鄧樂章，許勇

(仙桃市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 仙桃 433000)

距離橈骨遠端關節(jié)面<3 cm的骨折在臨床中被定義為橈骨遠端骨折，其是急診最常見的骨折，多發(fā)于中老年和青少年,發(fā)病率占全部骨折的18%[1]。青少年橈骨遠端骨折主要由高能外傷導致，隨著年齡的增長，骨折的發(fā)生率明顯升高，低能跌傷開始增多，可能與年齡和骨質疏松越嚴重程度有關[2]。跌傷后治療不當會導致患者的腕關節(jié)活動度差或持續(xù)疼痛，長期后會導致橈骨遠端骨折，因此準確治療非常關鍵[3]。橈骨遠端C1～3型骨折的治療原則與其他部位相同，主要是恢復關節(jié)面的平滑和完整，同時避免再次損傷，維持解剖復位等，盡可能做好外固定或內固定，增強穩(wěn)定性，同時最大可能地保護相關功能。臨床中治療橈骨遠端C1～3型骨折的方式有很多種，但存在一定的爭議。近年隨著顯微解剖學的不斷發(fā)展，橈骨遠端C1～3型骨折的治療方法和觀念也在改變。

1 橈骨遠端骨折的分型

橈骨遠端骨折的所有骨折分類都是依據骨折形態(tài)和受傷機制，現主要探討國際內固定研究學會(Association for the Study of Internal Fixation,AO/ASIF)對橈骨遠端骨折的分類[4]。AO/ASIF分類將橈骨遠端骨折分為A、B、C三類，其中每一類中都包含3個小組，每個小組中又分為3個亞組，共27個亞組，其中C組為較復雜的關節(jié)骨折。C1屬于較簡單的骨折，未出現干骺端粉碎；C2屬于簡單骨折，但發(fā)生干骺端粉碎；C3：粉碎性骨折。AO分類法是較全面且實用的分類方法，對于判斷患者的預后、入路均有一定的指導意義。

2 治療方法

2.1保守治療 一般對于中老年橈骨遠端C1～3型骨折采用保守治療，其骨折可能由骨質疏松引起[5-6]，治療方法為：臂叢神經阻滯聯(lián)合局部麻醉，主操作者和助手共同拔伸牽引，使用觸頂折骨、愈合先離方式，爭取解剖復位或功能復位，之后進行石膏固定，如果3周后肢體腫脹消退，可改用管型石膏，固定7～8周；將石膏拆除后，可配合中藥外用和功能鍛煉等以減輕患者痛苦，減少治療費用；治療結束后隨訪7～8個月，活動無受限，肢體無畸形，肌力正常，未出現肌肉萎縮或骨萎縮可以認為治療成功[7-10]。中藥治療(僅供參考)：桂枝20 g、乳香15 g、羌活15 g、川牛膝20 g、紅花15 g、透骨草30 g、沒藥15 g、獨活15 g、防風15 g、五加皮15 g、桃仁15 g、伸筋草20 g[11]。使用手法恢復橈骨遠端C1～3型骨折并中小夾板固定的治療效果比較理想，也是臨床認可的治療方式[12]。此方式根據運動學原理，使用擠壓方式矯正骨折的成角畸形，幫助骨折端更好的制動、復位，解除肌肉痙攣，恢復原來的內部動力平衡。

2.2手法復位 對于骨折復位，牽拉屬于一種比較重要的治療手段，最終的治療效果要看牽拉是否到位。復位成功后再進行腕背側石膏托、石膏夾板、固定屈腕尺偏位或伸腕尺偏位固定[13]。有研究認為：實施復位后，可以將腕關節(jié)固定到中立尺偏位，這個位置可以幫助橈骨和近排腕骨松弛橈月韌帶，同時避免頭狀骨向背部側邊靠近，增加了穩(wěn)定性[14]。復位成功后需要行X線檢查：首先需要查看恢復的高度，再了解掌傾角，最后檢查尺偏角，復位后要及時檢查身體狀況[15]。對于非功能位制動的患者，需要在一段時間內持續(xù)更換石膏，一般是4周后。拆下石膏后再使用小夾板固定2周，將小夾板拆下后再活動腕關節(jié)，促進功能恢復等[16]。骨折復位后需要定時隨訪，對于高度丟失或高度未恢復的患者需要進行手術治療[17]。

2.3閉合復位 部分橈骨遠端C1～3骨折患者可采用石膏外固定、夾板、手法復位等方式治療，對于非粉碎性骨折、關節(jié)外骨折，閉合復位的效果較好[18]。患者復位時取平臥位或坐位，對血腫位置或臂叢神經進行麻醉，實施對抗牽拉，采用提按、成角反折、左右搖擺等方式進行整復[19]。保持尺偏背伸位夾板，尺偏掌屈位行石膏固定，復位過程中牽拉是主要方式，是否到位會影響后期恢復[20]。通過牽拉促使嵌插分離，一般使用雙手拔伸牽引，但有學者認為可使用三指牽拉，即牽拉食指、中指、拇指，認為這種方式可使橈骨莖突處受拇指牽引力，可更加有效地糾正橈側傾斜和移位，更好地恢復骨折[21-22]。

小夾板固定屬于彈性固定，腕關節(jié)可適當活動，幫助腫脹消減，同時可根據腫脹情況調節(jié)松緊度，石膏固定可能會出現固定過松或過緊的情況，所以小夾板固定效果較石膏固定好[23]。臨床中對于骨折固定的位置有較多爭議，如在腕關節(jié)進行固定，位置在尺偏掌屈位；如為屈曲型骨折，位置在尺偏背伸位。有學者認為，橈骨遠端C1～3骨折復位后可以將腕關節(jié)固定在中立尺偏位，此位置不僅可以松弛橈月韌帶，加強復位后的穩(wěn)定性，還可以減少向背側位置的變形力[24]。也有學者認為不管是在關節(jié)內還是在關節(jié)外，背伸位均是最佳的固定位置[25]。

2.4經皮穿針復位 部分患者受到創(chuàng)傷后會發(fā)生關節(jié)骨折或關節(jié)外粉碎性骨折，預防再移位是治療的關鍵。可使用經皮穿刺針進行內固定，石膏進行外固定。使用支架固定時也可使用閉合穿刺針進行復位，有助于治療的成功。經皮穿針復位不僅操作簡單，較易取出，且對肌腱功能沒有影響，可根據骨折的類型選擇穿刺技術[26]。橈骨莖突處進針可使用Stein技術；下尺橈關節(jié)穿針可使用Rayhaek技術和Uhl技術；如果在尺骨莖突下進針，需要從內部橫穿過去，可采用Rayhaek技術，在間隙穿針可使用Kapandji技術。操作過程中可通過小切口進針，在骨折位置復原后將針尾固定在皮膚外，外部采用石膏固定，固定7～8周后再拔針。

2.5外固定器 橈骨遠端C1～3骨折使用外固定器不僅固定效果理想，且操作比較簡單。外固定器通過牽引骨折上的韌帶，促使間接復位，同時還可以不斷牽拉骨折端軸，避免骨折端短縮畸形，如果粉碎性骨折比較嚴重并出現短縮，使用外固定器更加有效[27]。如果出現關節(jié)內骨折，單獨使用固定器并不能達到理想效果，一般采用經皮穿針、撬拔復位等，如果有骨缺損，還需行骨移植，避免發(fā)生關節(jié)塌陷。

外固定治療腕關節(jié)粉碎性骨折也有一定的優(yōu)勢。目前常用的外固定器有AO、Orthofix、Hoffmam等，有學者認為使用單臂外固定架治療粉碎性不穩(wěn)定骨折的效果較好[28]。使用自身制作的功能性外固定器的效果也比較理想，其優(yōu)勢在于可以隨時進行固定和畸形矯正，且使用過程比較方便[29]。使用改良版的外固定器治療粉碎性骨折的優(yōu)勢在于對穿刺的要求較低，調節(jié)性較強[30]。

2.6切開復位鋼板 對于部分關節(jié)粉碎性骨折患者，切開固定和復位有一定效果。閉合復位后再移位發(fā)生率較高，所以對橈骨遠端進行解剖結構重建有一定作用，切開復位，實施鋼板固定是比較有效的治療方式。

臨床中比較常用的固定方式有鎖定加壓鋼板固定、T型鋼板固定、AO板釘固定。選擇合適的固定方式可使復位和穩(wěn)定性達到滿意的效果。橈骨遠端包含較多的松質骨，骨折后骨質壓縮，手術復位會導致腔隙形成，如果缺損面積較大，需要取髂骨進行填充，避免發(fā)生關節(jié)面坍塌，影響腕關節(jié)功能恢復。

切口可分為橈骨莖突切口、背側切口、掌側切口，臨床中最常用的是背側切口和掌側切口。橈骨遠端的背側鋼板不僅會導致拇長伸肌腱斷裂或受損，還會促使背側骨面不平整，對于鋼板放置位置有一定的影響，所以使用最多的是掌側切口。

2.7腕關節(jié)鏡指引下切開復位 可使用腕關節(jié)鏡對橈骨遠端骨折進行固定和復位，其屬于微創(chuàng)手術的一種。腕關節(jié)鏡指引下切開復位需要有一定臨床經驗的醫(yī)師實施，需要對關節(jié)創(chuàng)傷進行評估，檢查韌帶，并在光線條件良好的環(huán)境中進行重建、關節(jié)面清洗，其優(yōu)勢在于微小的創(chuàng)傷和精確的修復。

2.8AO板固定治療 骨折患者行切開復位板頂固定手術需要滿足3個條件：①骨折復位方式失??；②關節(jié)移位比較明顯；③C1～3均發(fā)生骨折。掌側或背側固定的優(yōu)點：①掌側較為平整，鋼板與骨面的貼合力較強；背側要求較高，使用過程中需要將Lister結節(jié)鑿除，并且放置鋼板時要在掌側張力帶固定的位置；②掌側周圍組織較厚，鋼板可能被覆蓋，手術后效果較為明顯，不易發(fā)生感染，即使發(fā)生感染也不會導致鋼板外露；③背側入路可能會導致伸肌腱鞘炎、肌腱磨損等，從掌側進入可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。如果背側發(fā)生粉碎性骨折，或者復位后出現骨質缺損，需要術中背側植骨者，可在掌側處理骨折后，再從背側實施微創(chuàng)處理[31]。在腕伸肌橈骨掌側邊緣和橈側腕屈肌做一小切口，在此過程中要避免損傷正中神經和橈動脈，切開部分旋前方肌后，將移位的骨塊或骨折端的骨塊顯露，將有害的軟組織清除后再復位。需要注意的是，在此過程中需要觀察整個關節(jié)面及高度，以更好地恢復掌傾角。選擇適合的斜“T”形板，在近端骨干擰入螺釘。在擰入過程中要觀察掌傾角，避免螺釘進入關節(jié)。

2.9鋼板治療 鋼板治療橈骨遠端骨折較多，并且是較多人群選擇的傳統(tǒng)方法，但隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對解剖學和生物力學的深入研究，這種治療方式被逐漸取代。臨床中涉及關節(jié)面的粉碎性骨折一般需要實施手術治療。老年患者一般存在骨質疏松等，傳統(tǒng)治療方法不僅會導致患者復位再次丟失，還會出現功能性障礙，此外，長時間的固定也會錯失早期鍛煉的機會，導致恢復時間延長。傳統(tǒng)治療方法的復位效果并不理想，所以部分患者也會選擇更加穩(wěn)妥的復位方式。對于橈骨遠端骨折的治療，骨質的穩(wěn)定性、密度、移位程度等都會影響手術的結果。橈骨遠端骨折會導致下尺橈關節(jié)解剖學、尺腕、撓腕的改變。橈骨高度丟失、短縮均會引起橈腕關節(jié)分離以及橈關節(jié)不穩(wěn)定，還會影響尺腕關節(jié)。切開復位鋼板內固定可以直接復位骨折塊，復位更加牢固，手術后也可以早期恢復。研究顯示，關節(jié)面骨折移位>2 mm可以作為實施切開復位的一個標準[32]。目前臨床中鎖定鋼板的使用比較廣泛，效果也更加顯著。鎖定鋼板固定橈骨遠端骨折的設計更加符合生理解剖形態(tài)，可以更加穩(wěn)定地固定骨折復位，更好地掌握皮質和螺釘頂端的距離，更好地處理小骨片、固定、支撐。此外，橈骨遠端更靠近尺側螺釘可以增加骨折復位的穩(wěn)定性。

3 小 結

臨床中對于橈骨遠端C1～3骨折的治療方式較多，隨著對腕部生物力學認識的深入，治療觀念不斷更新，在治療過程中需要根據患者的骨折類型，找到相應的治療方法。術者需要掌握良好的手術時機，結合患者的康復要求、損傷特點，使用最安全的方法治療，不僅可以提高骨折的恢復能力，還可有效縮短治療時間和減少治療費用。