蘇玫

天津市紅橋醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （天津 300130）

危重癥是指人體某個(gè)器官發(fā)生病變并失去部分功能，隨時(shí)危及生命的病癥。受相關(guān)炎癥介質(zhì)的影響，過(guò)度的免疫應(yīng)答使機(jī)體代謝長(zhǎng)期處于亢奮、紊亂的狀態(tài)，嚴(yán)重破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡。此外，由于高分解代謝導(dǎo)致患者的能量?jī)?chǔ)備被大量消耗，且超過(guò)能量的合成效率，使機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解率上升，出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[1]。在此情況下，若未采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施提供營(yíng)養(yǎng)幫助，及時(shí)有效地緩解代謝速度，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)衰竭，進(jìn)而引發(fā)免疫力低下，器官功能障礙，加速病情惡化?；诖?，本研究對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在危重癥患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療概述

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療主要有腸內(nèi)和腸外兩種方式。腸內(nèi)方式以喂養(yǎng)為主經(jīng)胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，腸外方式以中心或外周靜脈為營(yíng)養(yǎng)供給途徑，兩種方式均能保證患者在營(yíng)養(yǎng)狀況明顯不足時(shí)得到及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)供給。長(zhǎng)期使用腸外供養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致危重癥患者的腸胃功能退縮，破壞腸黏膜的功能。相比于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有更符合生理需求、營(yíng)養(yǎng)全面、并發(fā)癥少、費(fèi)用低的特點(diǎn)，能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。在積極救治原發(fā)病的同時(shí)，及時(shí)、合理、充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可顯著改善患者的狀態(tài)，有效提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)患者抗病毒、抗感染的能力，提升體內(nèi)代謝的調(diào)節(jié)能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患者的痛苦，幫助患者早日康復(fù)[4]。

危重癥患者不同的臨床病癥使得其新陳代謝特點(diǎn)不盡相同，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量也不同，臨床上需依據(jù)患者病征及化驗(yàn)結(jié)果給予個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療，以充分保證機(jī)體器官的代謝及其功能效用的發(fā)揮[5]。早期給予危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，利于維持消化道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能的完整性，減少體內(nèi)毒素釋放及細(xì)菌易位，保持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)，防止菌群失調(diào)的發(fā)生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激胃酸、胃蛋白酶及消化性激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少膽汁淤積及膽結(jié)石的發(fā)生[6]。因此，在患者身體狀況允許的條件下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療獲得了廣泛的應(yīng)用。

2 危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

2.1 治療原則

水電解質(zhì)平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境平衡的重要指標(biāo)。有研究表明，營(yíng)養(yǎng)治療必須以人體水電解質(zhì)平衡為基礎(chǔ)，絕大多數(shù)的危重癥患者存在應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象[7]。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入在保證營(yíng)養(yǎng)供給有效性的同時(shí)，必須強(qiáng)化胰島素治療，并將血糖控制在6.1～8.3 mmol/L，以降低感染發(fā)生率，從而減少臟器功能衰竭的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善患者預(yù)后[8]。當(dāng)病情得到緩解時(shí)應(yīng)根據(jù)患者體內(nèi)的實(shí)際情況進(jìn)行有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)，充分保證機(jī)體環(huán)境的協(xié)調(diào)性、平衡性[9]。

2.2 治療方式

在營(yíng)養(yǎng)需求改變、營(yíng)養(yǎng)丟失增加等因素的影響下，超過(guò)50%的危重癥患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象。在排除腸梗阻、腸缺血、嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的前提下，應(yīng)在24 h 內(nèi)給予危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，依據(jù)病史、化驗(yàn)結(jié)果（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)）、體質(zhì)、危重癥評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。

在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需要大量液體治療的情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療需在患者復(fù)蘇后開(kāi)始，危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療無(wú)需以腸鳴音、排氣、排便為開(kāi)始指征。由于危重癥患者的高分解和高代謝狀態(tài)加速了能量的消耗，表現(xiàn)為呼吸肌疲勞、血清白蛋白進(jìn)行性下降，阻礙病情的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致病情惡化，所以及時(shí)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，能夠改善身體狀況，減少并發(fā)癥、器官衰竭等情況的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低病死率[10]。此外，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中需伴隨營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。

3 危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的并發(fā)癥處理

3.1 輸注系統(tǒng)并發(fā)癥

輸注系統(tǒng)是保證危重癥患者身體功能正常工作的重要系統(tǒng)，運(yùn)行過(guò)程中易出現(xiàn)管道堵塞和營(yíng)養(yǎng)泵報(bào)警。輸注系統(tǒng)管道堵塞一般是由營(yíng)養(yǎng)液黏貼在管道內(nèi)壁所引起的，為避免這一現(xiàn)象需每隔2～4 h 用37 ℃左右的0.9%氯化鈉注射液沖洗管道，從而保證輸注系統(tǒng)的通暢[11]。此外，需要管飼給藥時(shí)，應(yīng)充分研磨并溶解藥物，服藥后用白開(kāi)水沖洗管路。營(yíng)養(yǎng)泵報(bào)警一般是由電源電力不足、液體滴盡、液面過(guò)高及相應(yīng)的管道問(wèn)題所引起的。

3.2 胃腸并發(fā)癥

胃腸并發(fā)癥是危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，治療體位以30°～45°半臥位為宜。當(dāng)危重病患者出現(xiàn)嘔吐癥狀時(shí)，必須排除藥源性因素并及時(shí)停藥；當(dāng)出現(xiàn)腹脹、腹瀉癥狀時(shí)，需排除外腸道菌群失調(diào)、抗生素相關(guān)性腹瀉、低鉀血癥等誘發(fā)因素，并做好對(duì)癥處理[12]。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，液壓過(guò)高、液流過(guò)快、液溫不合適等也會(huì)導(dǎo)致惡心、腹瀉等情況，因此在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，保證輸注有序穩(wěn)健的進(jìn)行。有研究表明，當(dāng)胃部殘留物過(guò)多且>100 ml 時(shí)，需暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可輔以促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物，之后再?gòu)男┝块_(kāi)始重新喂養(yǎng)[13]。此外，針對(duì)乳糖不耐受引起的腹瀉，需調(diào)整營(yíng)養(yǎng)劑種類或個(gè)體化配制勻漿膳，盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療以維持胃腸功能正常工作。

3.3 代謝并發(fā)癥

代謝并發(fā)癥以水、糖、電解質(zhì)的代謝異常為主。水代謝異常多為稀釋性低鈉血癥，處理方式以限水不限鈉為原則，監(jiān)測(cè)患者每日出入量及電解質(zhì)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的選擇需在平衡熱量的同時(shí)，避免因碳水化合物攝入過(guò)多或過(guò)快，導(dǎo)致血糖急劇升高，目前已有針對(duì)糖尿病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，但仍要求每2個(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，調(diào)整胰島素泵入速度，有效控制血糖，避免高血糖并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

3.4 機(jī)械并發(fā)癥和感染并發(fā)癥

誤吸性肺炎是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中意識(shí)障礙患者占70%，機(jī)械通氣患者可達(dá)30%～43%[15]。胃腸排空延遲致胃潴留是首要因素，其次是賁門括約肌功能減退致賁門閉鎖不全出現(xiàn)反流，吸痰時(shí)刺激咳嗽致腹壓升高也是反流的原因[16]。預(yù)防誤吸多采取每4～6個(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)1次胃殘留的方式，依據(jù)胃殘留量調(diào)整輸注速度；管飼前吸盡痰液，對(duì)痰量多的患者隨時(shí)吸痰，對(duì)氣管插管的患者在氣囊充氣后吸痰；及時(shí)處理口鼻分泌物，做好口腔護(hù)理。

4 小結(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在危重癥患者的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，通過(guò)選擇最優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案，減輕患者的痛苦，縮短治療時(shí)間，為患者早日康復(fù)提供優(yōu)選的治療方案。