劉蕾 王哲 趙靜 郭廣春 王耿澤

肝細胞癌(HCC)的發(fā)病率和惡性程度較高，早期常無特征性改變，大多患者確診時已處于中晚期，一般首選手術切除或者經(jīng)導管動脈化療栓塞術(TACE)，但部分患者術后復發(fā)率較高，顯著影響患者的預后[1]。CT檢查以其操作簡便、無創(chuàng)性和安全性高等優(yōu)勢，已成為HCC術后定期復查和病情監(jiān)測的主要手段。多層螺旋CT(MSCT)三期灌注掃描能夠了解腫瘤血供、位置、大小以及周圍鄰近結構的關系，對預測手術風險和術后預后評估等起到重要作用，但其漏診率相對較高[2]。隨著影像技術的發(fā)展,CT血管造影(CTA)能準確顯示腫瘤血管變異、數(shù)量、起源等情況，具有較高的分辨率，可降低HCC術后檢查漏診率[3]。本研究對近年來本院收治的92例HCC術后患者采用MSCT聯(lián)合CTA檢查，評估其臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2017年5月—2019年3月間在河南省南陽市中心醫(yī)院住院行手術或TACE治療，并在本院影像科檢查的HCC患者92例，均經(jīng)手術和病理確診，術后3～12個月以內，各項資料齊全；患者或家屬知情同意參加該研究，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。排除肝癌終末期，消化道出血史、凝血功能異常；CT增強掃描、DSA掃描禁忌證，造影劑過敏；重要器官功能嚴重衰竭不能承受檢查，精神或智力嚴重障礙不能配合該研究；中途失訪等。男性52例，女性40例；年齡45～76歲，平均(57.83±6.34)歲；手術切除術28例，TACE術64例；術后病程3～12個月，平均(6.58±2.35)個月；甲胎蛋白(AFP)增高者25例，肝功能異常34例；肝功能Child-Pugh分級：3例C級，22例B級，67例A級。

二、研究方法

(一)儀器試劑 檢查儀器為西門子公司生產的SOMATOM Definition 螺旋CT，syngo.via工作站圖像處理系統(tǒng)。造影劑為碘帕醇注射液，廠家：上海博萊科信誼藥業(yè)；國藥準字：H20053386；規(guī)格11.1 g(Ⅰ)/30 mL/瓶。

(二)MSCT檢查 掃描參數(shù)為管電流260 mA，管電壓120 KV，準直器0.625×128層，層厚和層距各5.0 mm。先實施平掃，根據(jù)肝腫瘤灌注協(xié)議，采用高壓注射器以3 mL/s的速率注入造影劑，行動脈期25 s，靜脈期70 s和延遲期180 s的三期掃描。產生396層的5 mm重建圖像，曝光時間50 s，延遲5 s。將所有掃描數(shù)據(jù)傳至3.0軟件包內，生成灌注參數(shù)和定量函數(shù)圖，顯示各主干、分支圖像。計算正常肝組織和腫瘤組織的毛細血管表面通透性(PS)、平均通過時間(MTT)、肝血容量(HBV)、肝血流量(HBF)[4]。

(三)CTA檢查 掃描范圍確定為從膈頂部至第3腰椎體部，先將碘帕醇按2 mL/kg的劑量抽?。煌瓿啥ㄎ粧呙韬?，將預先抽取的造影劑經(jīng)高壓注射器以4 mL/s的速率注入；在動脈延遲期18 s，靜脈早期50 s，延遲期80 s時三期掃描。重建層厚2.5 mm，層距1.0 mm，采用圖像后處理觀察多平面重組、最大密度投影和容積成像法等數(shù)據(jù)。

三、觀察指標

由兩位具有中級職稱以上的臨床診斷經(jīng)驗豐富的影像學專科醫(yī)師進行分析，了解肝臟占位性病變的部位、數(shù)目、大小、形狀、性質等，并評估圖像的清晰度等質量。對比腫瘤組織術前、術后灌注參數(shù)；統(tǒng)計MSCT聯(lián)合CTA檢查的病灶檢出率、診斷敏感度、特異度和正確指數(shù)等診斷指標；分析手術治療效果和CT征象的相關性，評估患者的預后。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件處理。計數(shù)資料以(n，%)表示，組間用χ2比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、MSCT的檢查結果

在92例患者中，有18例患者共檢出31個新發(fā)病灶；直徑0.3～1.7 cm，平均(0.9±0.3)cm。動脈期明顯強化23個，輕度強化6例，無明顯強化2個；靜脈期高密度影14個，等密度12個，低密度5個；延遲期高密度或稍高密度影19個，低密度邊緣清楚6個、邊緣不清楚6個。

二、CTA的檢查結果

經(jīng)過CTA重建技術，在92例患者中，有23例患者發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶血管異常，共35支血管；其中肝動脈變異11例，包括腸系膜上動脈-肝右動脈8例，腹主動脈-肝固有動脈3例；肝外側支供血動脈24例，包括膈下動脈13例，胃十二指腸動脈4例，腎上腺動脈3例，胃左動脈2例，胃網(wǎng)膜動脈1例，內乳動脈1例。

三、三種檢查方法相關指標的比較

MSCT聯(lián)合CTA組共檢出新發(fā)病灶37個，均經(jīng)過磁共振動態(tài)增強掃描聯(lián)合彌散加權成像檢查，或者再次手術及TACE確診。CTA組的病灶檢出率，診斷敏感度、特異度和正確指數(shù)等診斷指標均高于MSCT組(P<0.05)，MSCT聯(lián)合CTA組的診斷指標均高于CTA組和MSCT組(P<0.05)。見表1。

討 論

MSCT具有圖像空間分辨率高、準確性高、快捷性等特點，能夠準確測量當前血流灌注參數(shù)，反映尚存活病灶組織及新發(fā)病灶的血流動力學變化和生理功能改變情況，間接推斷腫瘤的生物學特征[5]。張宏偉等[6]對TACE術后患者使用增強CT掃描技術進行檢查，在其動脈期可明顯強化，呈現(xiàn)快進快出的征象，在門靜脈期出現(xiàn)進一步強化征象，說明新發(fā)病灶的供血明顯；延遲期的高密度影可進一步證實肝臟內存在著新發(fā)病灶的可能。本研究中病灶檢出率為83.78%，敏感度達84.62%，特異度達83.59%，具有較高的診斷價值。但是MSCT不能清晰地顯示出病灶的血供情況，對存活的病灶和新發(fā)病灶的鑒別尚存在一定的缺陷。

當殘存肝臟或TACE治療術后肝臟的解剖發(fā)生改變、側支循環(huán)的建立，以及新發(fā)腫瘤病灶侵犯臨近組織結構時，肝動脈的血管系統(tǒng)會發(fā)生相應的病理性改變。CTA可較清晰地顯示HCC經(jīng)過治療后新發(fā)腫瘤病灶的新生血管的解剖學和組織學改變，如新生血管的形態(tài)變化、側支循環(huán)的血供和動靜脈分流等腫瘤特征性動態(tài)改變圖像。郭濤等[7]研究表明，晚期肝癌的CTA圖像表現(xiàn)為，新生病灶動脈期和靜脈早期可見結節(jié)狀或者巨塊狀的血管或腫瘤病灶顯影，新生血管形態(tài)拉直僵硬，腫瘤病灶圍繞供血動脈生長，甚至會出現(xiàn)動靜脈分流的現(xiàn)象，肝動脈的解剖變異準確率為95.31%；本研究中CTA組的病灶檢出率達94.59%，敏感度達95.13%，與該研究的結果基本一致。李萬湖等[8]認為，CTA重建技術還可出現(xiàn)碘化油沉積或者現(xiàn)象殘缺現(xiàn)象，可結合MSCT的顯影特征，來鑒別存活病灶和新發(fā)病灶，以及病灶血管及進展情況的監(jiān)測和評估。通過將MSCT與CTA檢查相結合，能提高肝癌術后復發(fā)的新發(fā)病檢出率，診斷敏感度、特異度和正確指數(shù)，是觀察肝癌術后腫瘤變化和評價療效最特異和最敏感的檢查方法。

表1 三組檢查方法相關指標的比較

注：與MSCT組比較，*P<0.05；與CTA組和MSCT組比較，*#P<0.05

綜上所述，對HCC手術或TACE治療術后患者，采用MSCT聯(lián)合CTA組檢查，提高了觀察腫瘤血管和染色水平，能及時有效發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，提高存活病灶和新發(fā)病灶的鑒別診斷水平，降低臨床誤診率和漏診率，為評估療效、病情監(jiān)測和進一步診療方案提供科學有效的依據(jù)，具有較高的臨床價值。