王海晶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科， 北京 100020)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是具有潛在危害的血管疾病，年發(fā)病率為108/10萬[1-3]。DVT是乳腺癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生與術(shù)后長期臥床，運(yùn)動(dòng)減少以及術(shù)中對(duì)肌肉、組織的拉拽等相關(guān)。DVT發(fā)生后嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)及工作能力，為此，應(yīng)加強(qiáng)乳腺癌術(shù)后DVT的了解，更好地避免其發(fā)生及對(duì)已發(fā)生的患者提供有效的護(hù)理。達(dá)標(biāo)理論是以個(gè)人及人際系統(tǒng)為核心的理論，主要是通過對(duì)患者進(jìn)行有目的的干預(yù)，以加強(qiáng)相互間交流，減輕患者壓力源，最終完成目標(biāo)。朱宇虹等[4]將達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于前列腺增生患者術(shù)后干預(yù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，金達(dá)標(biāo)理論可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療依從性。王蓉等[5]將達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于DVT患者，發(fā)現(xiàn)達(dá)標(biāo)理論可有效預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。本研究將King達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后DVT高?；颊咦o(hù)理中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料采用偶遇抽樣法，選擇2017年1-12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院就診的116例乳腺癌患者為調(diào)查對(duì)象；入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲，男女不限；(2)首診為原發(fā)性乳腺癌；(3)TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；(4)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型為高危患者；(5)自我意識(shí)清楚，無語言表達(dá)障礙，理解力正常；(6)行乳腺癌根治手術(shù)治療者；(7)患者自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非原發(fā)性乳腺癌；(2)下肢有手術(shù)史者或軀體殘疾者；(3)文盲、無閱讀及思維判斷能力；(4)患有精神疾病史者；(5)術(shù)前已經(jīng)存在下肢深靜脈血栓(LEDVT)；(6)無自知力，不能合作者。隨機(jī)分成常規(guī)組與達(dá)標(biāo)組，各58例。兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間無明顯差異(P>0.05)，均衡可比。本研究符合2013年赫爾辛基宣言。

1.2 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)患側(cè)肢體腫脹、疼痛，活動(dòng)后癥狀加重。直腿伸踝試驗(yàn)(Homans 征)、壓迫腓腸試驗(yàn)(Neuhof征)及多普勒超聲檢查均顯示陽性，病情重者患側(cè)皮膚光亮，有淺靜脈曲張并伴發(fā)熱[6]。

1.3 方法患者入院24 h內(nèi)應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[7]對(duì)病人行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，該評(píng)估表篩查項(xiàng)目包括年齡、手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、臥床或制動(dòng)、凝血酶原、既往病史等21項(xiàng)內(nèi)容，總分5分，分為低危、中危、高危及超高危4個(gè)等級(jí)。本組共篩選出116例高?；颊?，根據(jù)入院日期分成兩組。

1.3.1 常規(guī)組 給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前心理疏導(dǎo)、生活護(hù)理以及術(shù)后病情觀察、飲食護(hù)理、體位護(hù)理等，并在患者出院當(dāng)天填寫一般資料調(diào)查表，包括QQ 號(hào)、微信號(hào)及手機(jī)號(hào)碼等聯(lián)系方式?；颊叱鲈汉蟛扇‰娫捇卦L形式進(jìn)行教育，內(nèi)容包括：心理指導(dǎo)、疼痛干預(yù)、生活護(hù)理、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等，并解答患者及家屬疑問。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.3.2 達(dá)標(biāo)組 具體措施如下：(1)成立互動(dòng)達(dá)標(biāo)小組：小組成員包括：手術(shù)醫(yī)生1名，護(hù)士長1名，高級(jí)護(hù)士2名，主管護(hù)士2名，助理護(hù)士4名。小組成立后進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：達(dá)標(biāo)理論的概念、基本內(nèi)容及在乳腺癌術(shù)后DVT健康教育中的臨床應(yīng)用，并予以實(shí)踐考核?？己撕细窈?，小組成員以達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理程序?yàn)橐罁?jù)，實(shí)施健康教育。(2)患者評(píng)估：出院前由主管護(hù)士每人協(xié)同2名助理護(hù)士對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，包括患者的心理特征、文化背景、家庭情況等；同時(shí)通過與家屬溝通交流，了解患者家庭環(huán)境、飲食習(xí)慣、DVT了解情況等，并在評(píng)估過程中與患者及家屬建立良好的信任關(guān)系。(3)明確護(hù)理需達(dá)成的目標(biāo)：根據(jù)各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果，由小組成員以討論會(huì)的形式確定出院后健康教育需要達(dá)成的目標(biāo)。①滿足病人及主要照顧者對(duì)疾病知識(shí)的需求；②改變不良生活習(xí)慣；③樹立健康觀念，強(qiáng)化自我管理。(4)互動(dòng)達(dá)標(biāo)：①術(shù)后護(hù)理：術(shù)后患者未清醒時(shí)給予患者雙下肢間歇加壓治療儀治療，清醒后指導(dǎo)床上主動(dòng)肢體鍛煉、床上抬臀運(yùn)動(dòng)，待48 h后，患者生命體重平穩(wěn)后給予早期下床活動(dòng)。②健康教育：小組護(hù)士與患者及家屬間建立微信群或是QQ群，從出院前第1周開始，每周二、四、六晚上18∶00-19∶00之間根據(jù)DVT的注意事項(xiàng)推送一條主題知識(shí)或康復(fù)訓(xùn)練視頻。并定期隨訪患者康復(fù)心得。③心理指導(dǎo)及情感溝通：根據(jù)出院時(shí)心理量表評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士通過感知、判斷、互動(dòng)過程排除患者疑慮，仔細(xì)觀察患者心理變化，詳細(xì)了解其情況，幫助建立積極治療心態(tài)，加快康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)教會(huì)患者進(jìn)行腹式呼吸，在腹式呼吸后進(jìn)行冥想訓(xùn)練，帶給患者更多的希望，激發(fā)患者生活信心。(5)隨訪：患者出院第3～4天連續(xù)家訪2次，此后家訪與手機(jī)、微信、QQ隨訪間隔進(jìn)行，每周1次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心理狀況 參考文獻(xiàn)[8]，應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。SAS：<50分為正常，分?jǐn)?shù)越高病人焦慮情緒越重；SDS：<50分為正常，分?jǐn)?shù)越高病人抑郁情緒越重。

1.4.2 DVT 發(fā)生率 DVT 發(fā)生率=確診深靜脈血栓例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用乳腺癌病人生命質(zhì)量量表(FACT-B)中文版(V4.0)[9]。該量表合計(jì)36個(gè)條目，5個(gè)維度，即生理狀況、功能狀況、情感狀況、社會(huì)/家庭狀況和附加關(guān)注。采用0～4級(jí)評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料的比較兩組患者在年齡、病理類型、腫瘤位置、腫瘤大小、病理分型、學(xué)歷及婚姻等的分布上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者心理狀況的比較采用達(dá)標(biāo)理論干預(yù)后，出院時(shí)及出院后6個(gè)月，達(dá)標(biāo)組患者SAS和SDS得分均低于常規(guī)組及干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料的比較

2.3 兩組DVT發(fā)生情況及患者滿意度比較干預(yù)后，達(dá)標(biāo)組患者DVT發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)；達(dá)標(biāo)組患者滿意度評(píng)分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者心理狀況的比較 分)

表3 兩組DVT發(fā)生情況及患者滿意度比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量的比較兩組患者干預(yù)前FACT-B量表各項(xiàng)目評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后6個(gè)月，達(dá)標(biāo)組除社會(huì)/家庭狀況外，其余各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前及常規(guī)組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量的比較 分)

3 討論

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)展，DVT的早期預(yù)防受到重視[10]，相關(guān)指南也建議：對(duì)于高危DVT的人群應(yīng)給予前瞻性的預(yù)防指導(dǎo)措施[11]。本研究采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者在圍手術(shù)期及出院后應(yīng)用King達(dá)標(biāo)理論進(jìn)行全面的健康教育，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，達(dá)標(biāo)組患者DVT發(fā)生率(3.45%)顯著低于常規(guī)組(20.69%)(P<0.05)，表明術(shù)后良好的健康教育對(duì)于預(yù)防乳腺癌術(shù)后DVT的發(fā)生具有重要意義。King達(dá)標(biāo)理論是針對(duì)護(hù)患關(guān)系，為了使護(hù)士和病人在一個(gè)特定的情境中達(dá)到共同的目標(biāo)而提出的理論框架，其實(shí)施有利于護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展，提高病人依從性，促進(jìn)病情的改善。

癌癥本身、根治手術(shù)以及術(shù)后DVT并發(fā)癥都屬于應(yīng)激源，給患者的身體及心理均造成較大的創(chuàng)傷。研究顯示[12]，乳腺癌患者均存在不同程度的焦慮、抑郁情緒，而這一不良心理狀態(tài)受疾病治療方法、并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)等影響較大。本研究結(jié)果顯示，采用達(dá)標(biāo)理論干預(yù)后，出院時(shí)及出院后6個(gè)月，達(dá)標(biāo)組患者SAS和SDS得分均低于常規(guī)組及干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明King達(dá)標(biāo)理論有助于改善乳腺癌術(shù)后DVT高?；颊叩男睦怼＿@主要是乳腺癌本身及術(shù)后DVT高危因素的存在，導(dǎo)致心理壓力增加，易產(chǎn)生緊張、焦慮等負(fù)性情緒，影響治療效果。本研究King達(dá)標(biāo)理論通過護(hù)理目標(biāo)的制定，采取針對(duì)性的干預(yù)手段對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，降低患者應(yīng)激水平,調(diào)節(jié)人體的生理及心理神經(jīng)機(jī)能[13],改善自我調(diào)節(jié)心理壓力的能力，緩解病患心理壓力及身心疲乏狀態(tài)[14]。

生活質(zhì)量是康復(fù)效果的直接影響因素。乳腺癌患者是一個(gè)特殊的群體，她們不僅要承受疼痛、腫脹、失眠、癌因性疲乏等身體上的疾痛，而在術(shù)后更是承受乳房缺失及術(shù)后并發(fā)癥所帶來的身體及心理不適，故導(dǎo)致乳腺癌患者生活質(zhì)量急劇下降[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前FACT-B量表各項(xiàng)目評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后6個(gè)月，達(dá)標(biāo)組除社會(huì)/家庭狀況外，其余各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前及常規(guī)組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這主要是基于King達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用，使患者、主要照顧者與護(hù)士建立了相互信任的關(guān)系，通過三者間的合作，共同實(shí)現(xiàn)健康教育目標(biāo)。同時(shí)通過冥想訓(xùn)練，幫助病人從護(hù)士的溝通語言中，想象出一個(gè)溫馨的情境，在這個(gè)情境中能重新審視自己，找回迷失的自己，從而幫助患者實(shí)現(xiàn)身心舒適度體驗(yàn)，最終提高病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，King達(dá)標(biāo)理論的運(yùn)用可有效降低乳腺癌術(shù)后深靜脈血栓高危患者DVT的發(fā)生率，減輕壓力源，改善心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。