馮帥東綜述 高懷林審校

糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥之一，其臨床癥狀復雜多樣，主要表現為肢體遠端的疼痛、麻木等感覺神經異常和肌肉無力、腱反射減弱消失等運動神經障礙[1]，隨著近年來糖尿病發(fā)病人數的不斷增加，糖尿病周圍神經病變的發(fā)病率也呈逐漸升高趨勢，有研究預計至2040年，全球糖尿病患者將會超過6.4億，其中患有糖尿病周圍神經病變的患者可達30%～50%[2]，而我國目前2型糖尿病發(fā)病率己達到10.4%，所以防治糖尿病周圍神經病變已刻不容緩[3]。目前，臨床上，西醫(yī)尚未研究出根治該病的方法，臨床療效也并不太理想，而中醫(yī)藥在治療該病具有較大優(yōu)勢，筆者通過查閱近5年關于糖尿病周圍神經病變中醫(yī)內科治療的文獻，從中醫(yī)內治法切入，將關于中醫(yī)內科治療糖尿病周圍神經病變的中醫(yī)認識、病因病機及治療方法綜述如下。

1 古代醫(yī)家的認識

糖尿病在中醫(yī)內科學歸屬“消渴”范疇，而糖尿病周圍神經病變則又屬于消渴并發(fā)癥范疇。糖尿病周圍神經病變這一病名在中醫(yī)古籍中從未出現過，但關于此病癥狀特點的描述，歷代醫(yī)家早有記載，并將此病多歸屬為“血痹”“脈痹”“痿證”等范疇[4]?！饵S帝內經》曰：病久入深，營衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁”，《素問·痹論》載：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒……”，《素問·痿論》曰:“脾氣熱則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”，《臨證指南醫(yī)案》則記有: “凡氣血既久阻，血亦應病，循行之脈自痹”，《類癥治裁》指出：“諸氣血凝滯，久而成痹”，這些記載都準確指出了糖尿病周圍神經病變發(fā)生主要的病機。戴元禮《秘傳證治要訣》記載：“三消久之，精血既虧或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也”，《王旭高醫(yī)案》載有“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰”，《靈蘭密藏》中“消渴病人四肢痿軟”和《普濟方》中“腎消口干，手足煩疼”的描述，都形象地指出消渴是引起糖尿病周圍神經病變的主要原因。

2 病因病機

糖尿病周圍神經病變的發(fā)生是消渴病久治不愈、病情遷延而發(fā)展來的，其病因病機也主要是以消渴病的病機為基礎，但隨著現代醫(yī)學發(fā)展和對糖尿病周圍神經病變研究的不斷深入，眾多醫(yī)家對關于本病病機有不同的認識。彭萬年認為其病機主要為陽虛，消渴日久，陰損及陽，陽氣虧虛，溫化失司，無法推動氣血運行，致痰阻血瘀、脈絡不通而發(fā)為此病[5]。張永文等[6]認為該病病機主要緣于患者素體陰虛，加上病久不愈，導致瘀阻脈絡引發(fā)此病。丑明一[7]則認為是瘀血阻絡貫穿于糖尿病并發(fā)癥的始終。劉德山等[8]從血濁理論來認識該病病機，消渴日久臟腑功能失調產生血濁、水飲、痰、瘀病理產物相互膠結，產生濁毒，損傷脈絡，導致糖尿病周圍神經病變。王旭指出DPN的病理因素主要為瘀熱[9]。趙天奇等[10]根據歷代醫(yī)家對DPN的認識，把該病病機概括為“寒、濕、虛、瘀”。 而劉鵬等[11]把該病病機歸為營衛(wèi)不和，痰瘀互結。張熙芮等[12]認為該病病機為脾虛不運，瘀濁內阻，四肢失養(yǎng)出現麻木、萎軟無力癥狀；脾虛不運，水液潴留，產生痰濕瘀等病理產物，阻于脈絡則四肢疼痛，肢體麻木。周愛珠[13]認為該病病機主要為“虛、瘀”，并指出“痰濕”亦是重要的致病因素。王曉燕等[14]認為該病為本虛標實，虛實夾雜，以脾腎兩虛為本，以痰、濕、瘀互結阻滯經脈為標。張?zhí)m把該病的病機概括為臟腑虛損，瘀血從生[15]。陳海燕等[16]認為該病主要病機為氣虛血瘀，肝、脾、腎三臟虧虛，痰瘀交阻。而江鵬等[17]認為該病病機主要為氣血陰陽虧虛，瘀血阻滯，脈絡壅滯。

3 臨床治療

中醫(yī)內治法治療該病主要是藥物治療，從用藥取材方面可將臨床治療分為中藥湯劑治療、中藥注射液和中成藥治療法等。

3.1 中藥湯劑治療

3.1.1 分期論治：根據疾病發(fā)病、發(fā)展和病機特點，部分醫(yī)家根據經驗分期來治療糖尿病周圍神經病變，陳霞[18]總結張玉琴教授治療 DPN 的經驗，把該病分為早期和晚期，早期病機為氣虛血瘀、痹阻脈絡，晚期則主要是痰瘀、濕瘀、陽虛寒凝、痹阻脈絡。早期治以益氣活血通絡，選藥黃芪、太子參、肉桂、白芍、雞血藤、紅藤、忍冬藤、絡石藤、鉤藤、元胡、丹皮、丹參、川芍、赤芍、地龍、紅花、瓜蔞、炙甘草等，晚期治以祛濕、化痰、溫陽通絡，選藥主要為活血藥及藤類藥加茵陳、茯苓化濕，桂枝、細辛溫陽通脈等。崔云竹把該病分為早期(氣陰兩虛證)、中期(肝腎陰虛、痰瘀阻絡證)、晚期(脾腎兩虛、寒凝血瘀證)3期, 早期選用補陽還五湯加減治療；中期肝腎陰虛證選用獨活寄生湯合二至丸加減, 痰瘀互結證可選用程益春所擬的降糖通絡方治療，晚期脾腎兩虛者選用濟生腎氣丸加減, 寒凝血瘀者可選用黃芪桂枝五物湯加減[19]。彭萬年認為該病發(fā)展規(guī)律為先陰虛夾瘀，然后氣陰兩虛夾瘀，最后陰陽兩虛夾瘀，同樣把該病分為早、中、晚3期，早期治療以養(yǎng)陰清熱活血，選用丹皮、生地、赤芍、丹參、郁金等藥；中期治療以益氣活血，用藥以當歸、黃芪、雞血藤等為主；后期治療以溫通活血，選用川芎、紅花、姜黃、延胡索、沒藥、乳香等藥[5]。而高彥彬亦是把該病分為3期，但具體治法卻不同，初期(氣陰兩傷，瘀血阻絡)采用益氣養(yǎng)陰，活血通絡治法，方選生脈散合人參白虎湯加減； 遷延期(肝腎陰虛，瘀血阻絡)采用滋補肝腎，化瘀通絡治法，方選六味地黃丸加減； 晚期(陰損及陽，陰陽兩虛，痰瘀阻絡)采用溫腎健脾，祛痰通絡治法，方選濟生腎氣丸加減[20]。

3.1.2 分型論治：不同的醫(yī)家辨證思路不同，因此關于糖尿病周圍神經病變的臨床分型種類較多，并未統一。賈斌認為DPN的病機主要為絡虛、絡瘀，將本病分為氣陰兩虛型和瘀血阻絡型兩型論治，氣陰兩虛型治療以益氣養(yǎng)陰榮絡，佐活血通絡，選方為自擬榮絡通絡湯；瘀血阻絡型治療以活血化瘀通絡，佐補血榮絡，選方身痛逐瘀湯加減[21]。楊華等[22]把該病分成3種證型論治：(1)痰濕瘀阻，血行不暢，采用燥濕化痰、散瘀通絡的治則，選方化濕通絡湯加減；(2)氣陰兩虛，血行無力，采用益氣養(yǎng)陰，通絡止痛治則，方選自擬糖痛方；(3)陰陽兩虛，瘀阻脈絡，采用陰陽雙補，活血化瘀治則，方選獨活寄生湯合黃芪桂枝五物湯加減。張?zhí)m把該病分為4種證型進行辨證論治[15]：(1)脾腎氣虛兼血瘀型，采用健脾益腎、活血化瘀的治則，方選六君子湯合芍藥甘草湯加減；(2)肝腎陰虛兼血瘀型，采用宜滋補肝腎、活血化瘀的治則，方選一貫煎合二至丸加減；(3)脾腎陽虛兼血瘀型，采用補腎壯陽、祛瘀通絡的治則，方選濟生腎氣丸加減；(4)肝脾腎虧兼血瘀型，采用補腎填精、通經活絡的治則，方用無比山藥丸加減。而方家選根據其他醫(yī)家經驗把本病總結為5型[23]：(1)氣陰雙虛證，采用益氣養(yǎng)陰的治法，方用生脈散加減；(2)肝腎陰虛證，采用滋肝補腎的的治法，方用六味地黃湯加減；(3) 瘀血阻絡證，Ⅰ度采用益氣和營、化瘀通絡的治法，方用黃芪桂枝五物湯加四物湯加減，Ⅱ度采用益氣和營、通絡化瘀的治法，方選黃芪桂枝五物湯加四物湯三藤一地龍，Ⅲ度采用補氣活血通絡的治法，方用補陽還五湯合三藤加減，Ⅳ度采用益氣養(yǎng)營、活血行瘀的治法，方用圣愈湯合補陽還五湯加減；(4)痰濕內阻證，采用燥濕化痰、理氣和中的治法，方用二陳湯加減；(5)陰陽兩虛證，采用滋補陰陽、補腎固澀的治法，方用金匱腎氣丸加減。糖尿病周圍神經病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)[1]則把該病分為6種類型：(1)氣虛血瘀證者以補氣活血, 化瘀通痹為治法，給予補陽還五湯 (《醫(yī)林改錯》)加減或黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)加減；(2)陰虛血瘀證以滋陰活血，柔筋緩急為治法，用方芍藥甘草湯(《傷寒論》)加減或桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減；(3)痰瘀阻絡證以化痰活血，宣痹通絡為治法，方用雙合湯(《雜病源流犀燭》)加減或白芥子散(《婦人良方》)加減；(4)肝腎虧虛證以滋補肝腎, 益精填髓為治法，方用六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)加減或虎潛丸(《丹溪心法》)加減；(5)陽虛寒凝證以溫經散寒，通絡止痛為治法，方用當歸四逆湯(《傷寒論》)加減或陽和湯(《外科全生集》)加減；(6)濕熱阻絡證以清熱利濕, 活血通絡為治法，選方四妙散(《成方便讀》)加減或當歸拈痛湯(《醫(yī)學啟源》)加減。

王曉燕等[14]認為 DPN 發(fā)病根源為脾腎兩虛，主導因素是瘀血阻絡，而陽虛寒凝是關鍵病因，故祛邪通絡治標，益氣溫陽治本，采用溫陽通絡治法，靈活運用黃芪桂枝五物湯及補陽還五湯加減治療。韓磊等[24]總結前人用藥經驗，認為治療該病以補氣法為主，指出趙莉娟的自擬“糖痛方”治療消渴合并痹證有較好臨床療效。梁宏等[25]總結楊景鐸治療本病經驗，指出本病基本病機為氣陰兩虛、瘀血阻絡，采用益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡的治法，臨床上自擬加味抵當芪桂湯加減治療本病，療效確切。周強等[26]在總結仝小林多年臨床經驗的基礎上，治療從“絡病”辨治入手，法以益氣養(yǎng)血、行氣活血通絡，方選黃芪桂枝五物湯加減。程茂維[27]指出消渴病引起肝腎精虧、肝血不足，肝臟則氣血不暢，瘀血阻滯。肝血不足，筋失滋養(yǎng)，則出現屈伸不利、肢體麻木，并通過臨床觀察運用補肝腎通絡湯治療 DPN取得良好的療效。

3.2 中成藥治療 近年來隨著醫(yī)學發(fā)展，中成藥制劑不斷涌現，中成藥治療DPN的相關研究亦不斷深入。戚紀周等[28]觀察比較木丹顆粒聯合甲鈷胺治療DPN 的臨床療效，將112例 PDN 患者隨機分為對照組和治療組各 56 例，對照組口服甲鈷胺，治療組加服木丹顆粒，療程12周，結果顯示治療組在血脂、血糖、神經傳導速度方面的改善明顯優(yōu)于對照組。王國強等[29]將 123 例氣虛血瘀型DPN患者分為治療組和對照組，治療組給予消渴痹通膠囊治療，對照組給予甲鈷胺片治療，療程12周，結果顯示消渴痹通膠囊能有效改善氣虛血瘀證糖尿病周圍神經病變患者的四肢疼痛、麻木、乏力等癥狀，能顯著提高DPN患者的神經傳導速度。劉敏等[30]通過研究證明，心脈通膠囊治療DPN患者，可有效緩解患者的疼痛癥狀，有效改善神經傳導功能，且無明顯不良反應。關于臨床研究可以治療 DPN 的中成藥有很多，如芪明顆粒、腦心通膠囊、銀杏葉片、芪歸糖痛寧顆粒等，其研究結果也基本與前述類似。

3.3 中藥注射液治療 王凌霄等[31]將 96 例 DPN 患者隨機分成2組，每組各48例，對照組給予 α- 硫辛酸治療，并控制飲食、口服降糖藥物等，觀察組在對照組基礎上結合葛根素注射液治療，療程2個月。結果顯示，葛根素可有效緩解DPN患者的臨床癥狀，并能改善其血液流變學及肌電圖，臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。郝朝艷[32]將 94例 DPN 患者隨機分成2組，每組47例，對照組采用前列地爾治療，研究組在此基礎上加用丹紅注射液，療程14 d，得出結論，丹紅注射液聯合前列地爾治療DPN患者療效顯著，可有效改善患者神經傳導速度。丁愛仙[33]將80例 DPN 患者隨機分成2組，每組40例，研究組采用疏血通聯合甲鈷胺治療，對照組單純甲鈷胺治療，治療2療程，每療程14 d，得出結論，疏血通聯合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變療效較好，臨床值得推廣使用。除此之外，很多治療DPN的中藥注射液在臨床上療效都較為顯著，如臨床常用紅花注射液、燈盞花注射液、脈絡寧注射液、血塞通注射液、天麻素注射液等。

4 小結與展望

DPN的發(fā)病機制復雜多樣，尚不明確，中醫(yī)治療該病是從整體出發(fā)辨證施治，中醫(yī)內治法治療糖尿病周圍神經病變可劃分的湯藥、成藥和注射液等不同劑型，已廣泛應用在臨床，發(fā)揮了多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次的治療作用，顯示出極大的優(yōu)越性。但中醫(yī)內治法對該病治療也有相對不足之處，例如主觀性太強，辨證治法無法統一，治療方式的選擇和用藥劑量均無統一標準,諸多操作不易標準化推廣，況且中藥市場較為混雜，中藥材的質量也無法達到統一標準，都在一定程度上影響了臨床療效，有待進一步規(guī)范。