姜涵文，郭林 綜述 金剛審校

卵巢惡性腫瘤是發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮體癌高居第3位的女性生殖器官常見(jiàn)惡性腫瘤，約占婦科腫瘤的10%，且仍存在上升的趨勢(shì)。根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(2018年)的調(diào)查結(jié)果顯示，卵巢癌所導(dǎo)致的病死率占女性生殖器官惡性腫瘤的首位[1]。卵巢惡性腫瘤的早期(ⅠA～ⅡA期)患者5年生存率大于90%，但因卵巢位于盆腔的深部，體積小，且缺乏典型癥狀，僅有20%～30%的患者能在此期被診斷，約75%的患者被診斷時(shí)已達(dá)到晚期(Ⅲ～Ⅴ期)，并且出現(xiàn)骨盆轉(zhuǎn)移的癥狀，其5年生存率為17%～39%[2]。由此可見(jiàn)，卵巢惡性腫瘤的早期診斷及治療對(duì)于改善患者的預(yù)后尤為重要。臨床上廣泛認(rèn)可血清腫瘤標(biāo)志物CA125對(duì)卵巢腫瘤良、惡性的鑒別診斷，且其還可用于監(jiān)測(cè)卵巢癌的復(fù)發(fā)。然而，CA125指標(biāo)在子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、盆腔炎、腹膜炎、胸膜炎、骨骼肌病變及復(fù)發(fā)的非霍奇金淋巴瘤等非卵巢病變中亦可升高[3]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，影像學(xué)檢查在卵巢惡性腫瘤的診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。本文將對(duì)超聲、CT、MR、SPECT/CT及PET/CT等檢查方法在卵巢惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用與新技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行綜述。

1 超聲學(xué)檢查

超聲學(xué)檢查常作為婦科疾病普查與診斷的首選方法，其具有無(wú)創(chuàng)性及重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單、價(jià)格相對(duì)較低。超聲檢查既可以展現(xiàn)腫瘤的形狀、大小、位置、動(dòng)靜脈血流變化及血管的分布，又可以觀察腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍組織的關(guān)系及來(lái)源器官，同時(shí)還可以鑒別腫瘤的相關(guān)物理性質(zhì)等。盡管在惡性腫瘤的診斷中，超聲學(xué)檢查具有較高的敏感度(88%～100%)，但其特異度相對(duì)較低，僅為39%～87%[4]。

卵巢惡性腫瘤的超聲圖像具有實(shí)性或囊實(shí)性、多房、外形不規(guī)則且分隔較厚、多乳頭，常伴有腹腔積液等特征性表現(xiàn)。彩色多普勒超聲學(xué)檢查可以用于卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷，除可見(jiàn)于腫瘤周邊包繞的血管外，還可見(jiàn)于更具特異度診斷價(jià)值的腫塊內(nèi)高速低阻的動(dòng)脈血；亦可顯示卵巢惡性腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)的中央?yún)^(qū)、分隔及囊內(nèi)乳頭上條狀、樹(shù)枝狀甚至團(tuán)狀的血管走行。

超聲彈性成像檢查是一種以彩色編碼顯示的判別病變組織彈性大小的檢查方法。因周圍正常組織與腫瘤及其他病變區(qū)域的彈性系數(shù)不同，故產(chǎn)生的應(yīng)變大小不同，所以展現(xiàn)出的彩色編碼不同，從而來(lái)推斷某些病變的可能性。Xie等[5]研究發(fā)現(xiàn)，診斷卵巢低度惡性腫瘤時(shí)，超聲彈性成像檢查的特異度為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，準(zhǔn)確度為82.8%，陰性預(yù)測(cè)值為78.0%，超聲彈性成像有助于鑒別低度和高度卵巢惡性腫瘤，且低級(jí)病變比高級(jí)病變硬度高、彈性差。

三維超聲造影技術(shù)可較準(zhǔn)確地顯示腫塊占據(jù)的空間位置，選擇性增強(qiáng)腫瘤組織內(nèi)血流回聲信號(hào)，Xiang等[6]研究認(rèn)為，三維超聲造影檢查具有高敏感度(100%)和高特異度(98%)，可用來(lái)鑒別早期卵巢腫瘤的良、惡性。卵巢惡性腫瘤三維超聲造影強(qiáng)化的時(shí)間—強(qiáng)度曲線表現(xiàn)為上升支陡直、下降支慢降，且相較于卵巢良性腫瘤，其造影劑的廓清時(shí)間及持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，ROC曲線下面積較大，但到達(dá)峰值的時(shí)間則相對(duì)較短。因此，卵巢腫瘤的三維超聲造影檢查可以用來(lái)較準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前定位定性診斷。

此外，超聲也可用于引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，其對(duì)卵巢占位的診斷具有很高的特異度和敏感度，以及較低的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。Pal等[7]學(xué)者對(duì)70例具有卵巢腫塊的患者進(jìn)行為期2年的研究表明，超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的特異度為95.83%，敏感度為95.23%，診斷正確率為93.94%。證明該檢查方法是一種快速、經(jīng)濟(jì)、安全的診斷卵巢腫塊的方法，具有極高的準(zhǔn)確性。由于細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查存在一定的假陰性，且細(xì)針穿刺的吸取物較小，因此目前還無(wú)法取代相應(yīng)的組織病理學(xué)檢查。

2 CT檢查

CT檢查雖然不是早期診斷卵巢惡性腫瘤的首選方法，但它有較高的準(zhǔn)確率。多排螺旋CT(MDCT)檢查因其掃描速度較快、覆蓋范圍較大且圖像清晰，目前已廣泛應(yīng)用于臨床中。MDCT檢查通過(guò)多平面的圖像重建及容積掃描，可直接顯示卵巢腫瘤的部位、形態(tài)、大小、內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)及血液供應(yīng)狀況、邊界情況、密度、腫瘤與周圍組織之間的關(guān)系等，也可清晰地顯示腫瘤的浸潤(rùn)情況及有無(wú)盆腔或腹腔的轉(zhuǎn)移。 Mukhtar等[8]研究報(bào)道，MDCT檢查對(duì)于卵巢腫瘤良、惡性的鑒別診斷，靈敏度為95.6%，準(zhǔn)確率為96.8%，特異度為97.3%，可為卵巢惡性腫瘤的術(shù)前診斷及手術(shù)方法的選擇等提供相對(duì)可靠的依據(jù)。

卵巢惡性腫瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)：病灶呈囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊，常呈分葉狀，內(nèi)部結(jié)構(gòu)密度不均勻，多為囊實(shí)性混雜密度，且邊界不清晰，常侵犯周圍的器官，多數(shù)可見(jiàn)到結(jié)節(jié)樣腹膜增厚的表現(xiàn)，并伴有中至大量的腹水；腫瘤內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則厚壁及間隔，常伴有壁結(jié)節(jié)出現(xiàn)。增強(qiáng)CT檢查可顯示卵巢惡性腫瘤有明顯的不均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分顯著增強(qiáng)，且部分漿性病灶內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)不定型的鈣化點(diǎn)。增強(qiáng)CT檢查進(jìn)一步提高了CT檢查的敏感度與特異度，對(duì)與周圍組織等密度的腫瘤診斷更加有利，更利于診斷卵巢惡性腫瘤。

CT灌注成像(CTPI)檢查是一種用血容量(BV)及血流量(BF)等參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)組織器官微循環(huán)灌注情況的功能性影像學(xué)技術(shù)，同時(shí)CTPI還能提供精細(xì)的解剖學(xué)圖像。早期的CTPI檢查可為新確診的卵巢惡性腫瘤患者提供無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)的預(yù)后信息。Ng等[9]對(duì)76例卵巢癌新發(fā)病例在化療開(kāi)始前(T0)、化療開(kāi)始后 3周(T1)和化療開(kāi)始后4周(T2)進(jìn)行 CTPI研究，精確測(cè)試評(píng)估了從T0到T2的CTPI與PFS的相關(guān)性，結(jié)果顯示，BV增加與PFS降低幾率顯著相關(guān)(P=0.028)，此外，BF值的增加與PFS值的降低也相關(guān)(P=0.008)，并且在腫瘤體積、手術(shù)狀態(tài)甚至年齡變化后仍顯著相關(guān)(P=0.007)。另外CTPI檢查在卵巢腫瘤良、惡性的鑒別上同樣發(fā)揮著重要作用。Shi等[10]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢良性腫瘤的時(shí)間—密度曲線緩慢增加，且在40 s時(shí)達(dá)到峰值；惡性腫瘤的時(shí)間—密度曲線快速持續(xù)上升，并在25 s時(shí)達(dá)到峰值，證實(shí) CTPI可以提供卵巢腫瘤的準(zhǔn)確增強(qiáng)數(shù)據(jù)，并且通過(guò)對(duì)腫瘤血流動(dòng)力學(xué)變化特征的顯示，進(jìn)一診斷和鑒別診斷卵巢腫瘤的良、惡性。

雙能量CT檢查是指用2種不同能量的X線進(jìn)行同時(shí)掃描，得到不同能量數(shù)據(jù)信息的一種新型CT檢查方法。因衰減系數(shù)的不同，不同物質(zhì)在不同的能量條件下所展現(xiàn)的CT值不同，利用這一特性對(duì)病變部位及正常組織結(jié)構(gòu)加以分辨，可得到更多的組織信息。Liu等[11]回顧性分析了61例卵巢病變患者的雙能量CT掃描結(jié)果。分析得出脂肪(水)濃度用來(lái)診斷卵巢良性腫瘤的最佳臨界值為-146.40 g/ L，且特異度為77.4%，靈敏度為71.4%，以此可以對(duì)卵巢腫瘤的良、惡性進(jìn)行鑒別，但由于特異度、敏感度不高，故有待于進(jìn)一步的臨床研究。

3 磁共振成像

磁共振成像(MR)檢查是一種具有高軟組織對(duì)比分辨率的可多方位、多層面成像的影像學(xué)檢查技術(shù)，它不僅能夠準(zhǔn)確地反映出卵巢病變的內(nèi)部特性，還能清晰地顯示出卵巢正常解剖結(jié)構(gòu)與異常組織間的關(guān)系。 Medeiros等[12]對(duì)1 267例卵巢病變患者進(jìn)行分析研究，得出1.5 T MR對(duì)診斷交界性或惡性卵巢腫瘤的特異度及靈敏度分別為85%和92%，且ROC曲線下相對(duì)面積達(dá)0.953，因而，MR檢查可為卵巢惡性腫瘤的術(shù)前診斷及鑒別診斷提供重要的依據(jù)。

卵巢惡性腫瘤的MR特點(diǎn)：多表現(xiàn)為囊實(shí)性或?qū)嵭缘哪[塊，且易出現(xiàn)鄰近組織的侵犯及轉(zhuǎn)移，顯示為受侵犯組織與原發(fā)腫塊間的界限不清晰，但受侵犯組織的MR信號(hào)與腫塊組織的MR信號(hào)卻大致相同；腫塊實(shí)性成分的信號(hào)不均勻且形態(tài)不規(guī)則；如若MR檢查呈現(xiàn)出盆腔內(nèi)不規(guī)則的實(shí)性腫塊且伴有廣泛的血管擴(kuò)張迂曲，伴或不伴腹水的信號(hào)圖像，則可以診斷為卵巢惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤。在增強(qiáng)MR檢查下，可以見(jiàn)到腫塊的實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MR)檢查使用造影劑能進(jìn)一步鑒別腫瘤的性質(zhì)。 Li等[13]研究發(fā)現(xiàn)，利用不同腫瘤的增強(qiáng)形式不同及DCE-MR參數(shù)不同可以鑒別卵巢腫瘤的良、惡性，研究表明，kep是區(qū)分良性腫瘤與交界性腫瘤和惡性腫瘤的較好參數(shù)，靈敏度為89.3%和95.5%，特異度為86.7%和100%，準(zhǔn)確度為88.4%和96.3%，而Ktrans則更加適合于交界性腫瘤和惡性腫瘤的區(qū)分，特異度為78.8%，敏感度為60.7%，準(zhǔn)確度為73.4%。

磁共振彌散加權(quán)成像(MR-DWI)，通常主要用于腦梗死的診斷，表觀彌散系數(shù)(ADC)為DWI常用的定量參數(shù)。但Takeuchi等[14]發(fā)現(xiàn)，卵巢不同類型腫瘤的 ADC值也存在差異，良性卵巢腫瘤在DWI上均未顯示高信號(hào)，而卵巢惡性腫瘤在DWI上均顯示高信號(hào)，因此，結(jié)合ADC的MR-DWI測(cè)量有助于鑒別卵巢腫瘤的良、惡性。Wang等[15]證實(shí)MR-DWI在評(píng)估卵巢惡性腫瘤的輸卵管卵巢膿腫(TOA)方面也有一定幫助，并且優(yōu)于MR檢查。研究發(fā)現(xiàn)TOA的囊性成分ADC平均值明顯低于惡性腫瘤，而實(shí)體成分ADC的平均值則明顯高于惡性腫瘤，因而可知ADC值還有助于卵巢惡性腫瘤TOA實(shí)體部分和假腫瘤區(qū)域的區(qū)分。

磁共振波譜成像(MRS)檢查能在分子水平上對(duì)活體組織代謝物進(jìn)行檢查，以便于卵巢腫瘤與正常組織的區(qū)分。 Ma等[16]在64例卵巢腫瘤患者M(jìn)RS中發(fā)現(xiàn)膽堿/肌酸(Cho/Cr)、N-乙?；於彼?肌酸(NAA/Cr)比值 ROC曲線下面積分別為0.901和0.907，且良性卵巢腫瘤的Cho/ Cr和NAA/ Cr比值低于交界性卵巢腫瘤的相應(yīng)比值，表明MRS檢查有利于卵巢良性及交界性腫瘤的鑒別。

4 SPECT及SPECT/CT

單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)檢查是一種功能成像型影像學(xué)檢查技術(shù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)勾畫出感興趣區(qū)域(ROI技術(shù))，分別在病變部位和相應(yīng)正常組織處獲得靶器官組織與本底的攝取比值(T/B)，從而進(jìn)行半定量分析并加以診斷。SPECT/CT同機(jī)融合顯像技術(shù)則將同機(jī)獲得的SPECT圖像和CT圖像進(jìn)行空間位置匹配后加以疊加，通過(guò)CT對(duì)SPECT圖像放射性濃聚的病灶部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并對(duì)體外污染及生理性攝取做出排除性診斷，將SPECT提供的細(xì)胞生物代謝信息與CT提供的影像學(xué)解剖信息相結(jié)合，有效地解決了SPECT功能顯像定位不精準(zhǔn)的問(wèn)題，在卵巢惡性腫瘤的術(shù)后診斷中發(fā)揮了重要作用[17]。高平等[18]利用SPECT顯像技術(shù)對(duì)62例卵巢惡性腫瘤術(shù)后患者進(jìn)行18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)符合線路顯像，分析得出SPECT 18F-FDG符合線路顯像的敏感度、準(zhǔn)確度、特異度分別為92.31%、85.00%、71.43%。Speth等[19]在對(duì)8例卵巢癌患者進(jìn)行手術(shù)期間前哨淋巴結(jié)(SNs)的檢測(cè)和術(shù)后24 h內(nèi)SPECT/CT的檢測(cè)對(duì)比后，發(fā)現(xiàn)利用SPECT/CT融合顯像技術(shù)可以檢測(cè)到卵巢癌患者的SNs。

5 PET及PET /CT

正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)檢查是功能型尖端影像學(xué)技術(shù)，18F-FDG是其最常用的顯像劑之一，通過(guò)探測(cè)腫瘤攝取顯像劑的多少，來(lái)反映不同細(xì)胞功能代謝等生物學(xué)特征，其最常用的參數(shù)是標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)。PET/ CT則有機(jī)地融合了CT檢查和PET檢查，具有高分辨率的CT可以對(duì)有高敏感度的PET及其圖像進(jìn)行準(zhǔn)確定位和校正。PET/CT檢查可用于疾病的早期發(fā)現(xiàn)及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷，能更全面地、準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤的惡性程度，提高腫瘤分期的準(zhǔn)確性[20]。 Abdelhafez等[21]報(bào)道，在對(duì)54例卵巢腫瘤患者的診斷中，18F-FDG PET/CT與單獨(dú) CT相比，敏感度分別為92%和73%，準(zhǔn)確度分別為91%和63%，特異度分別為90%和55%。Han等[22]對(duì)268例卵巢惡性腫瘤患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，研究顯示卵巢惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)檢出的準(zhǔn)確度為98.3%，敏感度為98.8%，特異度為98.2%， 因此，術(shù)后 PET/CT檢查是監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的一種重要方式，可以提高適當(dāng)治療的可能性，并有助于改善卵巢惡性腫瘤患者的預(yù)后。

近幾年來(lái)，影像學(xué)融合多模態(tài)成像技術(shù)不斷地發(fā)展，逐漸成為了影像學(xué)研究的新方向。PET/MR檢查就是將有分子成像功能的PET檢查與有高軟組織對(duì)比率的MR成像結(jié)合起來(lái)的一種新型的檢查方法。與PET/CT相比，PET/MR可以對(duì)在軟組織中擴(kuò)散的疾病進(jìn)行成像， 具有更高的軟組織對(duì)比度，且無(wú)電離輻射[23]。

6 小結(jié)與展望

在卵巢腫瘤的診斷中，影像學(xué)檢查有著越來(lái)越重要的作用。將現(xiàn)有的影像學(xué)檢查優(yōu)勢(shì)集中為一體，綜合運(yùn)用、合理選擇，以達(dá)到對(duì)卵巢惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，最大程度提高患者生存率及生活質(zhì)量，為臨床治療方案的制定及療效評(píng)估提供更可靠的信息。