張瑞雪 蔣文君 畢宏生 溫瑩

近年來，近視患病率逐年增高，已成為影響青少年視力健康的重大問題。到2050年世界范圍內近視的發(fā)生率將增加至50%，高度近視將增加至約10%[1]。高度近視常引發(fā)致盲性疾病，如白內障、青光眼、視網膜脫離和黃斑變性等[2]，近視的發(fā)生發(fā)展與調節(jié)力有密切聯(lián)系，當近視發(fā)生時，其調節(jié)參數(shù)發(fā)生改變，表現(xiàn)在調節(jié)幅度(accommodative amplitude，AA)、調節(jié)靈活度(accommodative facility，AF)和調節(jié)反應(accommodative aeactive，AR)下降以及調節(jié)性集合與調節(jié)的比值(accommodation convergence/accommodation，AC/A)升高。在近距離工作時，視網膜離焦誘導自主神經沖動，其中副交感神經支配占主導地位，通過釋放神經遞質乙酰膽堿增加作用在睫狀體平滑肌上的毒蕈堿(M3)受體使睫狀肌收縮；交感神經神經遞質去甲腎上腺素作用在睫狀體平滑肌B2受體抑制睫狀肌收縮。睫狀肌收縮時帶狀纖維延伸到晶狀體上皮，使晶狀體變凸產生調節(jié)。長時間近距離工作睫狀肌持續(xù)收縮引起痙攣，在遠距離用眼時晶狀體不能及時復原，視網膜處于持續(xù)離焦狀態(tài)[3-4]，誘發(fā)假性近視和軸性近視[5]。研究發(fā)現(xiàn)，阿托品[6]和角膜塑形鏡[7]可以通過改善調節(jié)力延緩近視的發(fā)展。

1 調節(jié)力與近視發(fā)生發(fā)展的關系

調節(jié)力下降是近視發(fā)生發(fā)展的重要因素。在兒童和成人近視研究中均表明，調節(jié)力下降會刺激近視的發(fā)展，其中兒童調節(jié)力下降在近視發(fā)生前1 a可被檢測到[8]，故調節(jié)力下降可作為近視的預測指標。有研究通過測量正視者與近視患者對模糊的感知閾值發(fā)現(xiàn)，近視者對視網膜離焦的感知遠不如正視者敏感，這樣由視網膜離焦驅動的調節(jié)反應就會低于正視者。AR異常表現(xiàn)為調節(jié)滯后和調節(jié)超前增加。在對成人的臨床研究表明，與正視者相比，近視患者在看近處(33 cm)目標時雙眼調節(jié)滯后增加，它是與近視度數(shù)相關的唯一調節(jié)力參數(shù)[9]，調節(jié)滯后越大近視度數(shù)越大,但是此相關性主要體現(xiàn)在成人近視患者中，在兒童中不明顯[10]。調節(jié)力下降時也偶有調節(jié)超前的出現(xiàn)，也有誘導眼軸拉長的趨勢，但其機制研究尚不充分。低AF是調節(jié)力下降的標志。AF測量通過記錄正透鏡和負透鏡所用的時間分別記為負反應時間和正反應時間。在對18～27歲學生的遠距(6 m)測試中發(fā)現(xiàn)，單眼遠距AF明顯低于正視者，AR時間明顯長且主要表現(xiàn)在放松調節(jié)時間(負反應時間)上，但在近距下AR沒有顯著差異[10]。而在6～7歲近視兒童流行病學研究中發(fā)現(xiàn)，正負反應時間均比正視者長;與早發(fā)性近視相比，晚發(fā)性近視在近處單眼AF調節(jié)反應時間更長[10]。此外，在一個對成人的流行病學研究中，對英國某一高校AF下降的非近視學生的12個月隨訪調查中發(fā)現(xiàn)，有58%學生出現(xiàn)屈光不正，因此，AF是預測近視進展的一個因子，可以預測近視的發(fā)展[9]。AA定義了視覺系統(tǒng)所能激發(fā)的最大調節(jié)量，是眼科檢查中常用的視覺功能評估之一。近視患者的AA明顯低于正視者，且隨著AA的下降近視度數(shù)隨之加深[9]。此外，有研究表示對測量AA常用的Hofstetter公式[平均調節(jié)幅度(average of accommodation,AOA)=18.5-0.3×年齡]存在異議。平均AOA受年齡和種族差異影響[11]，研究發(fā)現(xiàn)，加納兒童平均AOA高于歐洲和亞洲兒童[9]。中國人AOA較其他國家偏低，與其較高的近視患病率的現(xiàn)狀相吻合，推測AOA不足是近視發(fā)生發(fā)展的重要因素[12]。所以，在診斷不同國家兒童的AA時，有必要酌情分析。與正常視力兒童相比，近視兒童的AC/A比值偏高,高AC/A值反映了晶狀體和睫狀肌的狀態(tài)異常，常常引起睫狀肌麻痹誘發(fā)假性近視。研究發(fā)現(xiàn)，AC/A比值升高至少出現(xiàn)在近視發(fā)病前2 a[13]，于發(fā)病年份達到高峰，在發(fā)病后呈穩(wěn)定狀態(tài)。在一個對兒童為期2 a的流行病學研究中顯示，AC/A比值升高促進近視的快速發(fā)展[14]。因此，AC/A值升高是近視發(fā)生的早期跡象，促進近視的形成發(fā)展，也可以預測近視的發(fā)生。調節(jié)力下降隨著時間的推移，引起的假性近視超過一個臨界水平，使眼睛的結構重塑即軸向伸長，誘發(fā)軸性近視。調節(jié)參數(shù)能預測和評價近視的發(fā)展進程，為干預性防治近視提供了依據(jù)。

2 調節(jié)時眼的神經調控與晶狀體變化

2.1 自主神經調控調節(jié)力下降時視網膜上的模糊像誘導神經沖動。調節(jié)的產生受自主神經調控，包括副交感神經和交感神經。而在近距離工作中，副交感神經支配占主導地位。副交感神經的動眼神經副核(edinger-westphal nucleus，EW)根據(jù)細胞的大小和形態(tài)，分為內側和外側。內側的細胞向支配脈絡膜血管的睫狀神經節(jié)神經元投射，外側的細胞向支配虹膜括約肌和睫狀體的睫狀神經節(jié)神經元投射，使睫狀肌的環(huán)形纖維(Müller肌)收縮。此外，副交感神經通過神經遞質乙酰膽堿,增加睫狀體平滑肌突觸后毒蕈堿(M3)受體的表達，使睫狀肌收縮產生調節(jié)，調節(jié)范圍可達20 D[15]。在看遠處物體時，交感神經所支配的睫狀肌中的縱狀Brucke 肌纖維收縮，此縱狀纖維和環(huán)形肌在調節(jié)過程中，既對抗又協(xié)調地共同完成調節(jié)作用。交感神經系統(tǒng)通過神經遞質去甲腎上腺素作用在睫狀體平滑肌B2受體的介導下起抑制睫狀肌收縮的作用，誘導的調節(jié)很小，約1.5 D[16]。此外，在調節(jié)期間，副交感神經也加強對脈絡膜非血管平滑肌細胞的調控，導致這些細胞收縮使脈絡膜變薄[17]，說明在持續(xù)近距離工作過程中，副交感神經支配的增加會使睫狀肌持續(xù)收縮，誘發(fā)假性近視，促進近視的發(fā)展。

2.2 睫狀肌-晶狀體調節(jié)機制調節(jié)是睫狀肌帶狀束的彈性與晶狀體纖維層的可塑性之間的協(xié)調。在對7～11歲的成年獼猴實驗中發(fā)現(xiàn)，由睫狀突上皮細胞產生的帶狀纖維延伸到晶狀體并系在晶狀體囊上。纖維通過晶狀體周圍的細胞外基質(extracellular matrix，ECM)的成分(彈性蛋白、纖維連接蛋白、膠原蛋白和層黏連蛋白)與晶狀體囊膜周圍上皮細胞及細胞間隙的膠原蛋白結合，傳遞精確的收縮力，使晶狀體變凸，晶狀體前囊中央的最薄處向前鼓起更明顯，產生調節(jié)[16]。在獼猴眼部實驗中發(fā)現(xiàn)，隨著晶狀體增厚，前房壓力增加，房水流向玻璃體內而使前玻璃體膜后彎，同時，隨著晶狀體后極部向后運動同樣引起前玻璃體膜后彎松弛，加速眼軸增長[18]。從而得出結論，若長時間近距離工作，睫狀肌持續(xù)收縮容易引起睫狀肌痙攣，在看遠距離物體時不能及時放松晶狀體而模糊，且前玻璃體膜持續(xù)處于后彎松弛狀態(tài)，對眼軸伸長起到促進作用。

3 通過改善調節(jié)力防治軸性近視的方法

3.1 低濃度阿托品阿托品在24 h內對調節(jié)力有顯著的臨床效應[19]，是控制近視進展的重要途徑。目前研究發(fā)現(xiàn)其有劑量依賴性[20]，認為0.1 g·L-1的阿托品是最佳的質量濃度[7]，它可以直接通過睫狀肌麻痹使調節(jié)功能喪失發(fā)揮其功效[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，在睫狀肌麻痹和調節(jié)功能被阻斷的情況下，可以降低副交感神經對睫狀平滑肌細胞的調控，防止該細胞收縮導致的脈絡膜變??；阻斷晶狀體運動引起的前玻璃體膜后彎松弛；減少了鞏膜突內的肌成纖維細胞隨睫狀肌收縮而產生的收縮，從而有效防止隨調節(jié)增加而誘發(fā)的眼軸伸長。此外，研究發(fā)現(xiàn)，阿托品還可以通過以下作用來抑制眼軸生長：(1)阿托品作為毒蕈堿受體拮抗劑，通過作用于視網膜、脈絡膜和鞏膜上的毒蕈堿受體來抑制眼軸生長；(2)阿托品能抑制形態(tài)剝奪性近視豚鼠鞏膜中G蛋白信號調節(jié)因子2表達，減少鞏膜中肌鈣蛋白受體表達和增加 Ⅰ 型膠原蛋白表達[22]，抑制鞏膜后極部變??；(3)抑制鞏膜軟骨細胞DNA和糖胺聚糖的合成；(4)促進多巴胺的釋放，進而控制眼睛的生長[23]。此外有研究發(fā)現(xiàn)，在使用阿托品的近視兒童中，發(fā)現(xiàn)有畏光(72%)、閱讀困難(38%)和頭痛(22%)[24]等不良反應，這些不良反應影響了阿托品的臨床應用。

3.2 角膜塑形鏡角膜塑形鏡(orthokeratology,OK鏡)是一種通過改變角膜形態(tài)的光學治療手法，白天可以在沒有輔助的情況下?lián)碛星逦囊暳?，改變周邊視網膜離焦狀態(tài)，進而起到延緩近視眼增長的作用。除了近視矯正效果，最近研究證實OK鏡有通過影響調節(jié)力來減緩近視進展的潛力[25]且對兒童近視控制的效果更為顯著[26]。配戴OK鏡后AC/A降低、AA增加[27]，調節(jié)滯后量減少，調節(jié)功能提高[28]，從而抑制近視的進展。有研究發(fā)現(xiàn)，低、中度近視兒童戴OK鏡1個月時AC/A值降低，3個月至1 a趨于穩(wěn)定，能很好地降低異常的高AC/A值。此外，研究發(fā)現(xiàn)戴OK鏡1 a后，用動態(tài)視網膜鏡法測量單眼調節(jié)滯后值發(fā)現(xiàn)滯后時間明顯減少[26]。在配戴2 a后的檢測中發(fā)現(xiàn)AA為(16．12±2．41)D，較初始AA(13．68±2．65)D顯著升高[29-30]；眼軸長度降低40%～61%[29]。研究發(fā)現(xiàn)，配戴OK鏡調節(jié)力改善的原因是可以平衡調節(jié)和集合的關系，此外OK鏡在改變角膜形態(tài)的情況下，在視近時由于調節(jié)需求的增加，需要動用更多的調節(jié)儲備，從而有效地鍛煉和提高AA，有效改善調節(jié)功能[26]。此外，配戴OK鏡引起近視兒童的球差增大，有利于提高調節(jié)散焦狀態(tài)下的準確性，進而改變調節(jié)指示，最終改善調節(jié)功能[30]，為OK鏡通過影響調節(jié)力控制近視進一步提供依據(jù)。盡管有研究表示配戴者存在顯著的個體差異[31-32]，但是其對延緩近視發(fā)展有極為顯著的效果。

4 小結

調節(jié)力與近視的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系。調節(jié)參數(shù)可以作為預測近視發(fā)展和評估進程的指標，為準確采取治療方案提供依據(jù)?，F(xiàn)有的治療方式已經說明解除睫狀肌痙攣恢復調節(jié)力是防控近視的有效手段，但其作用機制需進一步探索，且目前治療方案存在缺陷，如阿托品的不良反應和OK鏡的個體差異等限制了推廣使用。尋找不良反應少的解除睫狀肌痙攣以恢復調節(jié)力來防控近視的治療方法現(xiàn)已成為迫切需要。