賈瑾堂 施文娟 王兆勛 田鵬飛

HBV-ACLF 是指在慢性乙型肝炎基礎上出現(xiàn)的急性(通常 4 周內(nèi))肝功能失代償癥候群[1]。研究認為免疫功能紊亂在肝衰竭的發(fā)病機制中起著舉足輕重的作用，其中細胞因子網(wǎng)絡在免疫反應與炎癥反應中扮演著重要角色[2]。Th1細胞介導細胞免疫，其產(chǎn)生的細胞因子IL-2、IFN-γ、TNF-α等與肝臟炎癥密切相關，其中IFN-γ最能反映Thl細胞的功能，本研究檢測了43例HBV-ACLF患者、30例慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者和20例健康體檢者血清中IFN-γ的水平，并觀察HBV-ACLF患者IFN-γ的動態(tài)變化，探討其臨床意義以及與ACLF預后的相關性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2014年1月至2017年1月在蘭州市第二人民醫(yī)院感染科住院的乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者(ACLF組)43例，其中男性33例，女性10例，年齡22～68歲，平均年齡(36.1±13.4)歲；同時選取同期住院的慢性乙型肝炎患者(CHB組)30例，其中男性24例，女性6例，年齡19～63歲，平均年齡(34.7±11.1)歲；20例對照組均為本院健康體檢者，其中男性16例，女性4例，年齡29～48歲之間，平均年齡(32.6±4.8)歲。HBV-ACLF的診斷符合 2012 年《肝衰竭診治指南》[3]，并且依據(jù)指南將其分為早期、中期和晚期。CHB 診斷符 合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年更新版)》[4]，排除肝硬化、其他病毒感染、免疫相關性疾病和免疫調(diào)節(jié)劑使用者導致的慢性乙型肝炎。

二、標本采集與檢測

入組患者均無菌操作采靜脈血5 mL，置于乙二胺四乙酸(EDTA)試管中，室溫下以1 000 rpm離心20 min(r=13.5 cm)，離心后將上清液移至EP管中，標記后置于-80 ℃冰箱中凍存，備用。試劑盒由美國R&D公司生產(chǎn)，上海尚樂生物技術(shù)有限公司分裝，檢測方法采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，嚴格按照說明書步驟進行操作，

三、療效判斷標準

所有入組患者入院后均接受包括核苷(酸)類似物抗病毒治療和人工肝治療在內(nèi)的綜合治療并進行為期4周的臨床觀察。臨床療效以出院或接受肝移植術(shù)前或在院死亡為截止點，判斷標準為：①臨床基本治愈，即癥狀、體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，肝功能正?；蜉p微異常(ALT波動在正常值上限1倍左右或TBil≤ 34.2 μmol/L)；②臨床好轉(zhuǎn)，即癥狀體征有好轉(zhuǎn)，肝功能明顯好轉(zhuǎn)(ALT及TBil較基線水平下降50%以上)，且無明顯波動；③其余判定為無效。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、三組病例基本情況與臨床轉(zhuǎn)歸

三組病例性別構(gòu)成比與年齡均值經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無顯著性(χ2=0.038，P=0.98；F=0.53，P=0.59)；ACLF組43例患者最終有34例完成隨訪，根據(jù)療效分為治愈好轉(zhuǎn)組18例(早期6例，中期9例，晚期3例)和無效死亡組25例(早期1例，中期15例，晚期9例)，其中16例患者死亡，9例放棄治療出院,11例患者住院期間合并細菌、真菌等感染，病死率為47.06%。CHB組30例患者均臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院。

二、三組病例IFN-γ水平比較

三組IFN-γ(pg/mL)水平分別為26.18(50.09)，23.16(40.66)，7.45(10.36)，采用Kruskal-Wallis H 檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(H =15.826，P=0.000)；三組病例組間進行兩兩比較，結(jié)果顯示：ACLF組、CHB組患者外周血中IFN-γ水平較健康對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ACLF組與CHB組之間無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組病例IFN-γ水平比較比較*[M(QR)]

*，H檢驗后兩兩比較采用兩獨立樣本秩和檢驗，P<0.017有統(tǒng)計學意義

三、HBV-ACLF患者不同臨床轉(zhuǎn)歸IFN-γ水平動態(tài)變化分析

HBV-ACLF患者好轉(zhuǎn)組IFN-γ基線水平與死亡組比較，差異無統(tǒng)計學意義，(Z=0.577,P=0.564)，進一步觀察ACLF組患者入院1～3周IFN-γ的動態(tài)變化，結(jié)果顯示IFN-γ在好轉(zhuǎn)組呈上升趨勢，死亡組呈下降趨勢，其中第2、3周兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、圖1。

表2 HBV-ACLF患者IFN-γ水平動態(tài)變化比較(±s)

討 論

在我國,HBV感染是引起慢加急性肝衰竭的最主要因素[5-6]，它的發(fā)病機制十 分復雜。目前多數(shù)學者認為HBV相關肝衰竭的發(fā)病機制大體歸為2類:直接損傷和免疫介導的損傷[7]，特別是以免疫細胞動員和細胞因子大量分泌為代表的免疫系統(tǒng)活化是肝衰竭發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。MAO等[8]發(fā)現(xiàn) ACLF患者肝內(nèi)IFN-γ干和TNF-α表達較CHB患者明顯升高，而抗炎性細胞因子IL-10卻沒有相應的升高，這種促炎和抗炎細胞因子表達失衡可能是ACLF發(fā)生的免疫病理機制。最新研究顯示HBV相關ACLF患者血清中IFN-γ、IL-6、IL-8和TNF-α等多種細胞因子明顯高于CHB患者和健康人群，且隨疾病嚴重程度的增加而增加，檢測ACLF患者血清細胞因子水平有助于疾病嚴重程度和預后轉(zhuǎn)歸的判斷[9]。

本研究通過對比分析HBV-ACLF、CHB患者與健康人血清內(nèi)IFN-γ水平，并觀察HBV-ACLF患者好轉(zhuǎn)組與死亡組病例血清內(nèi)IFN-γ的動態(tài)變化，以期探討其在ACLF患者發(fā)生、發(fā)展過程中的作用及其與ACLF患者預后的相關性。結(jié)果顯示：HBV-ACLF、CHB患者血清內(nèi)IFN-γ水平明顯高于健康人群，與文獻報道一致。然而在HBV-ACLF患者隨訪觀察中，本研究發(fā)現(xiàn)IFN-γ水平在好轉(zhuǎn)組呈上升趨勢，死亡組呈下降趨勢，其中第2、3周兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，這與文獻報道，隨著病情的進展促炎癥因子分泌減少，抗炎癥因子分泌增多，出現(xiàn)“免疫麻痹”現(xiàn)象[10]不一致，具體機制有待于進一步探討。