鐘沃權(quán) 孫垂國 李危石 陳仲強(qiáng) 齊 強(qiáng) 郭昭慶 曾 巖

進(jìn)修培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的主要形式之一，在提高進(jìn)修醫(yī)師的專科知識(shí)和技能方面具有重要作用。近年來，作為以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法(lecture-based learning，LBL)的補(bǔ)充或替代，以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維實(shí)踐能力為目標(biāo)的兩種學(xué)習(xí)模式“基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)”和“基于案例學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)”逐漸應(yīng)用于進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)當(dāng)中。PBL是以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心、通過自主學(xué)習(xí)，以小組為平臺(tái)討論的形式組織教學(xué)[1]。CBL是以病例為導(dǎo)向、教師引導(dǎo)學(xué)生通過討論的形式發(fā)現(xiàn)和解決問題[2]。如果說LBL目的是使學(xué)生掌握知識(shí)，那么PBL和CBL則是使一種學(xué)生掌握獲得知識(shí)的方法。本文在課程設(shè)計(jì)與實(shí)施、教師與學(xué)生的角色、考核與評(píng)價(jià)方式以及結(jié)合應(yīng)用4個(gè)方面總結(jié)和分析PBL與CBL的各自特點(diǎn)，為臨床進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)方法的選擇提供一些依據(jù)。

一、 在課程設(shè)計(jì)與實(shí)施方面的特點(diǎn)

1.案例設(shè)計(jì)側(cè)重點(diǎn)不同:在進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中，PBL和CBL的實(shí)施一般都需要借助臨床真實(shí)案例來完成。區(qū)別在于CBL側(cè)重于從對(duì)案例素材的討論與分析中獲得實(shí)踐能力，是一個(gè)感受或模擬真實(shí)臨床實(shí)踐的過程；PBL則強(qiáng)調(diào)對(duì)教學(xué)全過程所涉及知識(shí)的掌握與運(yùn)用。張懿等[3]在編寫CBL案例時(shí)將“一致性、典型性、真實(shí)性、趣味性”作為原則。優(yōu)秀的CBL案例應(yīng)是對(duì)所涉及知識(shí)能夠系統(tǒng)歸納的有代表性的病例，且具有提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力的作用。PBL一般也會(huì)選擇臨床真實(shí)案例，同時(shí)為了便于引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，病例常常是需要經(jīng)二次設(shè)計(jì)加工的“最適病例”，這種加工或是添加了一些輔助信息，以豐富病例在病生理、心理、社會(huì)人文等相關(guān)學(xué)科所涉及的知識(shí)面，或是為了進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生思考而進(jìn)行適當(dāng)刪減，而后分步驟逐漸給出所有信息。劉楊[5]指出，PBL使用的病例不能是隨便設(shè)定的，而是需要精心設(shè)計(jì)的，需要比較系統(tǒng)地規(guī)劃教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，合理安排知識(shí)點(diǎn)和潛在問題，一方面能激發(fā)學(xué)生的探索心理和學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)習(xí)逐步深化，另一方面需要建立在真實(shí)病例基礎(chǔ)上，具有一定臨床價(jià)值。這也提醒臨床教育者在日常工作中注意在積累病例資料過程中盡量保證其完整性，以便于后期開展培訓(xùn)。

2.在課程組織實(shí)施上的異同：目前，臨床開展進(jìn)修醫(yī)師PBL教學(xué)的實(shí)施流程常見為“教師給出病例/學(xué)生自主收集病例資料→分組進(jìn)行第一次課堂討論并提出問題→課余時(shí)間小組成員查閱資料→第二次課堂討論交流與分享、教師總結(jié)分析”，與國外常用的PBL教學(xué)Maastricht 七步驟(clarify→define→analyze→review→identify learning objective→self study→report and synthesize)較為接近[6，7]。進(jìn)修醫(yī)師CBL教學(xué)實(shí)施流程常見為“教師出示病例/學(xué)生自主收集資料→學(xué)生課堂匯報(bào)和討論、教師總結(jié)分析” ，對(duì)是否分組無嚴(yán)格界定[8～10]。這與張英爽等[4]梳理的CBL 六步驟(收集資料→資料評(píng)估→病例編寫→教學(xué)導(dǎo)入→教學(xué)討論→教學(xué)小結(jié)與評(píng)價(jià))也較為類似。

流程中PBL和CBL均涉及“課堂討論”，這一環(huán)節(jié)對(duì)提高學(xué)生的思維分析能力、語言表達(dá)能力是有幫助的?！安殚嗁Y料”和“分組”并不是CBL的必須步驟，這與兩種教學(xué)模式的培養(yǎng)目標(biāo)有關(guān)系，CBL側(cè)重于培養(yǎng)解決臨床實(shí)際問題的能力，而PBL則重視學(xué)生在“查閱資料”和“分組”環(huán)節(jié)中掌握理論知識(shí)、協(xié)作和自學(xué)能力。有研究表明，進(jìn)修醫(yī)師在臨床診治能力(32.7%)和科研能力(30.8%)方面的學(xué)習(xí)需求明顯高于對(duì)理論基礎(chǔ)知識(shí)(3.6%)的需求，他們的需求更偏重于臨床實(shí)踐[11]。從這個(gè)角度看，“查閱資料”的過程能夠鍛煉學(xué)生的文獻(xiàn)檢索自學(xué)能力，但需要占用較多的課余時(shí)間，“分組”中各成員分工是否能充分發(fā)揮每個(gè)人的潛力以及成員彼此之間的協(xié)作問題，都將是選擇進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)方法時(shí)需要考慮的實(shí)際問題。

二、教師與學(xué)生在兩種教學(xué)方法中的角色

1.教師的角色：與LBL不同，一名合格的PBL或CBL教師應(yīng)是“引導(dǎo)者”，能夠判斷每名學(xué)生的知識(shí)和思維層次，引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，能夠保持課堂討論的活躍度，并能夠控制教學(xué)過程、難度和方向不偏離教學(xué)目標(biāo)，能夠幫助學(xué)習(xí)小組處理好人際關(guān)系并做好課后總結(jié)和反饋。教師在CBL中不能等同于LBL的主導(dǎo)地位，應(yīng)始終保持一種協(xié)作關(guān)系，在調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的同時(shí)適時(shí)指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)，控制課堂節(jié)奏[12]。教師要把握好角色轉(zhuǎn)換，才不會(huì)淹沒學(xué)生的主觀能動(dòng)性，對(duì)提高學(xué)生的理解和實(shí)際應(yīng)用能力具有顯著作用[13]。在學(xué)生與教師的人員配備比例方面尚無具體數(shù)據(jù)研究，常見情況為一次主題課程由1名教師負(fù)責(zé)完成全程教學(xué)。相較于CBL，基于問題的PBL模式對(duì)教師的角色轉(zhuǎn)換要求更高。羅雁紅等[14]在PBL實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生的常見問題是提不出問題，并指出教師在PBL教學(xué)中不應(yīng)涉及任何教導(dǎo)性信息的傳遞，應(yīng)是提出學(xué)生存在的問題，促使每名學(xué)生提高自身能力，教師應(yīng)逐步由示范到引導(dǎo)、再到“隱退”，這需要長期、專業(yè)的培訓(xùn)來實(shí)現(xiàn)，并建議最好形成PBL教師專職隊(duì)伍。Schmidt等[15]也曾建議，在人員配備比例上，PBL模式學(xué)生和教師的比例應(yīng)為(6～8)∶1，以便于教師觀察和發(fā)現(xiàn)每一名學(xué)生的知識(shí)水平和能力，而真正有機(jī)會(huì)做到“因材施教”。由此看來，限于臨床的師資力量，在進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中保證PBL的教學(xué)質(zhì)量尚需要付出很多努力，CBL不失為一種更加容易開展起來的教學(xué)模式，但需要注意的是教師應(yīng)做好在CBL中角色轉(zhuǎn)換與定位。

2.學(xué)生的角色和要求:在PBL模式中，學(xué)生的角色可以說是“主導(dǎo)者”，在學(xué)習(xí)過程中學(xué)生需要自主發(fā)現(xiàn)問題，并通過小組的討論和協(xié)作尋找資料、學(xué)習(xí)知識(shí)和解決問題。這種方式可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮積極性和主動(dòng)性，但同時(shí)對(duì)學(xué)生的要求也相對(duì)更高，學(xué)生對(duì)PBL模式的認(rèn)知度、課前資料準(zhǔn)備情況和課堂討論參與度都會(huì)影響PBL的教學(xué)效果[16]。蘇彤等[17]研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)越強(qiáng)考試成績?cè)胶?，自主學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的學(xué)生會(huì)有更多的積極體驗(yàn)、對(duì)PBL的評(píng)價(jià)也更高。在CBL模式中，學(xué)生則更像是“參與者”，是在教師引導(dǎo)下完成學(xué)習(xí)的。在這一過程中，也需要學(xué)生參與課堂討論，探尋解決病例問題的方法，學(xué)生可以通過查閱文獻(xiàn)資料或利用已經(jīng)掌握的知識(shí)對(duì)案例進(jìn)行分析。對(duì)搜集資料、參與討論等自主學(xué)習(xí)能力的要求沒有PBL高。Williams[18]認(rèn)為，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)本身就是PBL教學(xué)模式的一部分，而CBL模式對(duì)于已經(jīng)獲得基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)生則是更為有效的。我國的進(jìn)修醫(yī)師一般是已具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師及以上級(jí)別的醫(yī)師，已經(jīng)熟練掌握了?？频幕A(chǔ)理論知識(shí)和技能，進(jìn)修學(xué)習(xí)目的相對(duì)明確，主要在提高臨床診治能力這些實(shí)踐性更強(qiáng)的內(nèi)容上面。而且，我國進(jìn)修周期一般是6個(gè)月～1年，進(jìn)修時(shí)間緊湊、工作繁忙，完成搜集資料和小組討論這些課余學(xué)習(xí)的時(shí)間顯得非常有限；進(jìn)修醫(yī)師的教育背景和原工作環(huán)境又各不相同，在自主學(xué)習(xí)能力方面存在差別。因此，可以說CBL教學(xué)模式在臨床進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中更容易開展，若要實(shí)施PBL教學(xué)模式，則需要將自主學(xué)習(xí)情況、課余學(xué)習(xí)時(shí)間是否充裕等問題考慮在內(nèi)，合理設(shè)置課程。

三、兩種教學(xué)方法的考核與評(píng)價(jià)

PBL和CBL可以說是一種“能力培養(yǎng)”教育，但就能否獲得長期實(shí)踐能力的遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)研究不多，曾有一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)學(xué)生在PBL課程結(jié)束6個(gè)月后的長期記憶能力和臨床實(shí)習(xí)能力的評(píng)價(jià)顯示結(jié)果也尚不確定[19]。就現(xiàn)階段而言，針對(duì)兩種教學(xué)模式的常用臨床效果評(píng)價(jià)方法比較類似，主要集中在主、客觀方面，具體包括：①試卷考核：基礎(chǔ)和?？评碚撝R(shí)；②操作技能考核：如周圍血管和心血管介入操作等；③綜合應(yīng)用能力考核：病例分析試卷，用以考查學(xué)生理解、分析和解決問題的能力；④學(xué)生對(duì)教學(xué)效果滿意程度的問卷調(diào)查。

另有研究使用教師對(duì)學(xué)生能力評(píng)價(jià)的主觀問卷調(diào)查；或是在評(píng)價(jià)時(shí)間上做了調(diào)整，于進(jìn)修醫(yī)師入科前和出科時(shí)分別進(jìn)行試卷考核，以比較其培訓(xùn)前后的成績，雖然類似這些采用教師方評(píng)價(jià)和學(xué)生自身前后對(duì)照評(píng)價(jià)的研究尚較少，但在教學(xué)效果評(píng)價(jià)方面都是一個(gè)有力的補(bǔ)充。除此之外，建議在進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中可以借鑒一些對(duì)在校醫(yī)學(xué)生教學(xué)效果的評(píng)價(jià)方式，如可以選擇采用評(píng)判性思維能力量表等用于評(píng)價(jià)學(xué)生分析和解決問題能力的專業(yè)量表工具；或是在評(píng)價(jià)方式上采取形成性評(píng)價(jià)法，通過課堂活動(dòng)、書面作業(yè)、操作考試、出勤情況和隨堂測(cè)試等“平時(shí)成績”與最終的“考試成績”結(jié)合的方式來實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)狀況的全程評(píng)價(jià)，這對(duì)于注重學(xué)生能力培養(yǎng)為主要目標(biāo)的PBL和CBL教學(xué)而言應(yīng)該不失為一種很好的嘗試。因此，在評(píng)價(jià)PBL或CBL的教學(xué)效果方面，尚需在學(xué)生的全程表現(xiàn)、自身前后對(duì)照、遠(yuǎn)期效果和使用專業(yè)的量表工具等方面做進(jìn)一步的研究。

四、PBL和CBL結(jié)合應(yīng)用，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)

與LBL比較，PBL和CBL在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高獨(dú)立思考、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、語言表達(dá)和臨床思維分析能力等方面均有積極作用[21]。就PBL和CBL兩者比較應(yīng)用而言，部分研究表明CBL模式下的考核成績相對(duì)更高，且學(xué)生對(duì)CBL的總體滿意度評(píng)價(jià)和認(rèn)可度比PBL更高。李康等[22]提出醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)階段貼近臨床，應(yīng)聯(lián)合采用PBL和CBL教學(xué)模式以滿足臨床工作對(duì)學(xué)生思維能力、主觀能動(dòng)性和解決問題能力的要求。有研究者嘗試將此兩種模式結(jié)合起來應(yīng)用，也取得了不錯(cuò)的效果：①在課時(shí)安排上的聯(lián)合：CBL模式貫穿進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)全程，并設(shè)置1～2次PBL模式教學(xué)課程，并指出CBL側(cè)重于培養(yǎng)自主分析和決策能力，一般需要學(xué)生有一定的理論知識(shí)基礎(chǔ)，且在課堂上即可完成；PBL則更注重培養(yǎng)自學(xué)能力，在課余時(shí)間是否充裕、個(gè)人檢索文獻(xiàn)能力及在討論中的參與意識(shí)等方面會(huì)稍顯受限；②在教學(xué)方式上的融合：即由教師選定臨床案例并設(shè)定問題→學(xué)生分組或不分組查找資料→課堂匯報(bào)分析，在培養(yǎng)學(xué)生自主查閱資料學(xué)習(xí)能力的同時(shí)也能夠鍛煉其解決問題的能力，且課堂討論調(diào)整為1次，比較節(jié)約課時(shí)，適合于時(shí)間緊湊的進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)。

綜上所述，在進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中開展PBL或CBL，應(yīng)注意考慮兩者在課堂設(shè)計(jì)與實(shí)施、教師與學(xué)生的角色、考核與評(píng)價(jià)等方面的不同特點(diǎn)，規(guī)范教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量。在兩種教學(xué)方式的選擇方面，由于進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)是以提高臨床診療水平等實(shí)踐能力為目的，學(xué)習(xí)目標(biāo)明確；且目前臨床進(jìn)修學(xué)習(xí)周期一般較短、臨床師資力量尚且有限，因此開展CBL相較PBL而言更為容易一些，同時(shí)也可以考慮嘗試PBL和CBL相結(jié)合的方式以取長補(bǔ)短，發(fā)揮其各自優(yōu)勢(shì)。