陳巖巖，周淑娟，夏玉朝，薛曉拉，楊少杰，陳媛媛

（鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 鄭州 450015）

慢性乙型肝炎病程綿延，具有傳染性，會對肝臟細胞造成極大損傷［1］，隨著病情持續(xù)及炎癥慢性化，加上多種細胞因子與自由基等相互作用，致使肝內細胞外基質降解與合成發(fā)生失衡，大量細胞外基質過度沉積，進而發(fā)展成為肝纖維化［2］，倘若不及時接受治療，將發(fā)展成為肝硬化，甚至原發(fā)性肝癌，我國每年約有2.1%的患者發(fā)展成肝纖維化［3］。目前，西醫(yī)用于治療慢性乙型肝炎后肝纖維化的藥物不良反應嚴重，而且成本高昂，臨床應用受到一定限制［4］；中醫(yī)療效顯著，安全性較高，積累了豐富的臨床經驗［5-6］。藥理研究表明，化濁抗纖保肝湯可明顯緩解肝纖維化大鼠肝功能受損程度［7-8］，故本研究探討該方聯合恩替卡韋對慢性乙型肝炎后肝纖維化患者的臨床療效，以及對TGFβ1、MMP-1、TIMP-1 水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年2 月至2018 年5 月在鄭州市第六人民醫(yī)院接受治療的104 例慢性乙型肝炎后肝纖維化患者，Child-Pugh A 級36 例（男22 例，女14 例），B 級68 例（男37 例，女31例），根據隨機數字表法分為觀察組（52 例）和對照組（52 例）。其中，觀察組男女比例30∶22；年齡（45.4±8.8）歲；病 程5～18 年，平 均（11.12±2.07）年；Child-Pugh A 級20 例（男12例，女8 例），B 級32 例（男18 例，女14 例），而對照組男女比例29∶23；年齡（47.8±7.9）歲；病程5～19 年，平均（10.89±2.21）年；Child-Pugh A 級16 例（男10 例，女6 例），B 級36 例（男19 例，女17 例），2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，所有患者均進行跟蹤隨訪，無病例脫落現象發(fā)生。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號IEC-2016-012）。

1.2 西醫(yī)診斷標準 參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年更新版）》［9］與《肝纖維化診斷及療效評估共識》［10］。①慢性乙型肝炎表面抗原HBsAg呈陽性在半年以上，慢性乙型肝炎病毒DNA 呈陽性；②B 超檢查顯示肝實質回聲有異常；③肝臟活檢穿刺組織病理學檢查有形態(tài)學變化；④臨床癥狀表現肝脾腫大、肝掌、腹脹、右上腹疼痛、惡心等。

1.3 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)臨床診療指南釋義（肝膽病分冊）》［11］及《中藥新藥臨床研究指導原則》［12］（2002）。辨證為氣陰兩虛、毒瘀互結證型，主癥為脅肋脹滿，面色晦暗，肋下痞塊，腰膝酸軟，疲倦乏力；次癥為頭暈目澀，蜘蛛痣或朱砂掌；舌脈為舌質暗紅或有瘀斑，脈弦細。主癥結合舌脈，兼任一次癥者即可確診。

1.4 納入標準 ①符合“1.2”“1.3”項下診斷標準；②年齡18～60 歲；③入院治療前6 個月內未使用抗病毒藥物；④患者同意按照本研究要求執(zhí)行。

1.5 排除標準 ①合并活動性甲肝、丙肝、丁肝；②合并心腦血管、腎臟疾病嚴重異常；③哺乳或妊娠期婦女；④資料不全而對療效評價有影響。

1.6 給藥 對照組至少于餐前或餐后2 h 口服恩替卡韋分散片（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20100019，0.5 mg／片），每天1 片；觀察組在此基礎上加用化濁抗纖保肝湯，組方田基黃、絞股藍、黃芩、茵陳、鱉甲、虎杖各15 g，紅景天、黃連、三棱各12 g，清水煎煮，每天1 劑，分早晚服用，每次150 mL。2 組均連續(xù)治療3 個月，作為1 個療程。

1.7 指標檢測

1.7.1 組織學檢查 在超聲引導下，于治療前后各進行1 次肝穿刺組織學檢查，標本長約2.0 cm，4%甲醛固定，石蠟包埋，組織切片，進行HE、網狀纖維染色，Ishak 評分系統(tǒng)評價患者肝臟炎癥活動度與纖維化程度的變化，根據炎癥評分分為3 個等級，分別為＜6 分、6～12 分、＞12 分；根據纖維化程度分為2 個等級，分別為≤2 分、≥3 分［13］。

1.7.2 血清標志物 于治療前后采集患者空腹血清樣本，全自動生化分析儀及配套試劑盒檢測血清肝功能指標（ALT、AST、TBIL），放射免疫法檢測血清肝纖維化指標（LN，Ⅳ-C，HA、PC-Ⅲ），雙抗體ELASA 法檢測TGF-β1、TIMP-1、MMP-1水平。

1.7.3 影像學指標 包括肝門靜脈主干內徑、脾門厚度，通過肝脾B 超進行檢測。

1.8 療效評定［12］參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。（1）顯效，臨床癥狀明顯減輕，組織學檢查明顯改善，B 超顯示正常，肝纖維化、肝功能指標基本恢復；（2）有效，臨床癥狀有所減輕，肝纖維化、肝功能指標明顯改善；（3）無效，臨床癥狀未改變或明顯緩解，肝纖維化、肝功能指標無明顯變化。總有效率＝［（顯效例數＋有效例數）／總例數］×100%。

1.9 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 19.0 軟件進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，若治療前后前后差值符合正態(tài)分布，則采用配對t檢驗，若不符合則采用非參數檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 肝功能指標 治療前，2 組ALT、AST、TBIL水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組三者水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表1 2 組臨床療效比較（n＝52）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n＝52）

表2 2 組肝功能指標比較（±s，n＝52）Tab.2 Comparison of liver function indices between the two groups（±s，n＝52）

表2 2 組肝功能指標比較（±s，n＝52）Tab.2 Comparison of liver function indices between the two groups（±s，n＝52）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.3 肝纖維化指標 治療前，2 組LN、Ⅳ-C、HA、PC-Ⅲ水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組四者水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組肝纖維化指標比較（±s，n＝52）Tab.3 Comparison of liver fibrosis indices between the two groups（±s，n＝52）

表3 2 組肝纖維化指標比較（±s，n＝52）Tab.3 Comparison of liver fibrosis indices between the two groups（±s，n＝52）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.4 TGF-β1、MMP-1、TIMP-1 水平 治療前，2組TGF-β1、MMP-1、TIMP-1 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，TGF-β1、TIMP-1 水平降低（P＜0.05），MMP-1 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組TGF-β1、MMP-1、TIMP-1 水平比較（±s，n＝52）Tab.4 Comparison of TGF-β1，MMP-1 and TIMP-1 levels between the two groups（±s，n＝52）

表4 2 組TGF-β1、MMP-1、TIMP-1 水平比較（±s，n＝52）Tab.4 Comparison of TGF-β1，MMP-1 and TIMP-1 levels between the two groups（±s，n＝52）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.5 組織學檢查 治療前，2 組炎癥活動度、纖維化程度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

2.6 肝脾B 超指標 治療前，2 組肝門靜脈主干內徑、脾門厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述指標縮?。≒＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表6。

表5 2 組組織學評分比較（±s，n＝52）Tab.5 Comparison of histological scores between the two groups（±s，n＝52）

表5 2 組組織學評分比較（±s，n＝52）Tab.5 Comparison of histological scores between the two groups（±s，n＝52）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

表6 2 組肝脾B 超指標比較（±s，n＝52）Tab.6 Comparison of ultrasonic B indices for liver and spleen between the two groups（±s，n＝52）

表6 2 組肝脾B 超指標比較（±s，n＝52）Tab.6 Comparison of ultrasonic B indices for liver and spleen between the two groups（±s，n＝52）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.7 不良反應 治療后，對照組有3 例惡心，觀察組有2 例頭痛眩暈，但均在對癥處理后自行緩解，2 組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

慢性乙型肝炎是目前臨床上常見的慢性肝臟傳染疾病，其纏綿難愈，由此引發(fā)的肝臟炎癥反應極易造成肝臟纖維組織異常增生，發(fā)生肝炎后肝纖維化［14］，研究表明［15］，肝纖維化是肝硬化的必經階段，故對其進行有效控制及逆轉是避免發(fā)展到肝病晚期的關鍵因素。目前，西醫(yī)針對肝纖維化治療藥物的研究較為深入，但大多處于臨床試驗階段，而且成本高，不良反應嚴重，成為限制臨床應用的關鍵因素。

中醫(yī)將肝炎后肝纖維化歸屬于“黃疸”“肝積”“肋痛”“肝著”“肝積”等范疇［16］，由于素體情志不暢而致肝氣郁結，另濕熱邪毒、瘟疫外感等侵襲機體，致使先后天之本脾腎虛損，經脈壅滯，痰氣內阻，肝絡瘀阻形成，故解毒化濁、保肝散結藥物必用［8］。在此基礎上，本研究選擇化濁抗纖保肝湯，方中紅景天補氣清肺，散瘀消腫；田基黃清熱解毒，散瘀消腫；絞股藍歸肺、脾、腎三經，可清熱、補虛、解毒；黃芩清熱燥濕，可涼血解毒；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；三棱祛瘀通經，破血消癥，行氣消積；茵陳歸脾、胃、肝、膽經，具有清濕熱、退黃疸之效；鱉甲性味咸，微寒，歸肝、腎二經，能滋陰潛陽，清熱散結；虎杖可祛風利濕。破瘀通經之功效，諸藥合用，共奏解毒化濁、保肝散結之功效。本研究發(fā)現，它聯合恩替卡韋后，臨床總有效率明顯高于單用恩替卡韋。

ALT，AST、TBIL 是評價肝臟功能的重要指標，而LN、Ⅳ-C、HA、PC-Ⅲ可反映患者肝纖維化程度，故臨床常將以上指標作為評價肝纖維化患者病情變化與轉歸的方向［17-18］。TGF-β1 為血清中強效促纖維化因子，在明顯促進肝星狀細胞合成細胞外基質的同時可抑制其降解，進而促進纖維化形成［19］，而且還是刺激TIMP 產生、抑制MMP 活性的主要調節(jié)因素，并可抑制肝臟實質細胞分化。前期報道［20］，細胞外基質在體內的大量降解及沉積失衡與肝纖維化高度相關，而基質金屬蛋白酶家族中MMP 是調節(jié)其代謝最主要的限速酶，與此相對應的TIMP-1 是MMP-1 高特異性抑制劑，在正常機體中，TIMP-1 與MMP-1 處于相對平衡狀態(tài)，以此維持細胞外基質穩(wěn)定；在肝炎后肝纖維化患者體內，兩者明顯處于異常表達狀態(tài)。本研究發(fā)現，通過治療后觀察組TGF-β1、TIMP-1 水平明顯降低，MMP-1 水平明顯升高，也明顯高于對照組，表明化濁抗纖保肝湯可通過抑制TGF-β1 表達、調節(jié)MMPs／TIMPs 平衡、促進膠原酶與細胞外基質降解，進而改善肝纖維化進展。

綜上所述，化濁抗纖保肝湯聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎后肝纖維化臨床療效顯著，可明顯改善患者肝功能與肝纖維化程度，抑制TGF-β1 表達，調節(jié)MMP-1／TIMP-1 平衡，是安全有效的治療藥物。