周少峰，許勇鎮(zhèn)，阮詩瑋*

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.北京中醫(yī)藥大學廈門醫(yī)院，福建 廈門 361001)

尿毒癥性皮膚瘙癢(Uremic pruritus，UP)是終末期腎病患者常見的臨床癥狀之一，主要表現(xiàn)為全身或局部不同程度的瘙癢，伴或不伴皮疹，呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時間長短不一，?？勺孕芯徑?。隨著血液凈化技術(shù)的日臻完善以及尿毒癥患者存活時間的延長，UP發(fā)生率明顯升高，報道稱透析前UP的發(fā)生率約為36.1%[1]，另一項研究表明2012-2015年UP患者占透析患者69%[2]。目前UP發(fā)病機制尚不明確，治療效果不盡理想，患者常因反復皮膚瘙癢而出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠、皮膚抓傷感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。因此，UP的治療已成為臨床棘手問題。福建省名老中醫(yī)阮詩瑋教授中醫(yī)治療腎臟病臨證經(jīng)驗近40年，對尿毒癥性皮膚瘙癢中醫(yī)辨證治療經(jīng)驗豐富，通過長期臨床實踐并結(jié)合相關(guān)現(xiàn)代研究，系統(tǒng)地總結(jié)了臨床中醫(yī)辨證論治尿毒癥性皮膚瘙癢的經(jīng)驗。

1 尿毒癥性皮膚瘙癢的中醫(yī)學認識

尿毒癥性皮膚瘙癢，中醫(yī)學常將之歸屬于“風瘙癢”“癢風”等范疇?！吨T病源候論》曰：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而俱往來，在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”；《外科證治全書·癢風》載：“遍身瘙癢，并無疥瘡，搔之不止?！蹦壳按蠖噌t(yī)者認為其發(fā)病常與風邪有關(guān)[4]，往往忽略其基礎(chǔ)尿毒癥疾病的病理因素，故而阮教授認為尿毒癥性皮膚瘙癢是基于慢性腎衰竭尿毒癥病理狀態(tài)正氣虛損、濁毒內(nèi)盛而發(fā)病。

1.1 病因病機

基于尿毒癥臟腑正氣虛極、濁毒內(nèi)盛的病理狀態(tài)，而繼發(fā)皮膚瘙癢，其主要病因可分為內(nèi)在因素與外來誘因。首先，內(nèi)因之實邪即濁毒，慢性腎衰竭尿毒癥患者，因其腎臟代謝功能低下，許多大小不等的尿毒癥毒素在體內(nèi)積蓄，其中包括鈣、磷、鎂等離子，根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)UP患者皮膚中的鈣、磷、鎂等濃度顯著增高，造成磷酸鈣或磷酸鎂在皮膚沉著而引發(fā)瘙癢；同時高血磷和高血鈣與UP的發(fā)生直接相關(guān)，并且血磷水平越高，UP發(fā)生率越高[5]。另外，腸道產(chǎn)生硫酸對甲酚等大分子毒素未能排泄，最新研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者的總對甲酚硫酸鹽水平升高與UP發(fā)生相關(guān)[6]。綜上此類，乃中醫(yī)所言因腎虛而內(nèi)生濁毒，為病理產(chǎn)物致病。其次，內(nèi)因之虛者，當責之陰血虧虛，津血失布，肌膚失其潤養(yǎng)，誠如《丹溪心法》云：“諸癢為虛，蓋血不榮于肌腠，所以癢也。”研究表明，UP患者皮膚角化層的水分減少，皮膚干燥的嚴重程度與瘙癢的發(fā)生率存在顯著的相關(guān)性[7]。然而，臨床往往虛實夾雜，濁毒內(nèi)郁肌膚，進一步損傷肌膚，內(nèi)在陰血正氣虧虛，濁毒代謝不及，影響津血敷布、肌膚失養(yǎng)而加重病情，互為因果，惡性循環(huán)。此外，尿毒癥患者正氣虧虛，四時六淫之邪易乘虛而入而誘發(fā)本病，《素問》曰：“風邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也?！逼渲幸燥L寒、風熱、暑濕、秋燥之邪最為顯著。因風寒邪氣首犯肌表，風邪善行數(shù)變最易觸發(fā)濁毒而發(fā)癢，寒邪令肌膚絡(luò)脈收引又可阻滯津血輸布；風熱襲表則引觸濁毒外發(fā)，暑濕傷表則暑熱濕邪引動內(nèi)蘊濕毒外發(fā)，秋燥犯表則加重肌膚津血虧虛而發(fā)病。因此，尿毒癥性皮膚瘙癢，以內(nèi)生濁毒之邪為主要病理因素，津氣血虧虛為其內(nèi)在因素，而四時六淫邪氣即其始動誘發(fā)因素，此即《丹溪心法》所云：“有諸內(nèi)者形諸外”。故而，尿毒癥性皮膚瘙癢的基本病機可歸納為濁毒內(nèi)蘊、毒邪外發(fā)、津血虧虛、肌膚失養(yǎng)。

1.2 辨證論治

尿毒癥性皮膚瘙癢臨證病機常虛實夾雜，虛者以陰血不足而常內(nèi)生虛熱，實則以濁毒內(nèi)盛，降泄不及而郁發(fā)熱毒蘊于肌表，故阮教授臨床常以“虛、熱、毒、郁”為辨證要點，并提出“補、清、下、汗”四大治療法則。其中補法當以補益氣陰、養(yǎng)血潤膚為要；清法常以辛涼疏散、清熱涼血，若實熱毒盛者，亦有苦寒直折熱毒，但需中病即止；下法乃為變法，因濁毒內(nèi)郁，腎失主水而清利濁毒乏功，遵《內(nèi)經(jīng)》“其實者，散而泄之”，故變以通腑泄?jié)嶝瀼厥冀K，又慮其病本正氣虧虛恐泄下傷正，故阮教授強調(diào)輕劑頻下，以最少劑量的瀉下藥通便順腸，而使泄?jié)嵊谐雎?，又不致瀉利傷正；汗法則遵《內(nèi)經(jīng)》“其在皮者，汗而發(fā)之”，一則因勢利導以發(fā)泄郁積肌表之毒邪，二則辛潤開達，調(diào)和肌膚營衛(wèi)以達潤膚之效?？偠灾?，虛則補之講究補而不礙邪，以防閉門留寇，實則泄之強調(diào)因勢利導以祛除濁毒。

根據(jù)長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，尿毒癥性皮膚瘙癢臨床可分為急性發(fā)作期和慢性期。首先，急性發(fā)作期常見風寒濕熱毒證，臨床常急性起病，可見皮膚散在紅色細小丘疹或皰疹，瘙癢難忍，抓瘙后常伴滲液，愈后結(jié)痂脫屑，或伴口膩，小便黃，大便質(zhì)黏不暢，心煩失眠，舌淡紅或紅苔白膩或黃膩，脈滑或滑數(shù)。治當及時開泄達邪、清熱利濕。阮教授常以麻黃連翹赤小豆湯加減治之，若感傷風寒，則重用麻黃外散風寒，開泄玄府祛邪外達，兼以桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)而達祛風止癢；若風熱偏盛，則重用連翹，配以薄荷、荊芥、蟬蛻等以辛涼開泄解毒止癢；若風濕為盛，則重用赤小豆，佐以車前草、土茯苓等清利濕熱以祛內(nèi)蘊濕毒。

其次，慢性期常虛實夾雜，常見陰血虧虛證，臨床常表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢，尤以四肢為甚，多見于老年人或長期血液透析患者，伴皮膚干燥、甲錯脫屑，抓搔后易留傷痕，伴口干、大便干硬、舌淡紅苔薄白干、脈細或細弱。治以滋陰養(yǎng)血潤膚、行血祛風止癢，臨證常以荊防四物湯或當歸飲子加減治之。若瘙癢夜間尤甚，伴心煩失眠、舌紅苔黃干、脈細數(shù)者，則屬陰虛燥熱證，治當以滋陰潤燥、清熱涼血，臨證以四物消風散加減治療。此外，慢性遷延期常見于氣陰兩虛、濁毒內(nèi)蘊證，因久病其本氣陰兩虛，又因內(nèi)生濁毒，不得排泄則日漸積蓄，濁毒外發(fā)內(nèi)蘊肌腠而常發(fā)癢。臨床常表現(xiàn)為皮膚瘙癢反復發(fā)作，甚者抓瘙破潰生瘡，伴疲乏倦怠、納呆消瘦、心煩失眠、舌淡紅苔薄黃或微膩、脈細數(shù)或沉，故治以補益氣陰、泄?jié)峤舛荆嬉郧逍陌采?，臨證常以清心蓮子飲或參芪地黃湯加減以治其本虛，并配伍大黃、六月雪、地膚子、蛇床子、土茯苓、白鮮皮泄?jié)峤舛尽?/p>

2 驗案舉隅

2.1 風寒濕毒證

王某，男，47歲，2019年1月26日就診，慢性腎衰竭Ⅳ～Ⅴ期患者，患者訴1個多月前出現(xiàn)左前臂紅色斑丘疹，瘙癢難忍，隨即蔓延至四肢及面部，曾就診于福州某醫(yī)院，被診斷為“濕疹”，并予“布地奈德乳膏”外涂治療，皮疹改善，但瘙癢仍反復不解，遂來就診，辰下：全身瘙癢，四肢末端及口周瘙癢尤甚，伴脫屑，鼻流清涕，打噴嚏，納呆寐可，小便渾濁，大便不成型，舌暗紅苔潤滑，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)及炎癥指標未見異常，腎功能檢查示：血肌酐：226.7 μmol/L，尿素氮：14.72 mmol/L，尿酸：429.3 μmol/L，GFR：28.6 mL/min。診斷：濕疹伴發(fā)尿毒癥性皮膚瘙癢，中醫(yī)辨證為風寒外束，濕毒郁膚證，予麻黃連翹赤小豆湯加減治療，處方：麻黃6 g，連翹15 g，赤小豆15 g，桑白皮15 g，杏仁6 g，當歸6 g，赤芍15 g，白芍15 g，生地30 g，土茯苓15 g，地膚子15 g。水煎服，早晚餐后內(nèi)服，7劑。二診，患者訴皮疹已結(jié)痂未有新發(fā)，瘙癢較前改善，伴腹脹，胃痛不適，舌暗紅苔薄黃，脈滑，遂去杏仁，改生地至15 g，加砂仁(后入)6 g，14劑。此后隨訪瘙癢基本緩解。

按：患者慢性腎衰竭終末期，腎臟代謝能力不足，濁毒內(nèi)蘊，因正氣虧虛，時值冬季易受風寒之邪侵襲，引觸內(nèi)蘊濕毒外發(fā)，而生疹發(fā)癢。曾經(jīng)西醫(yī)診治，雖疹退卻仍瘙癢，當知肌表余邪未盡，然而病已遷延1月余，肌膚營衛(wèi)正氣虛損不得滋養(yǎng)，故予麻黃連翹赤小豆湯加桑白皮、杏仁開泄余邪，調(diào)暢營衛(wèi)，并重用生地，配伍當歸、赤白芍以養(yǎng)血滋陰潤燥，同時涼血行血以祛風止癢，佐以土茯苓、地膚子以清熱解毒利濕?？傄匝a瀉兼施、開郁達邪、利濕解毒以祛其內(nèi)外之邪，養(yǎng)血潤膚以補其肌腠之虛損。

2.2 陰虛燥熱證

岳某，女，71歲，2018年12月1日就診，慢性腎衰竭Ⅴ期患者，患者訴自入冬以來，全身皮膚干燥瘙癢不止，集中于背部及四肢外側(cè)，遇熱尤盛，伴口干口苦，納少，小便量少，大便調(diào)。查體：四肢及背部肌膚甲錯伴脫屑，可見散在抓痕，舌淡紅苔薄黃，脈弦略數(shù)。生化檢查示：血磷：1.92 mmol/L，血肌酐：342 μmol/L，尿素氮：24.59 mmol/L，尿酸：538 μmol/L，GFR：9.62 mL/min。診斷為尿毒癥性皮膚瘙癢，中醫(yī)辨證為濁毒內(nèi)蘊、陰虛燥熱證，治以滋陰養(yǎng)血潤膚、清熱祛風止癢、兼以通腑泄?jié)幔杷奈锵L散加減治療，處方：荊芥6 g，防風6 g，蟬衣6 g，牛蒡子15 g，胡麻仁15 g，當歸6 g，生地15 g，通草3 g，地膚子15 g，六月雪15 g，酒大黃6 g，車前子(包煎)15 g。水煎服，早晚餐后內(nèi)服，14劑。二診，患者訴全身瘙癢較前減輕，伴口干、眼干，小便泡沫多色渾濁，大便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈弦。守原方加土茯苓15 g，生黃芪15 g，再進14劑。三診，患者訴瘙癢明顯改善，未見皮疹，尿量較前增多，復查腎功能：血肌酐：302 μmol/L，尿素氮：21 mmol/L，尿酸：495 μmol/L，GFR：12.87 mL/min。

按：該案為老年女性尿毒癥患者，于寒冷干燥冬季發(fā)病，而病致精血虧虛，肌膚不得濡養(yǎng)，又內(nèi)蘊濁毒不得排泄，郁而發(fā)熱，蓄積外發(fā)而致瘙癢不止，遇熱尤甚。故方予四物消風散加減，以生地、當歸、胡麻仁養(yǎng)血潤膚，荊芥、防風、蟬衣、牛蒡子祛風止癢，通草、地膚子、車前子、六月雪清熱利濕解毒，酒大黃通腑泄?jié)?，且酒制取其緩泄而增強活血功效以助行血祛風，與車前子、通草分消前后，以降泄?jié)岫?。二診加土茯苓以增強解毒止癢之效，且加生黃芪既補益正氣又可強健肌膚以御邪。三診時患者諸癥明顯減輕，且腎功能亦逐漸改善，乃藥中肯棨之效。

2.3 氣陰兩虛、濁毒內(nèi)蘊證

陳某，男，43歲，2019年1月5日就診，慢性腎衰竭尿毒癥患者，患者訴近幾個月肩背部及雙下肢反復皮膚瘙癢，抓瘙后背部散發(fā)暗紅色斑疹，伴頭昏沉，乏力，腰部酸痛，晨起口干口苦，小便泡沫多，夜尿頻，2～3次，納寐可，大便調(diào)。舌淡黯苔白膩，脈弦滑。生化檢查示：血鈣：2.02 mmol/L，血磷：1.93 mmol/L，血肌酐：404.7 μmol/L，尿素氮：21.56 mmol/L，尿酸：416.8 μmol/L，GFR：14.5 mL/min。診斷為尿毒癥性皮膚瘙癢，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、濁毒內(nèi)蘊證。治以補腎益氣、利濕泄?jié)?，予參芪地黃湯加減治療，處方：生地黃15 g，山萸肉15 g，山藥30 g，太子參15 g，生黃芪15 g，枸杞子15 g，佩蘭6 g，車前草15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，僵蠶6 g，馬齒莧15 g，六月雪15 g，大黃6 g。水煎服，早晚餐后內(nèi)服，14劑。二診，患者訴肩背部瘙癢緩解，斑疹已退，仍感腰酸不適，納寐可，二便調(diào)，舌暗紅苔微膩，脈弦滑。復查腎功能示：血肌酐：397 μmol/L，尿素氮：24 mmol/L，尿酸：390 μmol/L，GFR：14.8 mL/min。故予原方去佩蘭，同前再服21劑。此后隨訪皮疹瘙癢已愈，乏力腰痛亦明顯改善。

按：患者因長期腎功能不全，逐漸發(fā)展為尿毒癥，經(jīng)四診合參，可知其病證虛實夾雜，一則表現(xiàn)為腎臟氣陰兩虛為主，同時根據(jù)其生化指標亦可發(fā)現(xiàn)其腎臟代謝不及，濁毒內(nèi)蘊明顯，其皮膚瘙癢即為內(nèi)蘊濁毒外發(fā)肌腠所致，故予參芪地黃湯加減補腎益氣養(yǎng)陰以固其本，配伍僵蠶祛內(nèi)外風邪以止癢，佩蘭、車前草、馬齒莧、六月雪清熱利濕解毒，佐以大黃通腑泄?jié)幔c車前草一前一后，濁毒從二便而出，標本兼治，故獲良效。

3 結(jié)語

在運用中醫(yī)藥治療尿毒癥性皮膚瘙癢時，阮詩瑋教授強調(diào)辨病審證求因，既要關(guān)注UP患者內(nèi)生濁毒邪氣、津氣血虧虛等內(nèi)在病理因素，也要注意四時六淫邪氣等誘發(fā)因素，臨床仔細辨析其“虛、熱、毒、郁”的病機特點，靈活運用“補、清、下、汗”等治法，采用分期辨證論治，方可獲良效。