余堰瀾，余帆

(1.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院超聲科，重慶 400037； 2.中國空氣動力試驗基地醫(yī)院外科，四川 綿陽 621000)

前列腺炎是一種獨特的綜合征，主要表現(xiàn)為腰骶部、陰莖陰囊、下腹部、會陰等部位的疼痛或不適，并伴有尿急、尿痛、尿不盡、尿頻、排尿困難等。目前，我國仍缺乏對前列腺炎發(fā)病率的具體統(tǒng)計，通過尸體標本發(fā)現(xiàn)前列腺炎的患病率>25%，泌尿外科門診患者中，前列腺炎患者占26%以上，且復發(fā)率較高[1]。國外有學者指出，大部分男性在一生中某個年齡段會患前列腺炎，且約55%的50歲以下男性的泌尿外科就診原因是前列腺炎，而寒冷季節(jié)的前列腺炎發(fā)病率增加，且臨床表現(xiàn)加重[2]。相關(guān)研究顯示，性傳播疾病與前列腺炎的發(fā)病也存在一定關(guān)聯(lián)，在前列腺炎的發(fā)病機制中，泌尿生殖道炎癥起著關(guān)鍵作用[3]。許多患者在第一次就診時，臨床醫(yī)師并未向其講解前列腺炎的相關(guān)知識，導致其對保護前列腺的相關(guān)常識了解較少，這對患者的治療依從性及隨訪配合度產(chǎn)生直接影響，同時也是臨床治療效果欠佳、病情反復發(fā)作的重要原因。近年來，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅猛，藥物治療日益進步，出現(xiàn)多種前列腺炎的治療藥物，且對癥治療非常重要。因此，了解前列腺炎的病因、發(fā)病機制及藥物治療方式有利于前列腺炎的診療?，F(xiàn)就前列腺炎藥物治療的新進展予以綜述。

1 前列腺炎的病因及發(fā)病機制

1.1病原體感染 病毒、真菌、細菌等病原微生物均能引發(fā)前列腺炎，在前列腺炎的致病因素中，細菌感染屬于一大重要因素，前列腺炎患者病原體中大部分為革蘭陰性菌，其中，有60%的細菌屬于大腸埃希菌[4]。通過對慢性前列腺炎成年雄性大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌為主要致病源[5]。然而，在抗感染治療中，由于患者自身致病菌毒力增大或?qū)Ψ烙δ墚a(chǎn)生抑制作用，導致致病菌長時間存在且無法根除。

1.2性激素 前列腺是一種性附屬器官，較依賴性激素，前列腺的病變以及前列腺炎的發(fā)生、發(fā)展等均與性激素及其受體密切相關(guān)，有報道證實，性激素不平衡是引發(fā)ⅢB型前列腺炎的主要原因[6]。

1.3排尿功能異常 尿酸可經(jīng)腎小球濾過，是機體核酸分解、細胞代謝、嘌呤代謝的產(chǎn)物，大部分經(jīng)近曲小管重吸收。組織內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶堆積，將引發(fā)炎癥反應。部分因素導致尿道括約肌高頻率收縮、痙攣，造成膀胱逼尿肌與括約肌協(xié)同不平衡或膀胱出口梗阻，進而升高尿道壓力，出現(xiàn)尿液反流，尿酸可引起化學性刺激，導致非正常排尿、骨盆區(qū)域疼痛。相關(guān)研究顯示，前列腺炎的出現(xiàn)與前列腺液內(nèi)的尿酸水平存在密切聯(lián)系，若尿酸升高，將增加發(fā)生前列腺炎的概率，因此，尿液反流是引發(fā)前列腺炎的一大重要原因[7]。

1.4神經(jīng)調(diào)控機制 前列腺炎患者一旦受炎癥刺激，說明其機體將受損或已受損，機體應激調(diào)節(jié)的防御系統(tǒng)便會保護自身，避免受損。長時間損害性慢性刺激可使神經(jīng)系統(tǒng)受損，進而出現(xiàn)臨床癥狀，而前列腺屬于L5～S2脊神經(jīng)節(jié)段支配，出現(xiàn)疼痛的原因可能是L5～S2脊神經(jīng)節(jié)段發(fā)生繼發(fā)性病變，一些前列腺炎疼痛可能為L5～S2脊神經(jīng)節(jié)段引發(fā)的持續(xù)性神經(jīng)牽扯痛[8]。但也有學者表示，前列腺炎疼痛可能是由于多因素病因或單一病因使慢性神經(jīng)調(diào)節(jié)機制處于非正常狀態(tài)，而這種狀態(tài)可能與脊髓膠質(zhì)細胞或脊髓神經(jīng)細胞相關(guān)[9]。

1.5非正常免疫反應 相關(guān)研究指出，前列腺炎為自身免疫性疾病的可能性較大，免疫功能正常者感染后一般不會引發(fā)炎癥，而免疫功能較低者則易發(fā)生炎癥[10]。另有學者測定前列腺炎患者前列腺按摩液中的細胞因子水平發(fā)現(xiàn)，與前列腺功能正常者相比，前列腺炎患者按摩液內(nèi)的炎癥因子(腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10等)水平顯著升高[11]。

2 前列腺炎的藥物治療

2.1非甾體抗炎藥 近年來，人們越來越關(guān)注前列腺炎與機體免疫之間的聯(lián)系，認為導致疼痛的原因是炎癥或組織受損，許多致痛物質(zhì)(如組胺、前列腺素及緩激肽)均可作用于神經(jīng)末梢痛覺感受器，且疼痛等又能增加血管通透性、增加內(nèi)源性致痛物、擴張血管等，使患者痛感進一步增強[12]。因此，抗炎鎮(zhèn)痛治療有助于降低中樞神經(jīng)的敏感性和痛感信號的傳輸，進而降低自身免疫，改善前列腺及機體癥狀。由此可見，抗炎治療對于前列腺炎患者具有重要意義。環(huán)加氧酶在抑制前列腺素合成的同時還能抑制白細胞的運動，使白細胞在炎癥處釋放的致痛物質(zhì)及浸潤減少，避免組織受損，阻斷炎癥刺激物導致的細胞炎癥反應[13]?？寡姿幬镏委熐傲邢傺讓儆诙唐诙€治療較為合理的選擇，如布洛芬、吲哚美辛均具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。非甾體抗炎藥、環(huán)加氧酶2抑制劑在改善前列腺炎患者病情方面的優(yōu)勢日趨顯現(xiàn)，且不良反應較輕微，具有較高的安全性[14]。吲哚美辛在抗炎、鎮(zhèn)痛方面作用顯著，有學者將50例前列腺炎患者按治療方式不同分為對照組和研究組，分別采用口服吲哚美辛和納肛吲哚美辛栓治療，結(jié)果顯示，口服吲哚美辛治療效果較納肛吲哚美辛栓差[15]。

2.2抗生素 國內(nèi)外學者大多認為導致前列腺炎的病菌主要是大腸埃希菌，但最近對前列腺炎患者感染病菌的分析顯示，大腸埃希菌已被革蘭陽性菌取代[16]。病原菌發(fā)生改變提示慢性細菌性前列腺炎的流行病學已發(fā)生變化，導致這種情況的原因可能與院內(nèi)感染、應用抗生素等有關(guān)。因此，臨床在對慢性細菌性前列腺炎患者進行抗菌治療時應重視細菌的抗生素敏感性，同時也與前列腺的抗生素有效濃度、藥物穿透力等相關(guān)。目前，由于氟喹諾酮類藥物的藥動學屬性較特殊，已成為臨床前列腺炎抗菌治療的第一選擇。相關(guān)研究顯示，目前已分離出3種重要細菌，對氟喹諾酮類藥物的耐藥均高達21%[17]，由此可見，氟喹諾酮類藥物雖然能對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生良好效果，但因大部分抗生素屬于經(jīng)驗性治療，因此患者在接受抗菌治療后，需以藥敏結(jié)果為準，及時調(diào)整治療計劃，對于ⅢB型患者不推薦應用抗生素。大部分前列腺炎患者僅表現(xiàn)為白細胞數(shù)量異?；驘o法明確病原體，但相關(guān)研究顯示，將氟喹諾酮類藥物應用于前列腺炎的治療，約有50%的患者可獲得顯著療效[18]。另外，患者是否為初次治療、病程長短等均可影響臨床效果，對于未曾接受治療且病程<1個月的患者，臨床應用氟喹諾酮類藥物治療有效率可達70%以上，推薦治療療程為6周；對于感染支原體、衣原體者可應用四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物，針對存在復發(fā)可能的患者可選用小劑量四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物維持治療[19]。在Ⅲ型前列腺炎的治療中，氟喹諾酮類藥物改善患者臨床表現(xiàn)的作用不大，而左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等抗生素更能緩解Ⅲ型患者的臨床癥狀，對于早期診斷接受治療的患者反應較好，治療靈敏度較高[20]。此外，由于前列腺鄰周組織關(guān)系較復雜，增大了感染控制的難度。因此，應重視附睪、膀胱、尿道、精囊等鄰周組織感染的早期治療。

2.3α腎上腺素受體阻滯劑 選擇性作用于前列腺、膀胱頸、尿道等部位的α腎上腺素受體阻滯劑可增加尿流率，消除尿道(如前列腺和膀胱頸)痙攣，使尿道的閉合壓降低，避免出現(xiàn)尿液反流；此外，α腎上腺素受體阻滯劑還可對盆底交感神經(jīng)產(chǎn)生作用，消除盆底肌痙攣，改善盆底和會陰的緊張性肌痛[21]。相關(guān)研究顯示，特拉唑嗪、阿夫唑嗪、鹽酸坦洛新等均可顯著緩解前列腺炎癥狀，長時間用藥效果更好，用藥6周后可改善臨床癥狀，用藥12周以上可顯著改善排尿癥狀，緩解痛感，同時還可提升患者的生存質(zhì)量，且對未曾接受治療和病程較短者的治療效果更好[22]。α腎上腺素受體主要分布于尿道黏膜的平滑肌、前列腺包膜以及前列腺基質(zhì)平滑肌交感神經(jīng)的突觸后膜上，α腎上腺素受體阻滯劑的主要作用是可選擇性地阻斷前列腺、膀胱頸部及尿道平滑肌的興奮性，改善上述部位的平滑肌痙攣，并降低尿流率，減少尿道阻力，改善尿道梗阻，進而達到減輕患者痛感的目的[23]。α腎上腺素受體阻滯劑屬于臨床治療前列腺炎的基本藥物，效果良好。應用α腎上腺素受體阻滯劑治療新確診前列腺炎患者的效果顯著優(yōu)于難治、慢性患者，且短療程治療效果不如長療程治療[24]。臨床常用的α腎上腺素受體阻滯劑包括多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、萘哌地爾、阿夫唑嗪等，在給藥時需觀察患者有無不良反應，如擴血管作用(鼻塞、眩暈及體位低血壓)，另外，應選用高選擇性α腎上腺素受體阻滯劑以降低患者的不良反應發(fā)生率[25]。有學者共選取40例Ⅲ型前列腺炎患者，將其中20例臨床癥狀為不適或疼痛的患者隨機分為對照組1(10例)和研究組1(10例)，并分別施以左氧氟沙星聯(lián)合坦洛新口服治療 1個月和僅施以左氧氟沙星口服1個月；將另20例主要癥狀為排尿紊亂的患者，隨機分為對照組2(10例)和研究組2(10例)，治療方式與對照組1和研究組1相同，采用慢性前列腺炎癥狀評分表評估四組患者的臨床癥狀，結(jié)果各組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示α腎上腺素受體阻滯劑治療前列腺炎的效果良好[26]。

2.4激素 睪酮屬于小劑量雄激素制劑，具有保護前列腺功能的作用，補充睪酮能增強機體抵抗力和多系統(tǒng)的功能，提升性欲，同時還能促進附屬性腺分泌，加速前列腺新陳代謝，促進引流及炎癥消退，但可能存在一些不良反應，同時也缺少對照研究和循證醫(yī)學證據(jù)[27]。此外，利用5α還原酶抑制劑(如非那雄胺)阻斷雄激素可改善前列腺水腫，減少壓力，進而減少前列腺內(nèi)的尿液反流，使前列腺組織體積縮小，抑制炎癥，對良性前列腺增生患者的治療效果更佳[28]。

2.5中藥及植物藥劑 使用各種植物制劑治療前列腺炎可降低治療的不良反應，且費用低，患者接受度高，因此植物制劑在臨床上的應用越來越多[29]。平滑肌松弛劑普適泰片由8種花粉提取物制作而成。相關(guān)動物實驗證實，普適泰片具有抗炎作用，能夠?qū)毎蜃?如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、白細胞介素-1β)產(chǎn)生抑制作用[30]。在治療慢性非細菌性前列腺炎時，普適泰片的療效肯定，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，且無明顯不良反應，可使患者前列腺液常規(guī)接近正?；蜻_到正常水平[31]。中醫(yī)藥治療前列腺炎主要通過排尿通淋、清熱利濕和化瘀活血等方式進行。有學者將前列安栓應用于前列腺炎治療，并選取50例患者進行隨機對照，結(jié)果顯示，研究組患者的排尿情況、不適感、痛感、臨床表現(xiàn)總分及生存質(zhì)量評分改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)[32]。但中藥治療存在臨床效果不確定、診斷不規(guī)范等問題，且臨床有效栓劑較少，目前無法滿足應用，因此中醫(yī)藥治療前景仍需深入研究。

2.65α還原酶抑制劑 5α還原酶抑制劑能對雄激素起抑制作用，使前列腺體積減小，預防尿液反流，有助于控制前列腺炎癥，更適用于老年前列腺增生患者，但其能否單獨使用目前尚未明確[33]。

2.7M受體阻滯劑 M受體屬膽堿能受體，可收縮前列腺平滑肌，有助于前列腺液分泌。M受體阻滯劑中的酒石酸托特羅定，可對前列腺M受體結(jié)合神經(jīng)遞質(zhì)過程產(chǎn)生抑制，進而對前列腺液的分泌產(chǎn)生抑制作用，使尿道內(nèi)壓降低，避免尿液出現(xiàn)反流，還可降低尿道括約肌發(fā)生痙攣的概率，改善患者的臨床癥狀[34]。此外，膀胱逼尿肌的M受體可結(jié)合M受體阻滯劑，阻礙逼尿肌收縮，進而使逼尿肌放松，可顯著降低膀胱過度活動癥的發(fā)生率，進而改善尿急、尿頻等臨床癥狀[35]。

3 小 結(jié)

前列腺炎的出現(xiàn)可能存在多種病因，已對人們的工作、生活、身心健康等多方面造成嚴重影響。世界各國已對前列腺炎的發(fā)病機制及治療進行了多項研究。我國人口眾多，地域及習慣存在顯著差異，進行較大規(guī)模的研究可為臨床預防和診治前列腺炎提供一定的參考依據(jù)，具有較高的研究價值。前列腺炎的病因多種多樣，目前臨床仍缺乏理想化的治療手段，而治療的難點主要集中于部分藥物無法通過血前列腺屏障。相信隨著基因工程、分子生物學等相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，臨床研究者可研究出通過這一屏障的藥品，為進一步深入研究前列腺炎的發(fā)病機制和治療方式提供依據(jù)。