常 青 段志光

去冬今春，新冠肺炎疫情對(duì)我國公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系和國家治理能力提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在這場戰(zhàn)“疫”中，面對(duì)一個(gè)未知的“對(duì)手”，從武漢到全國，從城市到鄉(xiāng)村，全國人民響應(yīng)國家號(hào)召，表現(xiàn)出來的團(tuán)結(jié)、堅(jiān)強(qiáng)和萬眾一心贏得了國際方面的高度贊揚(yáng)，這些無疑是國家健康人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)[1]。此次疫情無疑對(duì)我國人民的健康構(gòu)成了巨大威脅，也引發(fā)了學(xué)術(shù)界對(duì)健康公平的進(jìn)一步思考。本文基于健康可行能力(health capability)的健康公平范式，對(duì)此次疫情中的個(gè)人健康可行能力進(jìn)行倫理分析。

1 健康可行能力及其范式

1.1 可行能力方法

1980年，阿馬蒂亞·森[2]以他著名的提問：“我們到底要什么樣的公平”對(duì)公平進(jìn)行了深刻的剖析，并提出以實(shí)現(xiàn)公平為最終目的的可行能力方法(capability approach)。正如森所說，可行能力方法是指可以讓人們過上他/她認(rèn)為值得過的生活?？尚心芰Ψ椒ǖ恼軐W(xué)基礎(chǔ)來源于亞里士多德的哲學(xué)之問：什么才是好的生活[3]？該方法以亞里士多德的社會(huì)公平和人類繁榮為哲學(xué)目標(biāo)[4]。可行能力方法提供了多元的生活方式和實(shí)現(xiàn)這些活動(dòng)的機(jī)會(huì)[5]。

1.2 健康可行能力范式

與當(dāng)前的理論主要集中于資源分配不同的是，健康可行能力范式(health capability paradigm)集中于健康本身，因?yàn)椴煌说慕】敌枨蠹炔煌譄o法預(yù)測，導(dǎo)致所需的健康資源也不同且無法預(yù)測，那么資源的有效分配并不是核心，只是一個(gè)手段，實(shí)現(xiàn)人的健康本身才是目的所在。

美國學(xué)者Ruger[6]最早對(duì)健康可行能力范式進(jìn)行了深入研究，并對(duì)其概念進(jìn)行了詳細(xì)的論述。健康可行能力范式中的主要概念包括健康可行能力、健康功能(health function)和健康中介(health agency)等。健康可行能力是指可以實(shí)現(xiàn)健康的各種潛在可行能力的集合(able to do something)，既包括個(gè)人能力，也包括外在環(huán)境提供的支持能力；一個(gè)人具有健康可行能力是為了實(shí)現(xiàn)自己的健康功能，健康功能是指現(xiàn)在所擁有的能力(actually do)。健康中介不僅包括健康知識(shí)，而且包括關(guān)于健康的有效決定、自我管理和自我調(diào)節(jié)能力，個(gè)人在復(fù)雜的條件下追求健康目標(biāo)的過程中對(duì)個(gè)人和專業(yè)條件的控制[7]147。如何有效地將健康資源轉(zhuǎn)化成健康的生理、心理和社會(huì)功能，都要依賴健康中介在其中所發(fā)揮的關(guān)鍵作用。健康中介是任何公平準(zhǔn)入(equal access)理論的核心要素，也是個(gè)人和社會(huì)(個(gè)人的集合)建立分享型健康管理的重要內(nèi)容[7]148。

2 外在環(huán)境能力供給與保障中的公平——以國家為例

2.1 國家對(duì)個(gè)人追求健康自由保護(hù)的必要性

健康可行能力是一個(gè)人可以追求自己認(rèn)為值得過的生活，那么追求健康的自由就顯得尤其重要。然而，追求自由的前提是需要有保障自由的機(jī)制、體制和客觀的環(huán)境，表現(xiàn)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，如國家的宏觀衛(wèi)生調(diào)控，相關(guān)法律政策，健康的飲用水、空氣和食物等,而這些都取決于國家在其中所發(fā)揮的重要作用。正如以色列學(xué)者尤瓦爾·赫拉利[8]所言：“我們之所以不辭辛勞地打造國家這種共同體，是因?yàn)橛龅搅巳魏尾柯涠紵o法獨(dú)自應(yīng)對(duì)的挑戰(zhàn)”。因此，每個(gè)國家都在不遺余力地構(gòu)建運(yùn)作良好的公共衛(wèi)生體系，以便更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)人的自由價(jià)值和健康可行能力。

2.2 國家對(duì)個(gè)人追求健康自由限制的合理性

國家提供宏觀調(diào)控保護(hù)個(gè)人追求健康的自由，與此同時(shí)，自由并不是無限的，而是有限的。這是因?yàn)闉榱藢?shí)現(xiàn)健康公平，公共衛(wèi)生集中于一個(gè)群體，如社區(qū)、地區(qū)、國家甚至全球的集體人口健康，而不是個(gè)人衛(wèi)生安全；為了實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生的目標(biāo)，其科學(xué)方法論建立在生物統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)上，而不是基于個(gè)人感受。公共衛(wèi)生是政府的特殊責(zé)任，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是為了保護(hù)集體利益，其建立的倫理基礎(chǔ)不是自愿主義，而是家長主義。正是由于這個(gè)特點(diǎn)，個(gè)人利益的限制和讓渡才讓政府在突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)期間有了相應(yīng)的權(quán)力基礎(chǔ)。為了實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生目標(biāo)，國家必須在一定程度上限制個(gè)人自由，如個(gè)人責(zé)任、個(gè)人選擇權(quán)和個(gè)人滿意度等，以實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生的健康和安全。這是個(gè)人人文主義注重個(gè)人體驗(yàn)所無法達(dá)到的。如在新冠肺炎疫情下，暫時(shí)犧牲一部分人(如隔離受感染人群)的自由，是為了保護(hù)全體人未來擁有更大的自由。

3 個(gè)人健康可行能力釋放與限制中的公平

3.1 個(gè)人選擇對(duì)個(gè)人健康可行能力的局限性

個(gè)人健康可行能力有了國家和社會(huì)的宏觀調(diào)控和法律保護(hù)之外，健康的責(zé)任則進(jìn)一步取決于個(gè)人。健康對(duì)一個(gè)人自由的意義是不言而喻的，一個(gè)健康的人可以去散步、工作和愛周圍的人，實(shí)現(xiàn)其個(gè)人價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，而一個(gè)不健康的人則有可能不具備這種能力。健康可行能力著眼于個(gè)人選擇，對(duì)個(gè)人尊重，但尊重個(gè)人選擇的同時(shí)，也需要個(gè)人對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)，因?yàn)榭尚心芰Σ皇切в煤唾Y源,不能從一個(gè)人轉(zhuǎn)移到另一個(gè)人，只能是提高其本人的可行能力來實(shí)現(xiàn)，健康可行能力亦是如此。那么，個(gè)人的健康選擇就構(gòu)成了一個(gè)人一生健康的基礎(chǔ)，然而由于個(gè)人的局限性，這些選擇并不往往都是正確的，這就需要社會(huì)提供外部支持，如健康中介。

3.2 健康中介對(duì)個(gè)人健康可行能力的重要性

健康可行能力包括健康中介，可以給人提供多種途徑實(shí)現(xiàn)健康。健康中介是個(gè)人健康可行能力范式中最為重要的概念之一，是提供健康的渠道暢通與否的關(guān)鍵所在。一個(gè)人的健康中介越充足，越容易健康。其中，教育對(duì)于個(gè)人的健康中介具有重要意義，同時(shí)也是健康可行能力中非常重視的方面，因?yàn)橐粋€(gè)對(duì)健康有正確認(rèn)知的人更容易做出正確的健康決策，相反，則會(huì)增加決策的成本。某些情況，健康中介是否發(fā)揮作用則需要他人在意思能力上進(jìn)行補(bǔ)充，如未成年人和失能失智老人很可能需要法定監(jiān)護(hù)人或意定監(jiān)護(hù)人幫助其做出決策；而某些情況則受到社會(huì)因素和環(huán)境因素的影響，如社會(huì)是否提供了正確的健康信息和健康的公共衛(wèi)生產(chǎn)品，如食物、水、空氣等。

4 個(gè)人健康可行能力在新冠肺炎防控中的平衡與倫理

4.1 健康可行能力學(xué)說注重對(duì)弱勢(shì)群體的保護(hù)

健康可行能力的優(yōu)勢(shì)在于專注于健康本身，且更關(guān)注社會(huì)弱勢(shì)群體的利益保護(hù)。因?yàn)樵跒?zāi)難到來的時(shí)候，首先遭遇傷害的是經(jīng)濟(jì)地位和社會(huì)地位低下的弱勢(shì)群體，越是這個(gè)時(shí)候，社會(huì)根深蒂固的不公平現(xiàn)象就越發(fā)明顯。這里的“弱勢(shì)”并不完全指生理和心理上的脆弱，也包括認(rèn)知或文化或地理位置上的脆弱。如居住偏遠(yuǎn)山區(qū)的人們可能沒有獲取資訊的渠道和合適的交通工具，殘障人士的家屬隱瞞病情或者不愿意離開殘障家屬，患者認(rèn)知不足拒絕離開家庭被隔離，對(duì)政府不信任等[9]。健康可行能力以健康為目的，以患者的健康需求為導(dǎo)向，通過健康中介提供健康服務(wù)和分配健康資源，同時(shí)尊重個(gè)人在充分認(rèn)知條件下的健康選擇。在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情期間，武漢成為重災(zāi)區(qū)，弱勢(shì)群體不僅包括感染病毒的人們，還包括因病受困的普通百姓，國家第一時(shí)間調(diào)撥全國資源支援武漢，舉全國之力緩解當(dāng)?shù)匾咔椋鉀Q隔離期間的各種生活所需，為全國和全世界爭取了抗疫的時(shí)間和機(jī)會(huì)。

雖然健康可行能力在保護(hù)弱勢(shì)群體方面具有優(yōu)勢(shì)，但也有很多倫理問題需要解決：如在構(gòu)建預(yù)防網(wǎng)絡(luò)和實(shí)施救助過程中，如何事先確保信息的真實(shí)有效？如何建立有效的社區(qū)和社區(qū)交流？如何建立一個(gè)可信任的預(yù)防工作網(wǎng)絡(luò)和實(shí)施方案？哪些人可以被定義為弱勢(shì)群體？如果我們對(duì)弱勢(shì)群體進(jìn)行分類和列舉，那么這是強(qiáng)制性的還是推薦性的？對(duì)這類人群進(jìn)行登記和注冊(cè)的動(dòng)機(jī)是什么？(也就是，別人配合登記的理由是什么？)應(yīng)該允許個(gè)人指定自己需要的特別援助，還是應(yīng)該基于數(shù)據(jù)庫的客觀分析提供援助？如何更新登記名單?誰應(yīng)該有權(quán)訪問數(shù)據(jù)庫?如何更有效地、及時(shí)地共享數(shù)據(jù)庫?應(yīng)該在哪一個(gè)行政區(qū)域建立這樣的數(shù)據(jù)庫?如何平衡隱私權(quán)和緊急需求之間的關(guān)系等[9]。

4.2 健康可行能力學(xué)說兼顧結(jié)果和過程中的公平

面對(duì)疫情，我們需要建立有效的溝通、交流和協(xié)調(diào)機(jī)制，以便能快速做出正確決策，應(yīng)對(duì)未知。這里涉及如專家、領(lǐng)導(dǎo)和普通民眾之間的關(guān)系；媒體和大眾社交平臺(tái)在調(diào)節(jié)其中關(guān)系的作用；發(fā)揮重要作用的個(gè)人義務(wù)和責(zé)任，如與其個(gè)人利益相沖突的醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)和責(zé)任；公民的個(gè)人責(zé)任和合作精神等倫理問題。在健康可行能力的哲學(xué)倫理論述中，Ruger教授[7]172-204建議采用不完全理論化協(xié)議 (incomplete theoretical agreement)的方式，在健康實(shí)質(zhì)問題的理論層面尚未達(dá)成一致的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮建立合理公平的程序機(jī)制，以便在具體問題上最大范圍內(nèi)達(dá)成一致，確保政策的有效實(shí)施，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。這些程序的要求包括：透明且公開、可訴程序、公開討論和鼓勵(lì)利益相關(guān)者參與等。如此次疫情期間，我國在疫情剛一發(fā)生就向世界衛(wèi)生組織報(bào)告了相關(guān)情況，提醒其他國家對(duì)該疫情的重視；以及在國內(nèi)應(yīng)對(duì)疫情期間，每天的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)更新，各媒體不僅報(bào)道專家意見，而且實(shí)時(shí)辟謠，及時(shí)以正視聽。

4.3 健康可行能力的實(shí)現(xiàn)需要個(gè)人的配合

公共衛(wèi)生涉及國民健康，具有政治性和權(quán)力性，同時(shí)也具有配合性。公共衛(wèi)生解決的是國家政府和本國人民之間的關(guān)系，客體是公共健康，這不僅需要政府做出主導(dǎo)，同時(shí)需要與社區(qū)、企業(yè)、媒體、學(xué)術(shù)團(tuán)體，甚至個(gè)人協(xié)同合作才能達(dá)成目標(biāo)，這個(gè)特點(diǎn)體現(xiàn)了“我為人人，人人為我”的集體主義觀念；在此次抗“疫”過程中，全國上下一心抗“疫”，全國14億人宅家防范病毒，全國各地醫(yī)務(wù)人員多次馳援湖北，各地人民群眾紛紛捐款捐物，火神山、雷神山和方艙醫(yī)院的火速修建并投入使用等，災(zāi)難面前，感動(dòng)無處不在，無不讓人動(dòng)容，可見人民的高度配合是戰(zhàn)勝此次疫情的中堅(jiān)力量。

4.4 健康可行能力學(xué)說的局限性

在災(zāi)害過程中，正義問題往往具有特殊的重要性，因?yàn)闉?zāi)害往往助長和加劇根深蒂固的、長期存在和普遍存在的社會(huì)不公正模式。健康可行能力雖然較其他學(xué)說有一定優(yōu)勢(shì)，但一樣解決不了突發(fā)公共衛(wèi)生事件中資源緊缺和需求暴增之間的矛盾，以及預(yù)備儲(chǔ)備物資中財(cái)政分配的倫理問題。功利主義以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向，那么經(jīng)濟(jì)地位高的人獲得資源的數(shù)量、質(zhì)量和速度都大大超過經(jīng)濟(jì)地位低的人。而使用質(zhì)量調(diào)整生命年來拯救人口的時(shí)候，老年人和殘疾人則會(huì)面臨邊緣化的危險(xiǎn)，但實(shí)際上，沒有一個(gè)人的生命是不寶貴的。在此次疫情期間，作為以公立醫(yī)院和公益性為主導(dǎo)的國家衛(wèi)生體系，在資源不足和分配問題上面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，這已然成為一個(gè)國際性難題。根據(jù)2019年對(duì)全球195個(gè)國家進(jìn)行調(diào)查之后發(fā)布的首個(gè)衛(wèi)生安全指數(shù)發(fā)現(xiàn)，沒有一個(gè)國家對(duì)流行病或大流行做好了準(zhǔn)備[10]。有關(guān)這方面的倫理問題，包括如何面對(duì)死亡和資源匱乏，當(dāng)不是所有人都能活下去時(shí)，誰將活下去？由于資源的有限，如何設(shè)定有限資源的優(yōu)先使用權(quán)？當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，哪個(gè)社區(qū)或人群應(yīng)該首先撤離？哪些人可以優(yōu)先使用疫苗、藥品和呼吸機(jī)等救援物資，如是否可以優(yōu)先給醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療物資？社會(huì)是否應(yīng)該投入大量資源來拯救那些選擇留在原地的人？資源方面的倫理問題，還包括如何決定儲(chǔ)備物資，什么資源應(yīng)該被儲(chǔ)備？以及庫存量應(yīng)該多大？多少財(cái)政份額應(yīng)用于這些預(yù)防計(jì)劃的制定和實(shí)施？如果沒有發(fā)生緊急情況，哪些庫存需要處理以及怎么處理？如果災(zāi)難是高風(fēng)險(xiǎn)、低概率的，如生物危機(jī)，政府是否應(yīng)該投入更多財(cái)政進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)以應(yīng)對(duì)完全有可能不會(huì)發(fā)生的危機(jī)[9]？這一系列難題都需要未來更深入的探討和研究。