蒲長(zhǎng)宇 陳琦

原發(fā)性肝癌屬常見(jiàn)惡性腫瘤，因起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)，多采取經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(TACE)[1]。該術(shù)式包括傳統(tǒng)TACE(化療藥物+碘油+顆粒類栓塞劑)、放射性微球TACE、載藥微球TACE。既往報(bào)道稱載藥微球?qū)傩滦脱芩ㄈ牧希蓪?shí)現(xiàn)抗腫瘤藥物持續(xù)釋放目的，使其局部濃度提高、作用時(shí)間延長(zhǎng)、外周血藥濃度下降[2]。目前已有眾多學(xué)者對(duì)TACE治療、放療、氬氦刀冷凍治療等進(jìn)行了大量探究，但關(guān)于CalliSpheres○R載藥微球用于TACE術(shù)的效果尚存爭(zhēng)議。本研究旨在深入探討CalliSpheres○R載藥微球用于中晚期肝癌TACE術(shù)對(duì)肝功能、免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2016年1月至2018年1月遂寧市中醫(yī)院收治的中晚期肝癌患者120例，均獲知情同意，并獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[3]，均首次接受TACE術(shù)；(2)病理確診，未行化療、外科切除的肝惡性腫瘤者；(3)腫瘤直徑≤10 cm，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A～B級(jí)，；(4)年齡>18歲，首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦、腎、肺等器官疾??；(2)門(mén)脈主干癌栓形成、膽管癌栓、側(cè)支血管形成少；(3)胃底與食管賁門(mén)靜脈重度曲張、嚴(yán)重門(mén)脈高壓，伴破裂出血危險(xiǎn)；(4)全身性感染膿毒血癥、肝膿腫；(5)肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)；(6)伴重度肝硬化所致肝功能異常，或伴明顯腹水、黃疸者；(7)腫瘤占全肝70%及以上；(8)過(guò)敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯克婕暗乃幬镞^(guò)敏。采用抽簽隨機(jī)方法將其分為兩組，各60例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

二、方法

(一)CalliSpheres○R載藥微球制作方法 包括以下方面：①載藥微球(蘇州恒瑞伽俐生物科技有限公司，直徑100～300 μm)取出：將微球瓶蓋打開(kāi)，插入20 mL注射器針頭，使瓶?jī)?nèi)壓力平衡，將微球瓶?jī)A斜，20 mL注射器抽出微球及氯化鈉注射液(濃度0.9%)，倒置注射器，至微球沉淀并有明顯分層。使用三通管與20 mL注射器相連，用10 mL注射器抽出上清液；②配置化療藥物：10 mL注射器抽取5%葡萄糖水3 mL，溶解并抽出吡柔比星(日本美露香株式會(huì)社八代工廠，注冊(cè)證號(hào)X19990339)60 mg；③微球加載化療藥物：將抽取化療藥物的10 mL注射器與含載藥微球的20 mL注射器三通閥相連，推帶化療藥的注射器10 mL的同時(shí)回拉含微球的注射器，將化療藥物和微球混合至20 mL注射器內(nèi)進(jìn)行載藥，蓋上20 mL注射器蓋后倒置處理，每隔5 min搖勻1次，持續(xù)6次，共吸附30 min，完畢后將化療藥物吸附于微球中；④非離子型對(duì)比劑加入：化療藥物被載藥微球吸附后添加對(duì)比劑，對(duì)微球和化療藥物液體量進(jìn)行計(jì)算，加入等量非離子型對(duì)比劑，均勻搖勻，靜置5 min后使用。

(二)治療方法 采用Seldinger法，通過(guò)皮股動(dòng)脈穿刺，5F動(dòng)脈鞘置入后經(jīng)鞘行5F動(dòng)脈導(dǎo)管置入，并插管至腹腔動(dòng)脈造影，觀察肝腫瘤動(dòng)脈血供狀況。使用SP微導(dǎo)管超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}，盡可能減少正常肝臟組織栓塞。SP微導(dǎo)管進(jìn)入腫瘤供血血管后基于高壓造影下，觀察組將混合均勻的CalliSpheres○R載藥微球通過(guò)微導(dǎo)管脈沖式注入腫瘤供血血管內(nèi)，注射速度保持1～2 mL/min。注意邊栓塞邊造影，直至腫瘤供血血管內(nèi)對(duì)比劑滯留。栓塞后將微導(dǎo)管撤退，再次高壓造影，明確腫瘤完全栓塞。對(duì)照組待腫瘤供血?jiǎng)用}位置明確后，經(jīng)導(dǎo)管超選擇插入肝動(dòng)脈內(nèi)行灌注化療，灌注吡柔比星10 mg+碘化油(法國(guó)加柏公司，注冊(cè)證號(hào)H20050307)5～20 mL的混懸液，行栓塞處理，按患者體質(zhì)量行劑量調(diào)整。術(shù)后行常規(guī)護(hù)肝、抗腫瘤、抑酸藥、激素類藥物治療。術(shù)后3 d，按患者病情對(duì)抗生素類藥物進(jìn)行調(diào)整，適當(dāng)增加靜脈營(yíng)養(yǎng)類藥物，行對(duì)癥退熱、止吐、止痛處理。術(shù)后30 d，行血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝等常規(guī)復(fù)查，一旦出現(xiàn)異常需及時(shí)調(diào)整藥物，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血凝等變化，必要時(shí)行血漿或白蛋白輸注，維持電解質(zhì)平衡。

三、觀察指標(biāo)

(一)肝功能指標(biāo) 運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀(7600型，日本日立公司)及配套試劑，檢測(cè)兩組治療前及治療后1個(gè)月時(shí)血清總膽紅素、ALT、AST、白蛋白。

(二)免疫功能指標(biāo) 分別于治療前及治療后1個(gè)月，抽取外周靜脈血5 mL，留取乙二胺四乙酸抗凝血標(biāo)本，血漿離心后置入-80 ℃冰箱冷凍保存。采用流式細(xì)胞儀(EpicsXL型，美國(guó)庫(kù)爾特公司)，對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值)進(jìn)行測(cè)定，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自上海碧云天生物有限公司。

(三)不良反應(yīng) 參考美國(guó)國(guó)立癌癥研究所研制不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3.0版本[4]，對(duì)比兩組不良反應(yīng)(包括發(fā)熱、惡心、腹痛等)發(fā)生情況。

(四)生存分析 采用門(mén)診復(fù)查方式隨訪1年，術(shù)后每隔1個(gè)月門(mén)診復(fù)查一次，截止至2019年1月，觀察患者1年累積生存率。TACE術(shù)完成時(shí)間即為患者生存時(shí)間起點(diǎn)，末次隨訪時(shí)間或死亡時(shí)間即為終點(diǎn)。

表1 兩組患者一般資料比較

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

兩組組內(nèi)治療前后血清總膽紅素、ALT、AST、白蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且治療后1個(gè)月組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

二、兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05)，CD8+水平顯著低于治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05)，見(jiàn)表3。

三、兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、胸腔積液、肝膿腫發(fā)生率分別為96.67%、66.67%、70.00%、90.00%、61.67%、3.33%、1.67%，對(duì)照組分別為98.33%、63.33%、76.67%、91.67%、58.33%、0、3.33%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

四、隨訪分析

術(shù)后所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為6個(gè)月。隨訪期間，觀察組失訪3例，死亡12例，生存率80.00%；對(duì)照組失訪2例，死亡23例，生存率61.67%。兩組生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.881，P=0.027)，見(jiàn)圖1。

討 論

載藥微球?qū)傩滦退ㄈ麆?，直?00～900 μm，可加載吸附化療藥物(藥物加載機(jī)制主要依賴陽(yáng)離子與陰離子基團(tuán)相互作用或吸附作用)，對(duì)腫瘤供血血管起栓塞作用，致使其缺血壞死。載藥微球TACE因載藥微球可負(fù)載化療藥物，且保持持續(xù)緩慢釋放，能確保化療藥物局部濃度長(zhǎng)時(shí)間維持，提高客觀反應(yīng)率，降低藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。趙倩等[5]認(rèn)為與傳統(tǒng)TACE相比，載藥微球TACE可在腫瘤病灶區(qū)域緩慢釋放化療藥物，對(duì)腫瘤具有持續(xù)殺傷作用。目前國(guó)內(nèi)上市的載藥微球主要為CalliSpheres○R，而國(guó)外上市的載藥微球主要包括DC/LC BeadTM、HepaSphereTM，既往研究中關(guān)于后兩者的報(bào)道相對(duì)較多。CalliSpheres○R規(guī)格較多，生物相容性、可變彈性、通導(dǎo)性良好，可壓縮形變至50%，基本不會(huì)堵塞微導(dǎo)管，可實(shí)現(xiàn)靶位快速恢復(fù)至原狀目的。目前針對(duì)CalliSpheres○R載藥微球TACE治療肝癌的報(bào)道較少見(jiàn)，尤其是其對(duì)患者免疫功能的影響鮮有報(bào)道?；诖?，筆者對(duì)此方面展開(kāi)了深入探討。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，#P<0.05

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

注：*取校正檢驗(yàn)卡方值

圖1 兩組累積生存曲線圖

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療前及治療后1個(gè)月血清總膽紅素、ALT、AST、白蛋白并無(wú)明顯區(qū)別，證實(shí)CalliSpheres○R載藥微球TACE對(duì)中晚期肝癌患者肝功能影響較小，這與周永祥等[6]報(bào)道相符。Wu等[7]研究證實(shí)，與常規(guī)TACE治療相比，CalliSpheres○R載藥微球TACE治療并未加重患者肝臟毒性。載藥微球?qū)傩滦徒o藥體系，經(jīng)包裹或吸附化療藥物制成類球形或球形微粒，保護(hù)藥物免遭破壞，親和細(xì)胞組織，經(jīng)器官組織內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，或經(jīng)與細(xì)胞融合，逐漸釋放藥物或被溶酶體降解釋放藥物。筆者認(rèn)為，中晚期肝癌患者對(duì)CalliSpheres○R載藥微球TACE治療具有較好的耐受性，肝功能恢復(fù)迅速，但不管栓塞劑采用何種類型，TACE術(shù)后均會(huì)造成肝功能受損，應(yīng)合理應(yīng)用護(hù)肝藥物。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較對(duì)照組高，CD8+水平較對(duì)照組低，證實(shí)CalliSpheres○R載藥微球TACE治療能改善患者免疫功能。究其根源，CalliSpheres○R載藥微球TACE治療經(jīng)抑制腫瘤增殖所需生長(zhǎng)因子、激素分泌，使腫瘤組織血管形成受抑，從而減少其血供，經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫活性方式，抑制腫瘤生長(zhǎng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組惡心、發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、胸腔積液、肝膿腫發(fā)生率較對(duì)照組并無(wú)明顯區(qū)別，證實(shí)CalliSpheres○R載藥微球TACE治療中晚期肝癌安全可行。中晚期原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等，本研究中兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)主要以腹痛、發(fā)熱為主，可能與CalliSpheres○R載藥微球、碘化油阻塞血管，且較為徹底，壞死組織吸收時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)。其中，觀察組部分患者伴輕度胃腸道不適(如惡心、嘔吐等)，可能與應(yīng)用CalliSpheres○R載藥微球者血漿吡柔比星濃度低相關(guān)；2例并發(fā)胸腔積液，均無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)肝治療后均自發(fā)吸收，可能與患者病灶大、靠近膈肌、栓塞后瘤體無(wú)菌性炎性反應(yīng)刺激膈肌有關(guān)；1例并發(fā)肝膿腫，可能與瘤體較大、栓塞后壞死徹底、機(jī)體免疫力下降有關(guān)。筆者認(rèn)為，持續(xù)高熱時(shí)間>2周者需引起高度重視，及時(shí)判別是否存在肝膿腫；而肝膿腫發(fā)生后需引流膿液，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈使用足量使用抗生素。

本研究中，所有患者術(shù)后均獲得有效隨訪(12個(gè)月)，觀察組生存率明顯高于對(duì)照組，這與Zhou等[8]報(bào)道結(jié)論相似，證實(shí)CalliSpheres○R載藥微球TACE治療能有效改善中晚期肝癌患者預(yù)后。Zhang等[9]報(bào)道針對(duì)無(wú)法手術(shù)切除的中晚期肝癌，經(jīng)載藥微球栓塞治療`1年生存率優(yōu)于常規(guī)TACE治療。CalliSpheres○R載藥微球加載化療藥物，于腫瘤組織內(nèi)達(dá)較高濃度，能延長(zhǎng)化療藥物與腫瘤細(xì)胞作用時(shí)間，預(yù)防化療藥物侵入全身循環(huán)系統(tǒng)，促使血藥濃度下降，具有較高的腫瘤反應(yīng)率，能延長(zhǎng)患者生存期，改善其預(yù)后。