馮帥東綜述 高懷林審校

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥之一，其臨床癥狀復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為肢體遠端的疼痛、麻木等感覺神經(jīng)異常和肌肉無力、腱反射減弱消失等運動神經(jīng)障礙[1]，隨著近年來糖尿病發(fā)病人數(shù)的不斷增加，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率也呈逐漸升高趨勢，有研究預(yù)計至2040年，全球糖尿病患者將會超過6.4億，其中患有糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者可達30%～50%[2]，而我國目前2型糖尿病發(fā)病率己達到10.4%，所以防治糖尿病周圍神經(jīng)病變已刻不容緩[3]。目前，臨床上，西醫(yī)尚未研究出根治該病的方法，臨床療效也并不太理想，而中醫(yī)藥在治療該病具有較大優(yōu)勢，筆者通過查閱近5年關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)內(nèi)科治療的文獻，從中醫(yī)內(nèi)治法切入，將關(guān)于中醫(yī)內(nèi)科治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)認識、病因病機及治療方法綜述如下。

1 古代醫(yī)家的認識

糖尿病在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)歸屬“消渴”范疇，而糖尿病周圍神經(jīng)病變則又屬于消渴并發(fā)癥范疇。糖尿病周圍神經(jīng)病變這一病名在中醫(yī)古籍中從未出現(xiàn)過，但關(guān)于此病癥狀特點的描述，歷代醫(yī)家早有記載，并將此病多歸屬為“血痹”“脈痹”“痿證”等范疇[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁”，《素問·痹論》載：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒……”，《素問·痿論》曰:“脾氣熱則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”，《臨證指南醫(yī)案》則記有: “凡氣血既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈自痹”，《類癥治裁》指出：“諸氣血凝滯，久而成痹”，這些記載都準(zhǔn)確指出了糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生主要的病機。戴元禮《秘傳證治要訣》記載：“三消久之，精血既虧或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也”，《王旭高醫(yī)案》載有“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰”，《靈蘭密藏》中“消渴病人四肢痿軟”和《普濟方》中“腎消口干，手足煩疼”的描述，都形象地指出消渴是引起糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要原因。

2 病因病機

糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生是消渴病久治不愈、病情遷延而發(fā)展來的，其病因病機也主要是以消渴病的病機為基礎(chǔ)，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和對糖尿病周圍神經(jīng)病變研究的不斷深入，眾多醫(yī)家對關(guān)于本病病機有不同的認識。彭萬年認為其病機主要為陽虛，消渴日久，陰損及陽，陽氣虧虛，溫化失司，無法推動氣血運行，致痰阻血瘀、脈絡(luò)不通而發(fā)為此病[5]。張永文等[6]認為該病病機主要緣于患者素體陰虛，加上病久不愈，導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)引發(fā)此病。丑明一[7]則認為是瘀血阻絡(luò)貫穿于糖尿病并發(fā)癥的始終。劉德山等[8]從血濁理論來認識該病病機，消渴日久臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生血濁、水飲、痰、瘀病理產(chǎn)物相互膠結(jié)，產(chǎn)生濁毒，損傷脈絡(luò)，導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變。王旭指出DPN的病理因素主要為瘀熱[9]。趙天奇等[10]根據(jù)歷代醫(yī)家對DPN的認識，把該病病機概括為“寒、濕、虛、瘀”。 而劉鵬等[11]把該病病機歸為營衛(wèi)不和，痰瘀互結(jié)。張熙芮等[12]認為該病病機為脾虛不運，瘀濁內(nèi)阻，四肢失養(yǎng)出現(xiàn)麻木、萎軟無力癥狀；脾虛不運，水液潴留，產(chǎn)生痰濕瘀等病理產(chǎn)物，阻于脈絡(luò)則四肢疼痛，肢體麻木。周愛珠[13]認為該病病機主要為“虛、瘀”，并指出“痰濕”亦是重要的致病因素。王曉燕等[14]認為該病為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，以脾腎兩虛為本，以痰、濕、瘀互結(jié)阻滯經(jīng)脈為標(biāo)。張?zhí)m把該病的病機概括為臟腑虛損，瘀血從生[15]。陳海燕等[16]認為該病主要病機為氣虛血瘀，肝、脾、腎三臟虧虛，痰瘀交阻。而江鵬等[17]認為該病病機主要為氣血陰陽虧虛，瘀血阻滯，脈絡(luò)壅滯。

3 臨床治療

中醫(yī)內(nèi)治法治療該病主要是藥物治療，從用藥取材方面可將臨床治療分為中藥湯劑治療、中藥注射液和中成藥治療法等。

3.1 中藥湯劑治療

3.1.1 分期論治：根據(jù)疾病發(fā)病、發(fā)展和病機特點，部分醫(yī)家根據(jù)經(jīng)驗分期來治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，陳霞[18]總結(jié)張玉琴教授治療 DPN 的經(jīng)驗，把該病分為早期和晚期，早期病機為氣虛血瘀、痹阻脈絡(luò)，晚期則主要是痰瘀、濕瘀、陽虛寒凝、痹阻脈絡(luò)。早期治以益氣活血通絡(luò)，選藥黃芪、太子參、肉桂、白芍、雞血藤、紅藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、鉤藤、元胡、丹皮、丹參、川芍、赤芍、地龍、紅花、瓜蔞、炙甘草等，晚期治以祛濕、化痰、溫陽通絡(luò)，選藥主要為活血藥及藤類藥加茵陳、茯苓化濕，桂枝、細辛溫陽通脈等。崔云竹把該病分為早期(氣陰兩虛證)、中期(肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)證)、晚期(脾腎兩虛、寒凝血瘀證)3期, 早期選用補陽還五湯加減治療；中期肝腎陰虛證選用獨活寄生湯合二至丸加減, 痰瘀互結(jié)證可選用程益春所擬的降糖通絡(luò)方治療，晚期脾腎兩虛者選用濟生腎氣丸加減, 寒凝血瘀者可選用黃芪桂枝五物湯加減[19]。彭萬年認為該病發(fā)展規(guī)律為先陰虛夾瘀，然后氣陰兩虛夾瘀，最后陰陽兩虛夾瘀，同樣把該病分為早、中、晚3期，早期治療以養(yǎng)陰清熱活血，選用丹皮、生地、赤芍、丹參、郁金等藥；中期治療以益氣活血，用藥以當(dāng)歸、黃芪、雞血藤等為主；后期治療以溫通活血，選用川芎、紅花、姜黃、延胡索、沒藥、乳香等藥[5]。而高彥彬亦是把該病分為3期，但具體治法卻不同，初期(氣陰兩傷，瘀血阻絡(luò))采用益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)治法，方選生脈散合人參白虎湯加減； 遷延期(肝腎陰虛，瘀血阻絡(luò))采用滋補肝腎，化瘀通絡(luò)治法，方選六味地黃丸加減； 晚期(陰損及陽，陰陽兩虛，痰瘀阻絡(luò))采用溫腎健脾，祛痰通絡(luò)治法，方選濟生腎氣丸加減[20]。

3.1.2 分型論治：不同的醫(yī)家辨證思路不同，因此關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床分型種類較多，并未統(tǒng)一。賈斌認為DPN的病機主要為絡(luò)虛、絡(luò)瘀，將本病分為氣陰兩虛型和瘀血阻絡(luò)型兩型論治，氣陰兩虛型治療以益氣養(yǎng)陰榮絡(luò)，佐活血通絡(luò)，選方為自擬榮絡(luò)通絡(luò)湯；瘀血阻絡(luò)型治療以活血化瘀通絡(luò)，佐補血榮絡(luò)，選方身痛逐瘀湯加減[21]。楊華等[22]把該病分成3種證型論治：(1)痰濕瘀阻，血行不暢，采用燥濕化痰、散瘀通絡(luò)的治則，選方化濕通絡(luò)湯加減；(2)氣陰兩虛，血行無力，采用益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)止痛治則，方選自擬糖痛方；(3)陰陽兩虛，瘀阻脈絡(luò)，采用陰陽雙補，活血化瘀治則，方選獨活寄生湯合黃芪桂枝五物湯加減。張?zhí)m把該病分為4種證型進行辨證論治[15]：(1)脾腎氣虛兼血瘀型，采用健脾益腎、活血化瘀的治則，方選六君子湯合芍藥甘草湯加減；(2)肝腎陰虛兼血瘀型，采用宜滋補肝腎、活血化瘀的治則，方選一貫煎合二至丸加減；(3)脾腎陽虛兼血瘀型，采用補腎壯陽、祛瘀通絡(luò)的治則，方選濟生腎氣丸加減；(4)肝脾腎虧兼血瘀型，采用補腎填精、通經(jīng)活絡(luò)的治則，方用無比山藥丸加減。而方家選根據(jù)其他醫(yī)家經(jīng)驗把本病總結(jié)為5型[23]：(1)氣陰雙虛證，采用益氣養(yǎng)陰的治法，方用生脈散加減；(2)肝腎陰虛證，采用滋肝補腎的的治法，方用六味地黃湯加減；(3) 瘀血阻絡(luò)證，Ⅰ度采用益氣和營、化瘀通絡(luò)的治法，方用黃芪桂枝五物湯加四物湯加減，Ⅱ度采用益氣和營、通絡(luò)化瘀的治法，方選黃芪桂枝五物湯加四物湯三藤一地龍，Ⅲ度采用補氣活血通絡(luò)的治法，方用補陽還五湯合三藤加減，Ⅳ度采用益氣養(yǎng)營、活血行瘀的治法，方用圣愈湯合補陽還五湯加減；(4)痰濕內(nèi)阻證，采用燥濕化痰、理氣和中的治法，方用二陳湯加減；(5)陰陽兩虛證，采用滋補陰陽、補腎固澀的治法，方用金匱腎氣丸加減。糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)[1]則把該病分為6種類型：(1)氣虛血瘀證者以補氣活血, 化瘀通痹為治法，給予補陽還五湯 (《醫(yī)林改錯》)加減或黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)加減；(2)陰虛血瘀證以滋陰活血，柔筋緩急為治法，用方芍藥甘草湯(《傷寒論》)加減或桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減；(3)痰瘀阻絡(luò)證以化痰活血，宣痹通絡(luò)為治法，方用雙合湯(《雜病源流犀燭》)加減或白芥子散(《婦人良方》)加減；(4)肝腎虧虛證以滋補肝腎, 益精填髓為治法，方用六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)加減或虎潛丸(《丹溪心法》)加減；(5)陽虛寒凝證以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛為治法，方用當(dāng)歸四逆湯(《傷寒論》)加減或陽和湯(《外科全生集》)加減；(6)濕熱阻絡(luò)證以清熱利濕, 活血通絡(luò)為治法，選方四妙散(《成方便讀》)加減或當(dāng)歸拈痛湯(《醫(yī)學(xué)啟源》)加減。

王曉燕等[14]認為 DPN 發(fā)病根源為脾腎兩虛，主導(dǎo)因素是瘀血阻絡(luò)，而陽虛寒凝是關(guān)鍵病因，故祛邪通絡(luò)治標(biāo)，益氣溫陽治本，采用溫陽通絡(luò)治法，靈活運用黃芪桂枝五物湯及補陽還五湯加減治療。韓磊等[24]總結(jié)前人用藥經(jīng)驗，認為治療該病以補氣法為主，指出趙莉娟的自擬“糖痛方”治療消渴合并痹證有較好臨床療效。梁宏等[25]總結(jié)楊景鐸治療本病經(jīng)驗，指出本病基本病機為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，采用益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)的治法，臨床上自擬加味抵當(dāng)芪桂湯加減治療本病，療效確切。周強等[26]在總結(jié)仝小林多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，治療從“絡(luò)病”辨治入手，法以益氣養(yǎng)血、行氣活血通絡(luò)，方選黃芪桂枝五物湯加減。程茂維[27]指出消渴病引起肝腎精虧、肝血不足，肝臟則氣血不暢，瘀血阻滯。肝血不足，筋失滋養(yǎng)，則出現(xiàn)屈伸不利、肢體麻木，并通過臨床觀察運用補肝腎通絡(luò)湯治療 DPN取得良好的療效。

3.2 中成藥治療 近年來隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，中成藥制劑不斷涌現(xiàn)，中成藥治療DPN的相關(guān)研究亦不斷深入。戚紀(jì)周等[28]觀察比較木丹顆粒聯(lián)合甲鈷胺治療DPN 的臨床療效，將112例 PDN 患者隨機分為對照組和治療組各 56 例，對照組口服甲鈷胺，治療組加服木丹顆粒，療程12周，結(jié)果顯示治療組在血脂、血糖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面的改善明顯優(yōu)于對照組。王國強等[29]將 123 例氣虛血瘀型DPN患者分為治療組和對照組，治療組給予消渴痹通膠囊治療，對照組給予甲鈷胺片治療，療程12周，結(jié)果顯示消渴痹通膠囊能有效改善氣虛血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的四肢疼痛、麻木、乏力等癥狀，能顯著提高DPN患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。劉敏等[30]通過研究證明，心脈通膠囊治療DPN患者，可有效緩解患者的疼痛癥狀，有效改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，且無明顯不良反應(yīng)。關(guān)于臨床研究可以治療 DPN 的中成藥有很多，如芪明顆粒、腦心通膠囊、銀杏葉片、芪歸糖痛寧顆粒等，其研究結(jié)果也基本與前述類似。

3.3 中藥注射液治療 王凌霄等[31]將 96 例 DPN 患者隨機分成2組，每組各48例，對照組給予 α- 硫辛酸治療，并控制飲食、口服降糖藥物等，觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合葛根素注射液治療，療程2個月。結(jié)果顯示，葛根素可有效緩解DPN患者的臨床癥狀，并能改善其血液流變學(xué)及肌電圖，臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。郝朝艷[32]將 94例 DPN 患者隨機分成2組，每組47例，對照組采用前列地爾治療，研究組在此基礎(chǔ)上加用丹紅注射液，療程14 d，得出結(jié)論，丹紅注射液聯(lián)合前列地爾治療DPN患者療效顯著，可有效改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度。丁愛仙[33]將80例 DPN 患者隨機分成2組，每組40例，研究組采用疏血通聯(lián)合甲鈷胺治療，對照組單純甲鈷胺治療，治療2療程，每療程14 d，得出結(jié)論，疏血通聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效較好，臨床值得推廣使用。除此之外，很多治療DPN的中藥注射液在臨床上療效都較為顯著，如臨床常用紅花注射液、燈盞花注射液、脈絡(luò)寧注射液、血塞通注射液、天麻素注射液等。

4 小結(jié)與展望

DPN的發(fā)病機制復(fù)雜多樣，尚不明確，中醫(yī)治療該病是從整體出發(fā)辨證施治，中醫(yī)內(nèi)治法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變可劃分的湯藥、成藥和注射液等不同劑型，已廣泛應(yīng)用在臨床，發(fā)揮了多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次的治療作用，顯示出極大的優(yōu)越性。但中醫(yī)內(nèi)治法對該病治療也有相對不足之處，例如主觀性太強，辨證治法無法統(tǒng)一，治療方式的選擇和用藥劑量均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),諸多操作不易標(biāo)準(zhǔn)化推廣，況且中藥市場較為混雜，中藥材的質(zhì)量也無法達到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，都在一定程度上影響了臨床療效，有待進一步規(guī)范。