蘇金虎，齊曉暉

(1.聯(lián)勤保障部隊第九四三醫(yī)院衛(wèi)勤處，甘肅 武威 733000； 2.聯(lián)勤保障部隊第九四○醫(yī)院第一派駐門診部，蘭州 730000)

冠心病的治療包括藥物保守治療、外科手術(shù)治療以及運動治療[1]。當(dāng)前醫(yī)療條件下，運動在冠心病治療中一直處于次要地位，但運動療法在冠心病治療中有獨特優(yōu)勢，如全身多系統(tǒng)功能適應(yīng)性及運動耐量提高等[2-3]。運動治療即為患者制訂合理的運動訓(xùn)練計劃，從多方面促進(jìn)心臟康復(fù)。首先，合理的運動治療可以降低低密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇等的水平，升高高密度脂蛋白水平，有效控制體重，降低血壓與血糖，增強機體活動能力等；其次，適當(dāng)?shù)倪\動治療可提高患者的運動耐量，最大限度地提高患者的無氧閾及攝氧量；此外，運動訓(xùn)練還能減輕冠心病患者的全身慢性炎癥狀態(tài)，提高患者副交感神經(jīng)的張力，促進(jìn)血液黏滯的緩解，配合藥物治療提高原發(fā)病治療效果；最后，運動訓(xùn)練還能進(jìn)一步緩解冠心病患者的不良心理情緒，如敵對、抑郁、焦慮等，并緩解這些不良心理情緒引發(fā)的相關(guān)軀體癥狀[4-8]。關(guān)于運動療法在心血管疾病中的應(yīng)用，有研究證實，運動治療能延緩并抑制粥樣硬化發(fā)展，延緩疾病病情進(jìn)展，在降低心血管事件風(fēng)險、提高生活質(zhì)量及生存質(zhì)量等方面意義重大[9-10]?，F(xiàn)就老年冠心病患者的運動治療現(xiàn)狀及發(fā)展予以綜述，以指導(dǎo)未來冠心病患者運動治療計劃的制訂。

1 運動治療方式

1.1有氧運動 目前，有氧運動是公認(rèn)的可以產(chǎn)生肌肉適應(yīng)性與外周動脈適應(yīng)性變化的訓(xùn)練方法之一，矢量強度的有氧運動可以提高心血管的工作效率，在改善患者心血管功能方面具有一定價值，適用于冠心病心臟康復(fù)治療。不同冠心病患者的有氧運動頻率有所不同，多為3～5次/周，運動強度多控制在最大耐受的50%～80%，循序漸進(jìn)，由最初50%的最大耐受運動強度不斷增加，期間通過控制患者心率適當(dāng)調(diào)整并控制運動強度，但這一強度僅僅是針對身體素質(zhì)相對較好的患者。大多數(shù)老年冠心病患者身體素質(zhì)較差，故運動強度可適當(dāng)降低，多建議由30%最大耐受運動強度開始[11-13]。對于身體接受度較好的老年冠心病患者，運動訓(xùn)練強度的靶心率設(shè)置成最大心率的65%左右，不超過85%，或?qū)行穆试O(shè)置為60%～80%儲備心率與靜息心率之和，要合理設(shè)置靶心率，理論上靶心率不應(yīng)超過誘發(fā)心肌缺血、心律失常、心絞痛等不良情況的心率閾值[14]。

制訂合理運動治療計劃時，對于心房顫動，或正在使用可能影響心率的藥物或心律監(jiān)測難度較大的老年冠心病患者，可使用自我疲勞量表進(jìn)行測試，運動時間控制在11～15 min，同時每次運動持續(xù)時間控制在20～60 min，若老年冠心病患者的初始運動時間不長，可以由20 min開始[15-17]。運動治療開始數(shù)周后可逐漸增加患者的運動時間，直到總運動時間保持在45～60 min，運動過程中若運動強度評估結(jié)果顯示強度偏低，可適當(dāng)延長每次運動時間，以保證消耗計劃總熱量[18]。老年冠心病患者的主要運動治療模式包括自行車、步行、平板運動等，有條件者可選擇其他適合的有氧運動，也可以選擇中國傳統(tǒng)運動治療方式，如太極。無論何種運動方式，運動節(jié)奏均需結(jié)合患者的自身情況，選擇間歇或連續(xù)的方式進(jìn)行合理訓(xùn)練[19-20]。若在運動治療開展期間患者出現(xiàn)其他變化，可以及時指導(dǎo)、修正并調(diào)整整體運動治療方案，但需保證患者每周運動訓(xùn)練的能量消耗超過4 185 kJ，以確保運動治療的有效性[21-22]。

運動治療的康復(fù)效應(yīng)包括兩部分，分別為外周部分與中心部分，前者指心臟外組織及氣管在康復(fù)治療后產(chǎn)生的一系列適應(yīng)性變化，被認(rèn)為是心臟病康復(fù)治療的主要機制；后者則是在一系列合理運動措施的作用下再建立及生成側(cè)支循環(huán)[23-24]。有研究成功建立了動脈導(dǎo)管阻塞的冠狀動脈左回旋支模型，實施合理的運動治療后(該運動治療方案以耐力跑步為主)，模型后側(cè)支循環(huán)生成明顯增加，缺血區(qū)血流、側(cè)支循環(huán)血流量明顯增加[25]?？梢娺\動治療有助于側(cè)支循環(huán)的建立，這也是運動治療發(fā)揮作用的主要機制之一。此外，有氧運動可引起外周動脈與肌肉發(fā)生適應(yīng)性變化，改善患者心血管功能，提高心血管工作效率，進(jìn)而使心臟獲益[26]。

1.2等長收縮運動 等長收縮是基本運動方式，其特征是增加運動時的肌肉張力，但肌肉長度基本保持不變，且不伴關(guān)節(jié)活動的一種抗阻運動方式。早在1986年等長收縮訓(xùn)練便被用于冠心病的心臟康復(fù)治療，并有一定獲益，且在大部分研究中其引起的心血管反應(yīng)對冠心病患者的心臟康復(fù)是安全的[27]。

等長收縮運動的安全性及其生理基礎(chǔ)也逐漸被證實。一項對冠心病患者進(jìn)行8周等長收縮訓(xùn)練的研究發(fā)現(xiàn)，等長收縮運動治療4周后，患者的舒張壓、收縮壓及平均動脈壓明顯降低[28]，但尚無明確證據(jù)證明患者發(fā)生的這些變化與每分輸出量、每搏輸出量及外周血管阻力相關(guān)。等長收縮運動治療期間患者骨骼缺血情況時有發(fā)生，這種缺血與生理性缺血相關(guān)，且這類組織缺血是可逆的，缺血逆轉(zhuǎn)后還能適當(dāng)上調(diào)機體血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)或釋放，增加循環(huán)中內(nèi)皮細(xì)胞的釋放，上述生理過程可能成為等長收縮運動治療冠心病的基礎(chǔ)[29]。

等長收縮運動用于冠心病的康復(fù)治療是安全可行的。一項關(guān)于冠心病患者與正常人群等長收縮運動治療后的研究發(fā)現(xiàn)，等長收縮運動時心血管反應(yīng)性較同等程度的動力運動弱，但導(dǎo)致的心肌缺血情況更少，且這類運動治療可以升高血漿內(nèi)啡肽的水平，這可能與等長收縮運動刺激中樞導(dǎo)致血漿內(nèi)啡肽釋放引起的特有的心血管反應(yīng)調(diào)控有關(guān)[30-31]。Gabay等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，大動脈狹窄伴或不伴冠狀動脈病變者采用等長收縮運動治療可以減慢患者心室舒張速度?？梢妼τ诎榛虿话楣跔顒用}病變的大動脈狹窄的冠心病患者應(yīng)嚴(yán)格控制等長收縮治療的持續(xù)時間，避免發(fā)生其他心血管意外。有研究分析了等長收縮運動治療持續(xù)時間與患者運動過程中血壓變化的關(guān)系，結(jié)果顯示，肌肉持續(xù)等長收縮運動可導(dǎo)致機體收縮壓升高，壓力感受反射調(diào)節(jié)血壓的持續(xù)時間為10～15 s[33]。這一結(jié)果進(jìn)一步解釋了等長收縮運動的優(yōu)勢，完善了該治療方法的安全性。除制訂等長收縮運動計劃外，在日常生活中等長收縮運動也不可避免，無論是對于正常人群還是老年冠心病患者，等長收縮運動的實施可以增加肌力，但需要注意的是，等長收縮運動的實施可能會誘發(fā)冠心病心肌缺血[34]。故應(yīng)結(jié)合老年冠心病患者的實際情況制訂等長收縮治療方案，避免運動過量導(dǎo)致的心肌缺血，確保治療的安全性。

2 運動治療的保護(hù)效應(yīng)機制

運動治療的保護(hù)效應(yīng)機制主要包括直接保護(hù)效應(yīng)機制和間接保護(hù)效應(yīng)機制。

2.1直接保護(hù)效應(yīng) ①逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化：運動治療可以減輕老年冠心病患者的炎癥反應(yīng)、降低血脂、增加血管內(nèi)剪切力，進(jìn)而抑制動脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展，明顯改善冠狀動脈狹窄程度。②抑制血管內(nèi)氧化應(yīng)激：運動治療可增加老年冠心病患者的抗氧化能力，減少活性氧類的產(chǎn)生，抑制低密度脂蛋白向氧化型低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化，進(jìn)而減少管壁內(nèi)粥樣斑塊的沉積[35-36]。③改善冠狀動脈血管內(nèi)皮功能：運動治療可促進(jìn)老年冠心病患者一氧化氮合酶的表達(dá)及其活性增強，從而增加一氧化氮生成，進(jìn)一步提高氧化酶基因的表達(dá)，促使更多的超氧化物歧化酶生成，抑制氧自由基合成，改善內(nèi)皮功能障礙，繼而削弱血管舒張障礙。此外，運動治療還可以減少血漿內(nèi)皮素-1的分泌，進(jìn)而緩解內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)[37-38]。④加速側(cè)支循環(huán)形成：運動治療可在不引起病理性缺血的情況下，幫助狹窄冠狀動脈建立側(cè)支循環(huán)，從而縮小梗死面積。⑤促進(jìn)冠狀動脈與微循環(huán)血流改變：運動治療可通過改變或改善病變節(jié)段冠狀動脈血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮功能，增加冠狀動脈血流儲備與心肌血流量，增加毛細(xì)血管密度，進(jìn)而改善心肌循環(huán)灌注[39]。⑥血栓形成抑制：中等強度的運動治療可抑制血小板的產(chǎn)生，增強促纖溶系統(tǒng)活性，但患者的凝血系統(tǒng)未發(fā)生改變，在減少靜息狀態(tài)血小板活性的情況下，不僅可以增強促纖溶系統(tǒng)的活性，還能減少高強度運動訓(xùn)練給血小板活性及超纖活性帶來的影響[40]。

2.2間接保護(hù)效應(yīng) ①減輕冠心病主要危險因素：運動治療可以幫助調(diào)節(jié)糖代謝，降低血脂、血糖水平，減輕胰島素抵抗，增加外周組織對胰島素的敏感性，對合并糖尿病的老年冠心病患者有益；其次，運動治療還能進(jìn)一步降低患者交感神經(jīng)張力，同時減少兒茶酚胺的釋放并降低其敏感性，增加壓力感受器的敏感性，誘發(fā)血管順應(yīng)性改變；此外，運動治療還可降低老年冠心病患者醛固酮與血漿腎素的水平，減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致的水鈉潴留與血管收縮，從而緩解老年冠心病患者的高血壓癥狀。同時，運動治療還可增加老年冠心病患者的間接能量消耗，降低體脂，改善肥胖，幫助患者合理控制體重[41-43]。②間接的情緒改善效應(yīng)：情緒激動會增加冠心病患者的猝死風(fēng)險，合適且適量的運動治療能夠陶冶情操，使其心情愉悅，進(jìn)而減少心血管事件引發(fā)的猝死[44]。

3 運動前評估

因冠心病患者病情特殊，在給予運動治療前需對患者的身體狀況進(jìn)行詳細(xì)評估，包括合并疾病、合并心血管危險因素、原發(fā)病引起的功能障礙及患者自身可能存在的運動危險性等，其中最為關(guān)鍵的是運動危險性及評估心血管危險因素[45-46]。運動危險性、心血管危險因素是指運動治療開展期間可能誘發(fā)心血管事件的風(fēng)險及可能存在的危險因素，通常對于危險性較低或無明顯危險因素的患者，可加大有氧運動耐量，反之若患者危險性較高則需要制訂運動耐量較低的計劃，若極其危險，應(yīng)評估患者運動治療的必要性，避免增加治療風(fēng)險，影響預(yù)后[47-48]。故在制訂運動治療計劃前，應(yīng)先對冠心病患者進(jìn)行危險性分層，這樣更利于制訂個性化的運動治療計劃。

4 運動治療注意事項

運動治療期間冠心病患者的安全問題備受臨床醫(yī)師、患者及家屬的關(guān)注，為確保治療的安全性，運動治療時應(yīng)注意：①確?；颊邽閷？漆t(yī)師轉(zhuǎn)介，在運動治療開始之前，需保證患者能夠完成運動開始前的全部評估及治療后的隨訪工作；②運動治療開展期間應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征及可能發(fā)生或存在的相關(guān)癥狀，自運動開始至運動結(jié)束需有醫(yī)務(wù)工作者或家屬監(jiān)督，以確保能完整、合理、有效地完成運動；③每次運動開始前，需要準(zhǔn)確評估患者的活動反應(yīng)及身體狀況，若有必要可對整體的運動強度及此次運動持續(xù)時間進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[49-50]。此外，行運動治療前還需要對患者進(jìn)行安全教育：①強調(diào)運動治療期間應(yīng)注意并警覺自身癥狀的變化，包括心絞痛、胸部不適、頭暈、氣短、眩暈等；②告知患者一旦出現(xiàn)上述癥狀需及時告知家屬并尋求醫(yī)務(wù)工作者的幫助，獲得正確的干預(yù)方法；③強調(diào)嚴(yán)格按照運動治療計劃循序漸進(jìn)開展運動治療的好處，提高患者運動積極性與配合度；④提醒患者運動治療期間應(yīng)嚴(yán)格觀察周圍環(huán)境的變化，如潮濕、寒冷，并及時調(diào)整整體運動水平[51-52]。此外，還應(yīng)向冠心病患者強調(diào)開展不必要的競爭性運動可能導(dǎo)致的風(fēng)險。

5 小 結(jié)

運動治療是一種經(jīng)濟、有效的治療手段，但目前運動治療在冠心病康復(fù)治療中尚未被大范圍推廣，主要與預(yù)期安全性的不確定性有關(guān)。雖然多項大樣本、多中心研究證實了運動治療在心臟康復(fù)期間的安全性遠(yuǎn)高于設(shè)想，但若在運動治療期間得不到經(jīng)驗豐富人員的指導(dǎo)，患者、家屬等依然擔(dān)心各種不良事件的發(fā)生，這大大影響了患者運動治療實施的積極性與配合度，因而未來為確保冠心病患者運動治療的大范圍開展，還需要加強運動治療計劃實施的程序化、規(guī)范化及合理化，以推動冠心病運動治療的積極開展，進(jìn)而幫助患者盡快恢復(fù)機體功能，對改善患者預(yù)后、提高其生活質(zhì)量意義重大。