腔道表面麻醉幾乎不會(huì)影響到心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低，即使患者存在一定禁忌證也可進(jìn)行。表面麻醉只是對(duì)黏膜表面神經(jīng)周?chē)l(fā)揮作用，泌尿系的黏膜吸收較少，清除也較快，已經(jīng)逐漸在輸尿管鏡取石術(shù)中應(yīng)用。在腔道表面麻醉下輸尿管鏡處理輸尿管末端結(jié)石時(shí)，患者對(duì)疼痛較為敏感，可起到一定的保護(hù)作用，如果鏡體損傷到輸尿管或者造成穿孔或液體反流到腎臟可能引起腎盂腎炎時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，能夠避免其造成進(jìn)一步損傷，從而降低發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

本研究結(jié)果中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的碎石成功率及VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示腔道表面麻醉并不影響手術(shù)效果，且術(shù)后恢復(fù)快，麻醉費(fèi)用低，安全性更高。Soylemez 等[15]在局部麻醉下應(yīng)用輸尿管鏡拔除支架管，認(rèn)為患者的耐受性較好，且安全、廉價(jià)。李葉平等[16]也認(rèn)為尿道黏膜表面麻醉下采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石不僅安全性高，且手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低，也可以降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，腔道表面麻醉下輸尿管鏡處理輸尿管末端（下段）結(jié)石可縮短手術(shù)時(shí)間與住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且可降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的麻醉方式，值得在臨床上推廣應(yīng)用。