夏嘉川，吉學(xué)群

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300000)

痹證是由于人體營(yíng)衛(wèi)不足，復(fù)感風(fēng)寒濕熱等外邪，致氣血不暢、經(jīng)脈痹阻、陽(yáng)氣不得宣發(fā)而成，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等病。該病常反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，且病機(jī)復(fù)雜，殊為難治。積極探索該病的治療方法，進(jìn)一步提高臨床療效是歷代醫(yī)家共同努力的方向。西醫(yī)認(rèn)為該病病因尚不明確，病機(jī)復(fù)雜，雖有較多診斷指標(biāo)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，但仍缺少相應(yīng)的治療。采用針灸意氣熱補(bǔ)法治療該病在提高臨床療效、改善預(yù)后等方面取得了較好效果，但相關(guān)理論依據(jù)有待總結(jié)。基于此，筆者對(duì)意氣熱補(bǔ)法的理論依據(jù)以及臨床病例展開(kāi)研究。

1 意氣熱補(bǔ)法源流

意氣針?lè)ㄖ卦谝饽钤卺樉闹委煹倪\(yùn)用，雖然此種針?lè)ㄔ诠偶形从忻鞔_記載，但歷代醫(yī)家在針刺治病的過(guò)程中都強(qiáng)調(diào)“用針之要，無(wú)忘其神。”早在《素問(wèn)·寶命全形論》中就提到：“凡刺之真，必先治神”“一曰治神，二曰知養(yǎng)身，三曰知毒藥為真?！薄秲?nèi)經(jīng)》中也提到：“凡針之法，必先本于神。”“治神”是針灸治療的重要前提，也是針?lè)ǖ目傇瓌t。

熱補(bǔ)法的名稱(chēng)雖然在《內(nèi)經(jīng)》中未有明確記載，但《內(nèi)經(jīng)·針解》中云：“刺虛則實(shí)之，針下熱也?！鼻摇督疳樫x》中的“燒山火”手法與筆者所介紹的熱補(bǔ)法有異曲同工之妙?！督疳樫x》云：“一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，凡九陽(yáng)而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至緊閉插針，除寒之有準(zhǔn)。”楊繼洲的《針灸大成·三衙楊氏補(bǔ)瀉》對(duì)“燒山火”做了進(jìn)一步的補(bǔ)充：“燒山火，能除寒，三進(jìn)一退熱涌涌，鼻吸氣一口呵五口。凡用針之時(shí)，須捻運(yùn)入五分之中，行九陽(yáng)之?dāng)?shù)，其一寸者，即先淺后深也。若得氣，便行運(yùn)針之道，運(yùn)者男左女右，漸漸運(yùn)入一寸之內(nèi)，三出三入，慢提緊按，若覺(jué)針頭沉緊，其插針之時(shí)，熱氣復(fù)生，冷氣自除，未效，依前再施也。”[1]但從臨床運(yùn)用角度來(lái)說(shuō)，“燒山火”步驟較為繁瑣復(fù)雜，操作難度大。張智龍教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“徐而疾則實(shí)”的原則，在意氣行針?lè)ǖ幕A(chǔ)上融入了提插和捻轉(zhuǎn)的手法，創(chuàng)造出了意氣熱補(bǔ)法。本法是在“燒山火”手法的啟發(fā)下，刪繁就簡(jiǎn)，同時(shí)將意念融于針?lè)ㄖ?，心手相?yīng)，以神御氣，以意行氣，提高了針刺手法的臨床實(shí)用性。

2 意氣熱補(bǔ)法操作方法

具體操作是待針垂直刺入適合的深度后，得氣后慎守勿失，術(shù)者聚精會(huì)神于針尖，進(jìn)行小幅度徐進(jìn)疾退提插3～5次，最后以插針結(jié)束，不分天地人三部。繼而拇指向前捻針180°，捏緊針柄使針身直立而不顫，意守針尖，靜行氣聚(待針下有跳動(dòng)感時(shí)，說(shuō)明經(jīng)氣已聚)，然后以意行氣，將經(jīng)氣緩慢輸送至病所，病處有酸、麻、脹或舒適輕松之感，說(shuō)明經(jīng)氣已達(dá)病所，然后守氣，使氣聚生熱[2]。

3 意氣熱補(bǔ)法治療久痹的理論基礎(chǔ)

3.1 陽(yáng)虛、寒凝、濕滯是久痹的病理基礎(chǔ)

痹證的發(fā)生不獨(dú)有外邪的侵襲，陳士鐸認(rèn)為：“痹證雖因風(fēng)寒濕三者之來(lái)，亦因身中元?dú)庵摚笆嫉贸颂摱?。”而?fù)雜的致病因素以及個(gè)人體質(zhì)的差異，或失治誤治，導(dǎo)致痹證病程纏綿日久，遷綿難愈，變成久痹。

寒濕傷人，最易侵犯素體脾虛之人，原因如下：①脾喜燥而惡濕，當(dāng)外來(lái)寒濕之邪侵入，素體脾氣不足或脾陽(yáng)虛衰，其溫化寒濕之職漸弱，造成外來(lái)寒濕久羈而不去；②脾虛則脾失健運(yùn)，升降失職，則生內(nèi)濕，內(nèi)濕與外濕相合，阻滯氣機(jī)，造成氣血運(yùn)行不暢，化而成瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，濕邪能攜帶寒邪流注肌肉關(guān)節(jié)，造成肌肉酸楚重著之感。

脾虛日久必致腎陽(yáng)不足，正所謂：“后天不能濡養(yǎng)先天?！蹦I為人體先天之本，為陰陽(yáng)之根，為命門(mén)之居所，人體陽(yáng)氣的化生需要靠腎陽(yáng)的溫煦作用，而腎臟功能受損導(dǎo)致患者陽(yáng)虛程度進(jìn)一步加重。脾腎陽(yáng)虛則寒從中生，外寒未去，內(nèi)寒又生，進(jìn)一步損傷陽(yáng)氣。《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！惫示帽灾硕鄷?huì)出現(xiàn)神疲懶言、肢體冷痛、關(guān)節(jié)屈伸不利癥狀。寒性凝滯，故寒邪侵入人體后易使氣血津液凝結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。陽(yáng)虛、寒凝、濕滯三者互相影響，使氣機(jī)阻遏，陽(yáng)氣虛衰，經(jīng)脈閉阻，使該病纏綿難愈，殊為難治。

3.2 溫陽(yáng)氣、散寒邪、化濕滯為臨床基本治法

縱觀久痹的病情變化，筆者認(rèn)為當(dāng)是邪實(shí)與正虛俱在，治療當(dāng)扶正兼以祛邪。陽(yáng)虛宜溫，溫能扶助陽(yáng)氣，推動(dòng)氣血的運(yùn)行，氣血通暢，瘀自消弭。該病主要累及脾腎，故當(dāng)溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)。寒者熱之，對(duì)于陽(yáng)虛兼寒盛者，臨床上應(yīng)采取溫陽(yáng)散寒的治法。水濕宜化，久痹之人內(nèi)濕與外濕兼具，但以?xún)?nèi)濕為主，脾陽(yáng)不足是其濕滯的主要原因，故采用溫補(bǔ)脾陽(yáng)的方法來(lái)達(dá)到除濕的目的。針對(duì)久痹的病理基礎(chǔ)，臨床上以溫陽(yáng)氣、散寒邪、化濕滯為基本治法。而溫通是意氣熱補(bǔ)法的主要作用，同時(shí)兼有扶正與祛邪的雙重功效，本法可以扶助陽(yáng)氣，補(bǔ)益經(jīng)氣，溫經(jīng)和血，使?jié)竦靡曰?，寒得以散，瘀阻之?jīng)絡(luò)氣血得以流通，從而達(dá)到通則不痛的目的。

4 取穴配伍的意義

針對(duì)久痹陽(yáng)虛、寒凝、濕滯的病理基礎(chǔ)，筆者導(dǎo)師采用溫陽(yáng)散寒、除濕通絡(luò)為基本大法，穴位主要選取關(guān)元、然谷、腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、腎俞、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳。關(guān)元穴為先天之氣海，古人稱(chēng)之為“人身元陰元陽(yáng)交關(guān)之處”；然谷是腎經(jīng)的滎穴，五行屬火，腰陽(yáng)關(guān)，顧名思義是陽(yáng)氣通行的關(guān)隘，陽(yáng)氣最易在此被寒濕之邪阻塞；命門(mén)穴是人體內(nèi)“命門(mén)之火”聚集之地，相火生于命門(mén)之火，上寄于心包絡(luò)，下寄于腎，循三焦通達(dá)五臟六腑，四肢百骸，以發(fā)揮溫煦氣化之職[3]。腎俞足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的背俞穴，又為腎臟之氣出入之處，有補(bǔ)腎助陽(yáng)之效，三穴相配，共奏溫陽(yáng)散寒之功。足三里為胃經(jīng)合穴，多氣多血，《靈樞·四時(shí)氣》云：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里?！北狙茉锘?、調(diào)氣血、活絡(luò)止痛；陰陵泉為脾經(jīng)合穴，功擅健脾化濕、養(yǎng)氣血。兩穴相配共奏健脾化濕、調(diào)氣養(yǎng)血之功效。陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之筋穴，《難經(jīng)》云：“筋會(huì)陽(yáng)陵泉?！贝搜ㄓ惺娼詈蛪呀钪?，與環(huán)跳相伍可治療下肢痿痹。臨床上一般選取腎俞、環(huán)跳、足三里行意氣熱補(bǔ)法，醫(yī)者全神貫注，待進(jìn)針得氣后再意守針尖，使氣聚生熱，以患者感到熱感徐徐循經(jīng)傳遞至足底為宜。以上諸穴合用可補(bǔ)腎助陽(yáng)、健脾化濕、散寒通絡(luò)。

5 典型病例

馬某，女，61歲，10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰酸伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，未經(jīng)系統(tǒng)治療，休息后緩解，兩年前查腰椎CT示腰椎間盤(pán)突出伴膨出。近1周以來(lái)癥狀加重，現(xiàn)腰部酸痛、酸沉明顯，右下肢牽扯感，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，右膝關(guān)節(jié)腫脹，畏寒肢冷，遇寒加重，偶有頭暈、心慌心悸，納少，因夜間腰腿部酸痛加重，夜寐差，二便可；舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉緊。糖尿病史7年余，高血壓史2年。中醫(yī)診斷為痹病，辨為寒濕阻絡(luò)型，治以溫腎助陽(yáng)、健脾除濕。針灸處方：關(guān)元、氣海、然谷(患)、腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、腎俞、大都(患)、足三里(患)、陰陵泉(患)、腰部夾脊穴、陽(yáng)陵泉(患)、環(huán)跳(患)、鶴頂(雙)、內(nèi)膝眼(雙)、犢鼻(雙)。取陽(yáng)陵泉、環(huán)跳、足三里行意氣熱補(bǔ)法操作，以熱感循經(jīng)傳導(dǎo)至足底為度，熱感一般持續(xù)3～5m in，余穴平補(bǔ)平瀉。留針30 min，5次為1個(gè)療程。1個(gè)療程后休息2天。第1個(gè)療程后患者并未出現(xiàn)熱感，但雙膝關(guān)節(jié)疼痛較前有所減輕，右下肢仍有牽扯感。第2個(gè)療程后患者出現(xiàn)熱感，雙膝關(guān)節(jié)疼痛大幅度減輕，右下肢偶有牽扯感，可下地緩慢扶墻行走。第3個(gè)療程鞏固治療，有輕微疼痛感和牽扯感，可自主緩慢行走。

按：患者為老年女性，雙膝關(guān)節(jié)疼痛10年余，腰部酸痛、酸沉明顯，符合濕性“重濁”的表現(xiàn)，患者畏寒肢冷，屬于陽(yáng)虛體質(zhì)，再結(jié)合舌脈，四診合參，辨為寒濕阻絡(luò)證。患者久病不愈，氣血虧虛、腎精不足導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)，發(fā)為眩暈，陽(yáng)虛日久，心陽(yáng)不振，發(fā)為心悸?；颊叩?個(gè)療程并未出現(xiàn)熱感是由于痹證日久，陽(yáng)虛程度較重，寒濕之邪羈留不去，即使意氣熱補(bǔ)法能振奮陽(yáng)氣亦不能立起沉疴。導(dǎo)師以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾除濕為治療大法，取關(guān)元以固本培元，取腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、然谷、腎俞以振奮陽(yáng)氣，取足三里和陰陵泉以健脾化濕，取陽(yáng)陵泉、環(huán)跳以舒經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)；膝部取鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻以通經(jīng)活絡(luò)，消腫止痛。再配合意氣熱補(bǔ)法，使得治療達(dá)到事半功倍之效。

6 結(jié)語(yǔ)

意氣熱補(bǔ)法將意念融入于針?lè)ㄖ校砸馐貧?，以意行氣，使讓?jīng)氣隨意念快速到達(dá)病所，提高臨床療效。且意念與針刺手法結(jié)合，簡(jiǎn)化了一些復(fù)雜的操作手法，術(shù)者施術(shù)時(shí)能更得心應(yīng)手，且能減少患者的恐懼心理，較之傳統(tǒng)燒山火的手法可操作性更強(qiáng)，更容易產(chǎn)生熱感。意氣熱補(bǔ)法具有溫陽(yáng)散寒、溫經(jīng)和血、補(bǔ)益經(jīng)氣、調(diào)和陰陽(yáng)等作用，故適用于治療邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)或正氣虛損所致的一系列屬虛、屬寒、屬瘀之病癥。