張爍 楊長青

在進(jìn)行肝移植的肝硬化患者中，約5%～26%存在非腫瘤性門靜脈血栓(PVT)。盡管目前PVT的分類正由解剖層面向功能層面過渡，但未涉及移植期間門靜脈重建方式對預(yù)后的影響。本文綜述該領(lǐng)域相關(guān)進(jìn)展，擬彌補現(xiàn)有分類指導(dǎo)手術(shù)決策的局限性，定義生理性和非生理性門靜脈重建的概念，并提出肝移植候選者非腫瘤性PVT的新分類，協(xié)助臨床醫(yī)生制定個體化的手術(shù)方案，盡可能保證移植肝血供并控制肝前性門靜脈高壓。

一、背景

肝移植后門靜脈灌注通暢是影響手術(shù)效果的重要因素，決定移植肝活性和患者預(yù)后，因此，門靜脈血栓(PVT)曾一直是肝移植的絕對禁忌。自1985年首例PVT患者成功接受肝移植后，各大移植中心展開了對PVT患者肝移植的研究[1]。2000年以前，普遍認(rèn)為合并PVT的患者肝移植預(yù)后較差，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后死亡率與PVT分級相關(guān)[2]。盡管已有分類涵蓋了血栓范圍和患者內(nèi)臟血管特征等指標(biāo)，但沒有提出保持門靜脈吻合通暢的方法。

二、非腫瘤性PVT的分級和新分類

目前，Yerdel[3]、Jamieson[4]和Charco[5]分級系統(tǒng)在描述血栓范圍和指導(dǎo)術(shù)式方面得到廣泛應(yīng)用。Yerdel 4級是指門靜脈、腸系膜上靜脈(SMV)近端和脾靜脈等內(nèi)臟靜脈完全栓塞。其缺陷在于，沒有考慮到患者可能存在大的自發(fā)或外科建立的側(cè)支可用于門靜脈重建，對手術(shù)的指導(dǎo)能力有限。Jamieson和Charco 3級為內(nèi)臟靜脈彌漫性栓塞，患者有通暢的大側(cè)支可用于門靜脈重建，4級指內(nèi)臟靜脈廣泛性栓塞，僅有微小側(cè)支。根據(jù)肝移植術(shù)式，將Yerdel 4級以及Jamieson和Charco 3、4級PVT歸為“復(fù)雜性PVT”，Yerdel 1～3級PVT歸為“非復(fù)雜性PVT”，這類患者于門靜脈主干和/或脾靜脈和/或SMV最遠(yuǎn)端存在栓塞，可通過血栓切除、標(biāo)準(zhǔn)門靜脈重建或SMV與移植肝門靜脈搭橋解決。

現(xiàn)有報道中，非腫瘤性PVT的患病率為5%～26%，復(fù)雜性PVT的患病率為0～2.2%，其中，Yerdel 4級PVT的發(fā)生率為14.6%，占全部肝移植患者的2.8%，在器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)(OPTN)的肝移植名單中，PVT的患病率為6.8%～8.7%。但10年前各移植中心將PVT視為肝移植的禁忌，患病率可能低于實際值[2]。

三、生理性與非生理性門靜脈重建

非生理性重建是指無法行門-門靜脈吻合的門靜脈重建，包括腎-門靜脈吻合(RPA)、腔-門靜脈半移位(CPA)或門靜脈動脈化(PVA)等。從功能角度，建議將內(nèi)臟靜脈(部分或全部)回流入移植肝視為生理性門靜脈重建。因此，除門-門靜脈吻合術(shù)外，通過門體分流將血液引入移植肝也屬于生理性門靜脈重建。這種分類的意義在于，生理性門靜脈重建可在肝移植后消除PVT引起的肝前性門靜脈高壓(PHT)，而非生理性門靜脈重建后PHT持續(xù)存在甚至惡化。這一分類下，非復(fù)雜性PVT均屬于生理性重建，復(fù)雜性PVT則根據(jù)下面情況分為生理性和非生理性重建。

(一)生理性門靜脈重建

一部分接受肝移植的終末期肝病患者存在大的自發(fā)性門體靜脈分流，可用于門靜脈重建。此外，大側(cè)支(靜脈曲張)如胃左靜脈、膽總管周圍靜脈，以及很少擴張的右上結(jié)腸、回結(jié)腸、胃網(wǎng)膜或結(jié)腸中靜脈也可為合并PHT的肝硬化患者提供門靜脈重建通路。然而，這些分流與側(cè)支可作為流入道的比例及在復(fù)雜性PVT患者中的發(fā)生率目前仍不清楚。

1.存在自發(fā)或外科門體分流：研究發(fā)現(xiàn)，存在脾-腎分流(SRS)的患者可經(jīng)左腎-門靜脈端-端吻合將內(nèi)臟血液經(jīng)左腎靜脈引流至移植肝。隨后，Kato等[6]經(jīng)過改進(jìn)，成功對手術(shù)開放遠(yuǎn)端SRS的患者進(jìn)行靜脈搭橋。Czerniak等[7]將一名完全性PVT患者體內(nèi)大的胃左靜脈作為自發(fā)性門體分流與門靜脈進(jìn)行吻合，從此創(chuàng)立了胃左/胃冠狀靜脈-門靜脈吻合術(shù)。對一些復(fù)雜性PVT患者而言，主膽管前外側(cè)大的膽總管周圍靜脈曲張是連接門靜脈的唯一通道[8]，可通過與門靜脈端-端吻合進(jìn)行門靜脈重建。膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)可能損傷膽總管周圍靜脈曲張，應(yīng)慎重選擇。其他利用右上結(jié)腸靜脈[9]、回結(jié)腸靜脈[10]、胃網(wǎng)膜靜脈[11]或中結(jié)腸靜脈曲張[12]重建的方式與胃左-門靜脈吻合類似。當(dāng)存在自發(fā)性髂結(jié)腸系膜靜脈或手術(shù)建立的腸腔靜脈分流時，可選擇腔靜脈半移位[13]。在一些特殊情況下，可嘗試腸系膜-性腺靜脈吻合+RPA術(shù)重建門靜脈，但從長遠(yuǎn)來看，這一術(shù)式能否真正消除PHT實現(xiàn)生理性重建有待驗證。

2.無分流的復(fù)雜性PVT：在一些罕見病例中，患者脾靜脈中段開放但不存在大的門體分流。這種情況下，可通過側(cè)-側(cè)脾腎靜脈吻合+端-端RPA實現(xiàn)生理性門靜脈重建。另一類脾靜脈近段(脾門內(nèi))開放但不存在大的門體分流的患者，可在脾窩處行異位肝移植[14]。對于彌漫性PVT患者，應(yīng)根據(jù)血栓程度和管壁質(zhì)量選擇肝門或結(jié)腸下靜脈連通門腸靜脈系。尤其在門靜脈炎性改變或纖維化時，首選結(jié)腸下靜脈入路。即使是Yerdel 3級PVT患者，一旦出現(xiàn)門靜脈炎，建議從SMV進(jìn)行跳躍搭橋[15]。

3.肝臟與多器官聯(lián)合移植：隨著技術(shù)進(jìn)步，對合并彌漫性PVT的肝移植受體(沒有其他方法構(gòu)建移植肝的腸系膜引流道和生理性門靜脈流入道)進(jìn)行多器官聯(lián)合移植(MVT)已取得不錯的效果。需要注意的是，MVT將切除肝臟、胃、胰十二指腸、脾、小腸和部分大腸等多處器官，并進(jìn)行多臟器移植，術(shù)后可能出現(xiàn)排異反應(yīng)、慢性腹瀉和移植物抗宿主病。

(二)非生理性門靜脈重建

1.腔-門靜脈吻合(腔-門靜脈半移位)：腔-門靜脈吻合后血液經(jīng)下腔靜脈引流至移植肝，從這方面來講可視為生理性重建，但患者術(shù)后持續(xù)存在PHT，易并發(fā)出血，仍屬于非生理性重建[13]。研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后PVT及腔腸系膜靜脈栓塞發(fā)生率較高，這可能與腔靜脈血液入肝時流速減慢有關(guān)。此外，約30%～50%的患者在CPA后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血[16]。大部分受體在肝移植后出現(xiàn)腹水(多數(shù)可自行消退)。

2.腎-門靜脈吻合：與CPA相比，RPA利用更為匹配的吻合血管，維持灌注量、保證肝后IVC血流[16]，同時避免下肢水腫、肺栓塞和深靜脈栓塞等CPA并發(fā)癥。理想情況下，這種非生理性門靜脈重建后將出現(xiàn)與選擇性門腔靜脈分流類似的虹吸效應(yīng)，壓力較高的內(nèi)臟血液流入壓力較低的腔靜脈系，門靜脈系壓力降低，從而緩解PHT。但存在與否尚未得到證實[17]。

3.門靜脈動脈化：在PVT患者中，可通過以下兩種形式實現(xiàn)PVA：(1)保留本體門靜脈流入道，并通過門靜脈重建增加入肝血供的PVA；(2)不保留本體門靜脈流入道的PVA(復(fù)雜性PVT的補救措施)。PVA可導(dǎo)致內(nèi)臟源性肝營養(yǎng)因子喪失，過度“動脈化”可引起肝纖維化和肝內(nèi)門靜脈分支瘤樣擴張，屬于非生理性重建。

四、復(fù)雜性PVT患者圍移植期醫(yī)療管理

PVT患者圍移植期需考慮如何避免：(1)非復(fù)雜性PVT向復(fù)雜性PVT進(jìn)展，(2)PHT未能在移植后消除，以及(3)移植后門靜脈栓塞。回顧病歷資料發(fā)現(xiàn)，所有肝移植時發(fā)現(xiàn)PVT的患者中，高達(dá)31%在初選名單中即已明確PVT的診斷。表明對肝硬化和肝移植候選者進(jìn)行PVT篩查，以及應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防PVT進(jìn)展的重要性[18]。應(yīng)根據(jù)患者等待移植時間的長短調(diào)整抗凝藥物劑量。對于存在抗凝禁忌或抗凝期間PVT進(jìn)展的患者，可嘗試 TIPS預(yù)防血栓進(jìn)展并促進(jìn)門靜脈再通[19]。EASL臨床實踐指南建議，TIPS可用于Yerdel 3級的PVT患者，一旦進(jìn)展為4級，不建議行TIPS治療[20]。

對于有靜脈曲張出血史或3級靜脈曲張的患者，建議在等候期通過內(nèi)鏡治療積極根除靜脈曲張[21]。對于考慮肝移植的患者，為避免失去同種異體血管移植的最后機會，在糾正難治性肝性腦病時應(yīng)慎重選擇門體分流栓塞術(shù)[22]。最后，對于行非生理性門靜脈重建及存在高凝狀態(tài)的患者，可通過長期服用華法林預(yù)防移植后PVT[16]。但由于藥物相互作用以及對手術(shù)和內(nèi)鏡操作的影響，抗凝治療將使術(shù)后隨訪變得復(fù)雜。Lerut等[15]提出，血栓未能徹底清除或移植后早期出現(xiàn)PVT的患者必須接受抗凝治療，而高凝狀態(tài)和代謝障礙可通過肝移植糾正，并非抗凝的絕對指征。

五、討論

新的分類根據(jù)管理策略不同將彌漫性PVT分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性，并根據(jù)是否從功能性/血流動力學(xué)角度消除肝前性PHT，將門靜脈重建分為生理性和非生理性。提出PVT患者肝移植術(shù)中門靜脈重建決策依據(jù)(圖1)。

圖1 肝移植術(shù)中處理非癌性門靜脈栓塞的決策線路圖

有關(guān)復(fù)雜性PVT患者肝移植的研究已取得一定突破，但仍存在挑戰(zhàn)，包括術(shù)前評估時排除的復(fù)雜性PVT比例、復(fù)雜性PVT和/或持續(xù)性PHT對術(shù)后患者和移植肝存活率的影響、供體特征和術(shù)后門靜脈血供對預(yù)后的影響等尚無定論，仍需大量病例報道和遠(yuǎn)期預(yù)后(5年)數(shù)據(jù)支持。研究發(fā)現(xiàn)，PVT是影響肝移植預(yù)后的主要因素之一。就移植獲益而言，不建議對終末期肝病(MELD)評分<12或>30合并PVT的患者進(jìn)行尸體供肝移植[23]。在MELD評分較高的復(fù)雜性PVT患者中，高死亡率更多與疾病本身及內(nèi)、外科(移植期間失血更多)并發(fā)癥相關(guān)。就活體供體而言，應(yīng)平衡風(fēng)險與獲益，將供體安全放在首位。當(dāng)前技術(shù)下復(fù)雜性PVT患者活體供肝移植難度較大，預(yù)后較差，應(yīng)及早對失代償性肝硬化伴Yerdel 1～3級PVT患者進(jìn)行活體供肝移植[24]。

新的PVT分類能幫助臨床醫(yī)生制定個體化的手術(shù)策略，保證移植肝門靜脈灌注，盡可能控制肝前性PHT。此外，通過全面記錄隊列選擇和分析流程，有助于提高該領(lǐng)域的教學(xué)和研究水平，從而更加精確地預(yù)測重度PVT(尤其存在血管并發(fā)癥)患者肝移植預(yù)后。