王欣茹 肖麗 楊莉莉 張會(huì) 湯小霞 孫鴻展 咸建春

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是世界上最常見(jiàn)的健康問(wèn)題之一。目前全球有2.57億人為慢性HBV感染者, 每年約78萬(wàn)人死于HBV感染相關(guān)疾病[1-2]?？刂艸BV感染的關(guān)鍵是預(yù)防新生兒感染，1992年我國(guó)開(kāi)始將乙肝疫苗(Hepatitis B Vaccine，HepB)納入計(jì)劃免疫管理，了解年齡對(duì)孕婦HBV感染狀態(tài)的影響，有助于評(píng)估疫苗預(yù)防效果與新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)，為進(jìn)一步提高乙型肝炎的控制效果提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

以2014至2017年在泰州市四所三級(jí)醫(yī)院住院分娩并已接受過(guò)HBV血清學(xué)檢測(cè)的孕婦為對(duì)象，以1992年為實(shí)施HepB計(jì)劃免疫管理年，按產(chǎn)婦出生年度(5年為1組)分為16～20、21～25、26～30、31～35、36～40、≥41歲6組。

二、實(shí)驗(yàn)方法與結(jié)果判定

常規(guī)采集住院分娩產(chǎn)婦的靜脈血，根據(jù)各醫(yī)院情況按試劑盒說(shuō)明用雅培化學(xué)發(fā)光或電化學(xué)發(fā)光或時(shí)間分辨方法檢測(cè)乙肝血清學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、乙肝表面抗體(抗-HBs)、HBV e抗原(HBeAg)、e抗體(抗-HBe)、核心抗體(抗-HBc)，結(jié)果判定為陽(yáng)性或陰性。數(shù)據(jù)來(lái)源于各醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室(檢驗(yàn)科)信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS系統(tǒng))。

三、分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

HBsAg陽(yáng)性為現(xiàn)癥HBV感染人群，抗-HBs陽(yáng)性為對(duì)病毒具有免疫力，單項(xiàng)抗HBs陽(yáng)性為接種乙肝疫苗后，抗-HBc陽(yáng)性伴或不伴有抗-HBs陽(yáng)性為既往HBV感染。

四、統(tǒng)計(jì)分析

所有資料錄入Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用Excel 2007對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn); 率的變化和率在年齡等變量間的比較，采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.01。

結(jié) 果

一、患者一般資料

2014年1月至2017年12月4家醫(yī)院共分娩31 626人次，其中169例為二胎。共有31 457孕婦符合條件，年齡16～49歲，平均(28.39 ±5)歲。不同年齡段孕婦(16～20、21～25、26～30、31～35、36～40、≥41歲)HBV感染狀況見(jiàn)表1。

二、年齡對(duì)HBsAg陽(yáng)性率的影響

在符合條件進(jìn)入本研究的孕婦中，HBsAg陽(yáng)性者1 586人，陽(yáng)性率5.04%；各年齡段HBsAg陽(yáng)性率分別為2.58%、3.19%、5.08%、6.44%、7.97%、9.08%，呈隨年齡上升趨勢(shì)(χ2趨勢(shì)=159.02，P<0.001)。各年齡段HBsAg(+)中HBeAg(-)中的比例由41.67%依次增加至66.67%、75.95%、85.02%、90.59%、95.71%，呈上升趨勢(shì)(χ2趨勢(shì)=70.16，P<0.001)。隨年齡增加而逐步上升的趨勢(shì)明顯。

三、年齡對(duì)既往感染率的影響

各年齡段既往感染率分別為4.73%、10.88%、20.57%、29.70%、36.45%、25.68%，呈大致上升趨勢(shì)(χ2趨勢(shì)=1 076.72，P<0.001)，至36歲年齡段時(shí)達(dá)高峰，41歲以后有下降。

四、年齡對(duì)HBV-M全陰率的影響

各年齡段HBV-M全陰者占比分別為43.23%、43.05%、42.82%、42.18%、34.87%、35.54%，呈大致下降趨勢(shì)(χ2趨勢(shì)=46.57，P<0.001)。35歲以后有一定程度下降，但無(wú)進(jìn)行性下降趨勢(shì)。

五、年齡對(duì)單項(xiàng)抗-HBs陽(yáng)性率的影響

各年齡段單項(xiàng)抗-HBs陽(yáng)性率分別為49.46%、42.62%、31.07%、21.26%、19.84%、28.02%，呈大致下降趨勢(shì)(χ2趨勢(shì)=773.02，P<0.001)。35歲以前呈隨年齡增加逐年下降趨勢(shì)，35歲后這種趨勢(shì)消失。

討 論

據(jù)估計(jì)，中國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染者約8 600萬(wàn)，感染率約6.2%[2-3]。本組孕婦中，已感染(過(guò))HBV者為25.39%，其中既往感染率為20.35%，現(xiàn)癥感染率5.04%，低于全國(guó)平均水平，可能與HBV感染狀態(tài)受地區(qū)、性別、年齡等因素的影響有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，育齡女性HBV感染狀態(tài)與年齡有顯著相關(guān)性，年齡較小者單項(xiàng)抗-HBs與HBV-M全陰率較高，HBsAg陽(yáng)性率、既往感染率及HBsAg(+)個(gè)體中HBeAg(-)的比例較低。尤以單項(xiàng)抗-HBs下降及既往感染率上升隨年齡增長(zhǎng)變化明顯。提示隨HepB接種策略的實(shí)施及覆蓋率提高，新出生人群的免疫力提高，HBV感染風(fēng)險(xiǎn)下降。

抗-HBs是HBV感染的保護(hù)性抗體，單項(xiàng)抗-HBs陽(yáng)性主要見(jiàn)于疫苗接種后，雖可持續(xù)多年，但其滴度會(huì)逐步下降[4-6]。有研究顯示，未加強(qiáng)接種兒童，5年期間抗-HBs陽(yáng)性率由82.8%降至56.6%，抗-HBs水平由214.19 IU/L降為70.49 IU/L[5]。本組資料顯示，16～20歲年齡組單項(xiàng)抗-HBs陽(yáng)性為49.46%，至31-35歲年齡組逐漸下降為21.26%，而從≥41年齡組開(kāi)始又有一定上升，此下降、上升與既往感染率的上升、下降年齡段一致，提示可能由于生活、行為、免疫狀態(tài)(宿主自發(fā)清除HBV能力)等因素的影響，育齡女性在40歲以前暴露HBV并致感染的機(jī)會(huì)較多，隨著時(shí)間的推移，HBsAg的自發(fā)性清除并發(fā)生HBsAg血清轉(zhuǎn)換增加，同時(shí)，抗-HBc也可能有一定的自發(fā)性陰轉(zhuǎn)率，以致40歲以后抗-HBs陽(yáng)性率上升而既往感染率下降。因我國(guó)HepB納入計(jì)劃免疫管理開(kāi)始于1992年，理論上單項(xiàng)抗-HBs陽(yáng)性中應(yīng)主要見(jiàn)于1992年以后出生年齡組(< 25歲)，但事實(shí)上本組資料中25歲以上年齡組也有較高的比例，可能與本地部分成人體檢后發(fā)現(xiàn)HBV-M全陰時(shí)有主動(dòng)注射HepB的習(xí)慣，也可能與抗-HBc有一定的陰轉(zhuǎn)率有關(guān)。

既往研究認(rèn)為，中國(guó)的慢性HBV感染主要發(fā)生在5歲以前的母嬰傳播(mother to child transmition，MTCT)與水平傳播，5歲以后雖然由于生活、學(xué)習(xí)、工作等原因，HBV水平感染的機(jī)會(huì)增多，但因?yàn)?歲以后對(duì)HBV易感性低、慢性化率低，且主動(dòng)免疫一旦成功后，即使抗-HBs陰轉(zhuǎn)，保護(hù)效果可達(dá)30年甚至終身[7-8]，加之，HBsAg有一定的自發(fā)性或經(jīng)治療后清除率(年自發(fā)性清除率為0.5%～1%，10年8.1%，25年44.7%)[9]，故若沒(méi)有后續(xù)HBV暴露或新發(fā)慢性感染加以補(bǔ)充，5歲以后人群的HBsAg感染率應(yīng)在相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸降低，但本研究結(jié)果顯示HBsAg陽(yáng)性率與既往感染率都隨年齡增大逐漸增高，這雖可能與HepB的接種加強(qiáng)、覆蓋率提高有關(guān)，也可能與隨年齡增加HBV暴露導(dǎo)致的水平傳播增加有關(guān)。這與有些研究認(rèn)為抗-HBs低于保護(hù)水平(<10 IU/L)時(shí)，感染HBV風(fēng)險(xiǎn)增加，需要加強(qiáng)接種乙肝疫苗的結(jié)果一致[10-11]，而與主動(dòng)免疫一旦成功后，即使抗-HBs陰轉(zhuǎn)，保護(hù)效果直至終身的概念矛盾，提示成年人仍可能是慢性HBV感染的風(fēng)險(xiǎn)人群，尤其是保護(hù)性抗體陰性者。

綜上所述，泰州地區(qū)孕婦的HBsAg陽(yáng)性率仍較高，以HBeAg陰性感染者為主；隨年齡的增加，HBsAg陽(yáng)性率、HBsAg陽(yáng)性中HBeAg陰性比例、既往HBV感染率呈上升趨勢(shì)，而HBV-M全陰率、單項(xiàng)抗-HBs陽(yáng)性率呈大致下降趨勢(shì)。水平傳播可能在孕婦HBV慢性感染發(fā)生中具有一定作用。重視成年高危人群的評(píng)估與保護(hù)，必要時(shí)給予HepB接種，從而進(jìn)一步減少新發(fā)感染的發(fā)生，有助于實(shí)現(xiàn)WHO制定的2030年工作目標(biāo)。

表1 不同年齡段育齡女性HBV感染狀態(tài)的血清流行病學(xué)