高 甜，方之勇

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441000)

帕金森一病，起病隱匿，發(fā)展緩慢，初發(fā)癥狀以震顫居多，故中醫(yī)將其歸于“顫證”范疇[1]。顫證是以頭部或者肢體搖動(dòng)顫抖，不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，輕者表現(xiàn)為頭搖動(dòng)或手足微顫，重者可見(jiàn)頭部振搖，肢體顫動(dòng)不已，甚則肢節(jié)拘急，失去生活自理能力。本病之病因較多，多見(jiàn)于風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)、痰熱風(fēng)動(dòng)、髓海不足、氣血虧虛等，尤以內(nèi)傷為主，且以年老體弱者多見(jiàn)，古代醫(yī)家大多數(shù)認(rèn)為其基本病機(jī)乃為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。方之勇主任醫(yī)師現(xiàn)為湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院腦病科主任，碩士研究生導(dǎo)師，襄陽(yáng)市隆中名醫(yī)，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病學(xué)會(huì)理事，湖北省中醫(yī)中藥學(xué)會(huì)腦病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，襄陽(yáng)市神經(jīng)病學(xué)會(huì)副主任委員，湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)學(xué)會(huì)常委，擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合診治中風(fēng)、眩暈、帕金森、肌無(wú)力、失眠等疾病。方老師通過(guò)多年的臨床觀察，認(rèn)為對(duì)于老年患者而言，“脾腎陽(yáng)虛，肝陰不足”為此病的主要病機(jī)，在臨床治療中多采用滋陰熄風(fēng)、溫陽(yáng)通絡(luò)之法，行之有效。筆者通過(guò)近兩年的門(mén)診跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將方老師臨證的典型病案一則報(bào)道如下，以期為今后的臨床提供有益借鑒。

1 病案舉隅

患者，魏某，女，66歲，已婚，2019年3月29日初診。以“雙手進(jìn)行性震顫1年余，加重3月”為主訴來(lái)襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院就診。既往有“高血壓”“冠心病”病史2年余，平時(shí)口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg，1次/d，阿司匹林腸溶片100 mg每晚，瑞舒伐他汀鈣片10 mg每晚，血壓平時(shí)未監(jiān)測(cè)?；颊咦栽V2018年1月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手輕微顫抖，伴不自主搓丸樣動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)時(shí)減少，靜止時(shí)明顯，未規(guī)范治療，近3月感雙手顫抖加重，右手拿捏筷子，雙手系鞋帶動(dòng)作欠靈活，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行帕金森治療后(美多芭0.125 mg/次，早/日)效果欠佳，遂來(lái)我院尋求中醫(yī)治療?？滔拢弘p手震顫，伴不自主搓丸樣動(dòng)作，靜止時(shí)明顯，行動(dòng)欠靈活，時(shí)有麻木不溫，自汗畏寒，胸脅脹滿，不思飲食，夜寐差，二便調(diào)，舌暗紅，苔少，脈沉細(xì)弱。查體：神清，形體適中，精神欠佳，雙上肢稍震顫，肌力正常，步態(tài)正常，生理反射存在，病理征陰性，心電圖無(wú)異常，頭顱CT提示老年性腦改變。診斷：顫證陰陽(yáng)兩虛證。治以溫陽(yáng)通絡(luò)、滋陰熄風(fēng)之法，擬方：白術(shù)30 g，白芍30 g，醋鱉甲30 g，生地黃15 g，山麥冬15 g，干姜6 g，石斛30 g，黨參30 g，細(xì)辛6 g，炒僵蠶10 g，砂仁10 g，瓜蔞皮30 g，升麻6 g，甘草10 g。1劑/d，200 mL，分早晚服用，3周后復(fù)診。

2019年4月19日復(fù)診。患者自訴胸脅脹滿、自汗畏寒、不思飲食等癥狀較前稍有緩解，震顫、雙手搓丸樣及右手拿捏筷子癥狀未見(jiàn)明顯減輕，夜寐欠安。據(jù)此推斷患者脾腎陽(yáng)氣漸升，肝陰尚未得以滋潤(rùn)，故在原方基礎(chǔ)上調(diào)整白芍45 g，以增強(qiáng)養(yǎng)陰柔肝之效；患者伴有夜寐欠安，為肝陰血不足無(wú)以濡養(yǎng)心神所致，故原方中加用酸棗仁以養(yǎng)心安神，且可加強(qiáng)補(bǔ)肝陰之功。3周后復(fù)診。

2019年5月10日三診。患者胸脅脹滿不明顯，自汗畏寒癥狀消失，納食可，夜寐較前好轉(zhuǎn)，訴雙手仍有震顫，但搓丸樣動(dòng)作減少，雙手活動(dòng)較前稍靈活。據(jù)此推斷患者脾腎陽(yáng)氣已升，肝陰得以滋潤(rùn)，故在原方不變的基礎(chǔ)上囑患者連服1月。1月后復(fù)診。

2019年6月10日四診?；颊咴V夜寐安，雙手震顫明顯減少，偶有搓丸樣動(dòng)作，活動(dòng)較前靈活，據(jù)此推斷患者脾腎之陽(yáng)氣漸充足，肝陰恢復(fù)尚可。故在原方中去酸棗仁，余方不變，囑其堅(jiān)持服藥2月。2月后復(fù)診。

2019年8月10日復(fù)診?；颊咴V感雙手震顫不明顯，無(wú)搓丸樣動(dòng)作，拿捏筷子、系鞋帶等較前明顯靈活，生活質(zhì)量有很大改善。

按：顫證的病位在筋脈，與肝脾腎部位相關(guān)。老年患者，脾胃漸損，氣血生化不足，氣之溫煦、血之濡養(yǎng)失職，無(wú)以滋養(yǎng)四肢肌肉，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》有言：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也”，可見(jiàn)四肢功能正常與否與脾氣密切相關(guān)。脾乃后天之本，脾氣虧虛，陰血化生不足，肝無(wú)所藏，乃筋脈不得濡養(yǎng)，故可見(jiàn)雙手震顫、行動(dòng)欠靈活，又因肝為厥陰風(fēng)木之臟，體陰用陽(yáng)，肝陰血不足，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣之變動(dòng)，亦可見(jiàn)雙手震顫，即《素問(wèn)·至真要大論》所說(shuō)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。腎乃先天之本，肝腎同源，腎藏精，精生髓，肝血不足，腎精虧虛，骨髓生化無(wú)源，不能濡養(yǎng)骨骼，亦可見(jiàn)行動(dòng)不靈活。總之，在此病的發(fā)病中，與肝脾腎三臟息息相關(guān)，不應(yīng)忽視。

2 討論

結(jié)合此患者的癥狀，除了雙手震顫，伴不自主搓丸樣動(dòng)作外，還伴有自汗畏寒、不思飲食等一派陽(yáng)虛之證，舌暗紅，苔少，脈沉細(xì)弱，此乃陰虛之征，故中醫(yī)辨為陰陽(yáng)兩虛證，以溫陽(yáng)通絡(luò)、滋陰熄風(fēng)為治則。在一診的治療中，注重從脾腎入手，因腎、脾乃為先后天之本，二者相互滋生、相互促進(jìn)。表現(xiàn)在脾的運(yùn)化，是脾氣和脾陰陽(yáng)共同的作用，但須依賴于腎氣和腎陰陽(yáng)的互滋互助，才可健旺；腎藏先天之氣與化生的元?dú)?，需要脾氣的運(yùn)化及水谷的滋潤(rùn)及濡養(yǎng)，才能充盛。針對(duì)此病案中的老年女性，雖表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛，但重在補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，兼以補(bǔ)肝陰，因陽(yáng)氣通行，氣血?jiǎng)t周行于全身，氣血運(yùn)行通暢，經(jīng)絡(luò)得通。分析本研究所開(kāi)方藥，其中白術(shù)、黨參補(bǔ)脾氣、溫脾陽(yáng)，白芍養(yǎng)肝血肝陰、抑肝陽(yáng)，醋鱉甲咸寒，滋肝腎之陰，潛陽(yáng)熄風(fēng)，共為君藥；干姜、細(xì)辛旨在溫腎之相火，相火旺，脾陽(yáng)恢復(fù)，氣血周行于全身，筋骨可濡養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)得通，石斛甘寒，滋腎陰，強(qiáng)筋骨，與君藥合用加強(qiáng)滋腎陰之功，生地黃養(yǎng)陰生津，共為臣藥；山麥冬除煩安神，瓜蔞皮歸肺胃經(jīng)，利氣寬胸，炒僵蠶熄風(fēng)止痙通絡(luò)，加強(qiáng)君臣熄風(fēng)通絡(luò)之力，砂仁入脾經(jīng)，化濕和中，旨在補(bǔ)脾氣、溫脾陽(yáng)，加強(qiáng)君藥白術(shù)之功，共為佐藥；升麻乃脾胃引經(jīng)之要藥也，引白術(shù)、黨參、干姜、砂仁于脾經(jīng)，加強(qiáng)補(bǔ)脾氣、溫脾陽(yáng)之功，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。在二診的治療中，因此時(shí)脾腎之陽(yáng)逐漸上升，故在此次診治中補(bǔ)脾腎之陽(yáng)與補(bǔ)肝陰并重；在后面復(fù)診的治療中，遵原方執(zhí)行，旨在鞏固和加強(qiáng)脾腎之陽(yáng)，又可補(bǔ)肝陰，經(jīng)過(guò)多次復(fù)診及患者的堅(jiān)持服藥，最后其癥狀有明顯改善。此病案可證明方之勇老師在治療老年型帕金森一病時(shí)注重從“根”抓起，善于運(yùn)用中醫(yī)療法解除患者痛苦，實(shí)乃為患者謀福也。

3 結(jié)語(yǔ)

目前，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為帕金森一病是由于黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性死亡所致，主要病因尚不能明確，因此在治療中以促進(jìn)多巴胺分泌為主，但是這種治療只是改善癥狀的對(duì)癥治療，不能阻止病情的發(fā)展，亦不能治愈。方之勇主任醫(yī)師認(rèn)為在診治帕金森一病時(shí)需因人而異，立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，亦不可拘泥于單純的西醫(yī)療法或中醫(yī)治療，應(yīng)善于抓住疾病的特點(diǎn)及治療時(shí)機(jī)，多從脾腎入手，從根抓起，辨證論治與整體觀念相結(jié)合，從而更好地解除患者的病痛。