張瑤琳,葛琪容,羅海波,喬建芬,林建美
腎病綜合征在腎內(nèi)科患者中占據(jù)相當?shù)谋壤齕1-2],雖然對于該種疾病的研究時間較長,但其病因研究尚缺乏實質(zhì)性的突破[1]。目前認為是由于多種原因所導致的腎小球基底膜通透性上升,出現(xiàn)蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥等癥候群[2]。因無法對病因治療,所以多以藥物控制臨床癥狀為主。使用袢利尿劑、噻嗪類利尿劑或者保鉀利尿劑等,其主要機制是提升鈉離子的排泄緩解水腫,但是易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,部分患者甚至出現(xiàn)利尿劑抵抗[3],所以對新型治療藥物的探索從未停止。本研究以托伐普坦聯(lián)合尿毒清顆粒對腎病綜合征患者的治療效果進行探討,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 選擇2017年8月—2018年12月四川省資陽市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科診治腎病綜合征患者90例作為研究對象,依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(n=45)和觀察組(n=45)。2組患者一般臨床資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過,患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。
1.2 選擇標準 (1)納入標準:①確診為腎病綜合征(包括原發(fā)性與繼發(fā)性)[4],合并水腫,年齡18~65歲;②從未使用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療,且符合本研究中所使用藥物的用藥指征;③血鈉濃度處于正常范圍之內(nèi);④接受本研究提供的治療方案,治療依從性良好且數(shù)據(jù)完整,可以完成分析。(2)排除標準:①合并出現(xiàn)尿路梗阻、血壓不穩(wěn)定或血栓栓塞等可能對研究結(jié)果構(gòu)成影響的疾??;②對本研究中所使用的藥物或器材等具有疑似或確定的過敏現(xiàn)象;③肝功能異常。
1.3 治療方法 患者入院后根據(jù)診療規(guī)范進行治療,他克莫司(杭州中美華東制藥有限公司)0.1 mg·kg-1·d-1,每日早中晚餐前1 h服用,使其濃度控制在10 ng/ml為佳,以此標準調(diào)整用量;甲潑尼龍(天津天藥藥業(yè)股份有限公司)0.4 mg/kg第1周每日晨起服用1次,然后逐漸減少至5 mg/d。治療期間注意患者的飲食營養(yǎng)等。
對照組在此基礎(chǔ)上給予托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司)15 mg,第1天早晚服用7.5 mg,之后根據(jù)患者的尿量和體質(zhì)量變化進行調(diào)整,以患者每日體質(zhì)量下降0.5 kg左右為宜,如果1 d內(nèi)患者的體質(zhì)量下降超過1 kg,則第2天將托伐普坦用量減半;如果1 d內(nèi)血鈉濃度上升>8 mmol/L或者血鈉>145 mmol/L,則第2天停止使用托伐普坦;1 d后若血鈉恢復正常則恢復使用。用藥7 d后改為每日7.5 mg晨起服用,連續(xù)服用1個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予尿毒清顆粒[康臣藥業(yè)(內(nèi)蒙古)有限責任公司]5 g于6:00、12:00、18:00服用, 22:00服用10 g,連續(xù)使用1個月。
在治療期間嚴格限制患者的鈉離子攝入量,保證每日氯化鈉量低于3 g,但不限制飲水,不使用利尿劑,也不用血漿、白蛋白等進行擴容;若治療過程中出現(xiàn)低血鉀則及時補充,血清白蛋白低于20 g/L則皮下注射低分子肝素,防止血栓栓塞。
1.4 觀察指標與方法 (1)腎功能指標:治療前后晨起采集患者空腹肘靜脈血5 ml,離心取上層血清利用美國貝克曼庫爾特公司的AU7800型全自動生化儀及配套試劑盒,以酶聯(lián)免疫吸附法測定血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN);(2)尿量及血蛋白:治療前后晨起采集患者中段尿,利用美國貝克曼庫爾特公司的CytoFLEX S流式細胞儀測定血漿血紅蛋白和血清白蛋白;(3)電解質(zhì)檢測:利用美國麥迪卡MEDICA公司的EasyLyte PLUS型電解質(zhì)分析儀測定血清鉀離子(K+)、鈣離子(Ca2+)濃度;(4)記錄不良反應(yīng)。
2.1 2組SCr及BUN比較 治療后,2組SCr與BUN均降低,觀察組降低幅度大于對照組(P<0.05),見表2。
2.2 2組尿量及血紅蛋白、血清白蛋白比較 治療后,2組患者尿量、血紅蛋白和血清白蛋白均上升,觀察組上升幅度大于對照組(P<0.01),見表3。
2.3 2組電解質(zhì)比較 2組治療前后血清鉀、鈣離子濃度均未發(fā)生明顯變化,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。
表1 2組患者一般臨床資料比較
表2 2組治療前后腎功能指標比較
表3 2組患者治療前后尿量、血紅蛋白和血清白蛋白比較
表4 2組治療前后電解質(zhì)濃度比較
2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組各類不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。
腎病綜合征因病因復雜、治療困難和復發(fā)率較高及遷延不愈的特性,使眾多醫(yī)生束手無策。目前研究結(jié)果顯示,罹患該種疾病患者所出現(xiàn)的癥狀均與腎小球濾過膜的通透性增高有關(guān)[5-6]。由于通透性增加,大量的蛋白質(zhì)從尿液中流失,血清白蛋白濃度下降。臨床工作中以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥的“三高一低”對該種疾病的癥狀進行概括。本研究中所采用的治療方式為給予標準劑量的激素,其中他克莫司可以促進細胞內(nèi)皮素的分泌,收縮腎血管,提升血管阻力,降低腎的血流量,從而使腎小球濾過率下降,抑制尿蛋白的流失。甲潑尼龍為腎上腺皮質(zhì)激素,其抗炎性反應(yīng)的能力較強,可以直接作用于T淋巴細胞,阻礙有害抗體的生成,抑制腎小球的纖維化,從而改善腎小球濾過膜的通透性[7-9]。
罹患腎病綜合征后,人體的蛋白丟失量增加,血漿膠體滲透壓下降,導致水分從血管腔內(nèi)進入組織間隙,形成水腫。有研究結(jié)果顯示,約有1/2的患者血容量上升,血漿腎素水平下降[10]。而針對水腫治療方法的選擇,也是腎病綜合征治療的關(guān)鍵點之一。本研究中所使用的托伐普坦是選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑,可以通過增加人體內(nèi)自由水的方法達到消腫、利尿的治療效果。但是該種藥物對腎病綜合征患者的利尿作用相關(guān)報道文獻并不多。其原因可能如下:如果患者的腎功能較為正常,則出現(xiàn)低鈉血癥的幾率不高,而如果患者的血液鈉離子數(shù)值較為正常,則并不屬于各類指南所推薦的血管加壓素V2受體治療適應(yīng)證,相當比例的腎病綜合征患者存在低血容量的表現(xiàn),這對于該類藥物的使用也存在一定的障礙,如果利尿過度,則存在誘發(fā)血栓栓塞、低血壓或急性腎功能損傷的后果。但是在國內(nèi)也出現(xiàn)了利用托伐普坦對腎病綜合征患者短期內(nèi)消除水腫成功的報道[11],所以本研究將該種藥物納入使用范圍,并且將藥物的使用劑量控制在較為謹慎的范圍內(nèi)。
中醫(yī)對于腎病綜合征的研究時間也較為久遠,中醫(yī)理論中并不存在腎病綜合征的診斷,中醫(yī)認為該種疾病屬于“水腫、關(guān)格”等范疇,主要以腎脾虛損,濕濁瘀血不祛而潴留體內(nèi)久長所導致。而在治療方法的選擇上,中醫(yī)也主張以清熱解毒、利水消腫、益腎健脾、活血化瘀、通下泄?jié)釣橹鱗12]。尿毒清顆粒主要組成為大黃、茯苓、黃芪、白術(shù)、丹參、何首烏、菊花、車前草、姜半夏、甘草。其中大黃苦、寒,歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng),瀉下攻積,清熱瀉火,涼血解毒,逐瘀通經(jīng),利濕退黃。茯苓味甘、淡,性平,歸心、肺、脾、腎經(jīng),利水滲濕,健脾,寧心。黃芪味甘,性微溫,歸脾、肺經(jīng),補氣固表,托毒排膿,利尿,生肌。白術(shù)味苦、甘,性溫,歸脾、胃經(jīng),健脾益氣,燥濕利水,止汗。丹參味苦,微寒,歸心、肝經(jīng),活血祛瘀,通經(jīng)止痛,清心除煩,涼血消癰。何首烏味苦、甘、澀,性微溫,歸肝、腎經(jīng),補益精血,解毒,截瘧,潤腸通便。菊花味苦、甘,性微寒,歸肺、肝經(jīng),散風清熱,平肝明目,清熱解毒。車前草味甘,性寒,具有利尿、清熱、明目、祛痰的功效。姜半夏具燥濕化痰、降逆止嘔之功。甘草補氣益脾、和中緩急、調(diào)和諸藥。在整體上,尿毒清顆粒可以起到活血化瘀、通下泄?jié)?、益腎健脾的功效。有研究結(jié)果顯示,黃芪可以對人體的免疫系統(tǒng)功能進行良好調(diào)節(jié),降低纖維的生成量,改善尿蛋白含量,對腎臟具有明顯的保護作用。大黃中所含有的大黃酸可以對腎臟系膜細胞具有明顯的抑制作用,以此達到減緩腎小球硬化的過程。丹參可以改善腎臟的血流,調(diào)節(jié)局部組織的血流循環(huán),利尿抗炎,保護腎臟[13-15]。綜上,尿毒清顆??梢宰饔迷谀I小球間質(zhì)纖維化的諸多環(huán)節(jié),保護腎單位,延緩腎功能的惡化,對于腎病綜合征的治療具有針對性。
表5 2組治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]
本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過治療后,2組患者的腎功能指標、尿量、血紅蛋白和血清白蛋白均明顯改善,觀察組的改善幅度大于對照組(P<0.05),這肯定了在傳統(tǒng)的以激素為主的治療策略中,適當加入托伐普坦進行利尿,對于患者的癥狀和相關(guān)指標的改善具有積極作用,另外也顯示在西醫(yī)治療方法的基礎(chǔ)上,輔助以中藥的聯(lián)合,可以更為明顯地提升效果。2組治療前后電解質(zhì)指標均未出現(xiàn)明顯的變化,說明了2種方法在穩(wěn)定電解質(zhì)的水平方面,具有較為接近的療效,一方面提示托伐普坦對于腎病綜合征患者的利尿作用引發(fā)電解質(zhì)紊亂的風險不高,另外一方面也說明中藥的使用也不會對電解質(zhì)的變化產(chǎn)生危險。
在不良反應(yīng)方面,2組差異均無統(tǒng)計學意義,2種治療方法雖然使用藥物的種類較多,但在安全性方面基本等效,且患者可以耐受。這也可能因為中藥大多是天然的,對于人體的損傷程度不高,而且還可能是中藥的調(diào)節(jié),使人體對于西藥的耐受力增加,不過這還有待于進一步的探討。
綜上所述,使用托伐普坦聯(lián)合尿毒清顆粒治療腎病綜合征患者,可以改善患者的腎功能、尿量和營養(yǎng)狀態(tài),穩(wěn)定體內(nèi)電解質(zhì)水平,安全性良好。
利益沖突:所有作者聲明無利益沖突
作者貢獻聲明
張瑤琳:設(shè)計研究方案,實施研究過程,論文撰寫;葛琪容:提出研究思路,分析試驗數(shù)據(jù),論文審核;羅海波:實施研究過程,資料搜集整理,論文修改;喬建芬:進行統(tǒng)計學分析;林建美:課題設(shè)計,論文撰寫