張遜朗，張欣悅，王璐瑤，孫旭輝，王 飛*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征的病證[1]?！按奔春粑贝僦猓墩f文·口部》曰：“喘，疾息也。”[2]疾息，指的是呼吸頻次比正常人快速急迫。喘證可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的細(xì)菌性肺炎、喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等疾病[3]。喘證初期多以實喘居多，然患者未及時就診或前醫(yī)失治誤治而致喘證遷延不愈，病久傷正，此時喘證病機已發(fā)生變化，虛實夾雜喘證，或虛喘，更為危重者，可致喘脫危候。“喘證”一名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，大體將其分為實喘和虛喘，前者主要因邪氣壅盛所致，后者主要因正氣虧虛而致，其中虛喘主要有肺氣虛和腎陽虧虛兩種病因[4]。《內(nèi)經(jīng)》較全面地論述了喘證的病因病機，為后世醫(yī)家奠定了診療基礎(chǔ)。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載了治療“咳逆上氣”“咳逆”“上氣”“善喘”“喉鳴喘”等證的藥物，為后世醫(yī)家治療喘證提供了用藥思路，《神農(nóng)本草經(jīng)》還對喘證的病因病機進行了補充?！峨y經(jīng)》則認(rèn)為喘證與肺氣上逆、肝氣上逆、腎氣上沖、熱邪等因素關(guān)系密切，為喘證的病機探析提供了新思路。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《難經(jīng)》關(guān)于喘證的記載，為張仲景辨治喘證提供了良好的理論參考。

《景岳全書·喘促》曰：“氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之者，亦惟二證而已。所謂二證者，一曰實喘，一曰虛喘也。”實喘多由外感邪氣、痰濕阻滯、肝郁氣逆等因素，導(dǎo)致肺失宣降，使患者出現(xiàn)呼吸困難，張口抬肩等癥狀[5]?！秱摗返?10條提出：“夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視，譫語，喘滿者死、下利者亦死”，論述了陽明里熱實證；而虛喘多由于肺、腎陽氣虛衰，肺不能宣降，腎不能攝納，患者出現(xiàn)呼多吸少，動則喘息更甚等癥狀[6]。理論上實喘和虛喘差別顯著，在病因病機上亦有諸多不同，正如《景岳全書·喘促》所言：“實喘者，氣長有余；虛喘者，氣短而不續(xù)。實喘者胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出為快也；虛喘者，慌張氣怯，聲低吸短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，而惟急促似喘，但得引長一息之為快也?！盵7]

張仲景對于喘證的認(rèn)識較為全面，對于喘證的概念以及治療都有詳細(xì)具體的闡釋，為后世認(rèn)識和治療喘證奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。同時，仲景在虛喘和實喘的辨別上也有許多獨特的見解，如在《傷寒論》第210條中仲景就提到：“夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視，譫語，喘滿者死、下利者亦死”，此為陽明里熱所導(dǎo)致的實喘證，表現(xiàn)為呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，脈數(shù)有力，病勢驟急。又如《金匱要略·血瘦虛勞病脈證并治》所言：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘擇，脈浮者，里虛也”，此為肺腎虧虛所致的虛喘，即氣血虧虛、腎失納攝，心脈失養(yǎng)，氣無以下，故氣喘心悸。同時臨床上許多虛實夾雜的喘證證候，也在《傷寒論》中有所記載?！秱摗返?18條提出：“傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語”[8]，此為上實下虛的喘證，即上有肺內(nèi)痰涎壅盛，咳喘痰多，胸悶氣短；下有腎陽虛衰，腰酸肢冷，小便清長。此為仲景對于喘證虛實辨別的見解。

在臨床上喘證的癥狀極其復(fù)雜，患者多由于正氣極為虛衰，而易感受外邪，故常出現(xiàn)虛實夾雜、真虛假實的癥狀；不過“至虛有盛候”，許多虛喘患者常常在病情危重時，陽氣浮越于外，反而出現(xiàn)了與實喘相似的證候，如果臨床醫(yī)生無法正確辨別，而以實喘的治療法則治療虛喘，予以祛邪化痰理氣之劑，攻伐患者正氣，使得患者由虛喘轉(zhuǎn)為喘脫，病情就會更加嚴(yán)重，甚至危及生命。故筆者通過此篇探析仲景治療虛喘的條文，分證論述，以期在臨床治療時，醫(yī)者能夠做到采用正確的治療法則，而不至于貽誤病機，加重患者的病情。

1 辨證論治虛喘

在虛喘的治療上，仲景開前人之先河，提出了許多新的證型，為后世虛喘的治療提供了豐富的可資借鑒的資料。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》有言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝窶薤白白酒湯主之”，針對此類陽虛痰凝所致的虛喘，仲景主張通陽散結(jié)、滌痰平喘，以栝窶薤白白酒湯宣通閉塞之邪氣，溫化凝結(jié)之痰濕，調(diào)理上逆之氣機?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》記載：“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之?！贝藶樘摵?jié)M所致的虛喘，治療當(dāng)溫中散寒、祛痰降逆，以小半夏湯溫化寒邪，平復(fù)上逆之胃氣?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》曰：“風(fēng)濕，脈浮、身重，汁出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之……喘者加麻黃半兩”，此為表虛夾有風(fēng)濕之虛喘，治療當(dāng)以祛風(fēng)除濕、益氣固表，以麻黃加術(shù)湯祛風(fēng)除濕、防己黃芪湯扶正解表[9]。

喘證的發(fā)生與氣的關(guān)系密不可分，氣無時無刻不運行于周身，故而喘證的病機與肺的功能障礙以及氣機的運動障礙密切相關(guān)。張仲景認(rèn)為治喘當(dāng)調(diào)理氣機，使氣機升降正常。在治療虛喘時，應(yīng)當(dāng)分清病位，虛實兼補，攻補兼施。本研究就張仲景辨治虛喘的常見證型，作如下簡要分析。

1.1 辨治肺氣虛弱證

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》第6條曰：“吸而微數(shù)，其病在中焦，實也，當(dāng)下之即愈，虛者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸遠(yuǎn)，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治?！北緱l論述通過“望”呼吸以辨別病位上下，并判斷其預(yù)后吉兇。凡虛證而見呼吸改變的，不論病位在上、在中、在下，有多難治，若中焦雖實而又正虛者，下之則傷正，不下則邪無出路，同樣也難治?！霸谏辖拐摺敝饕覆≡诜?，吸氣淺短是肺氣大虛所致；“在下焦者”主要指病在腎，吸氣深長而困難是元氣衰竭、腎不納氣所致。假使呼吸時全身振振動搖，是虛弱已甚、形氣不能相保的危候。在這里張仲景將《難經(jīng)·四難》“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間，脾受谷味也，其脈在中”的理論進行了具體化。

《傷寒論·平脈法》有言：“寸口脈微而澀，微者衛(wèi)氣衰，澀者榮氣不足。衛(wèi)氣衰，面色黃；榮氣不足，面色青。榮為根，衛(wèi)為葉，榮衛(wèi)俱微，則根葉枯槁而寒栗、咳逆、唾腥、吐涎沫也。”寸口脈微而且澀，衛(wèi)為氣，榮為血，微是衛(wèi)氣衰弱，澀是榮血不足，氣主煦之，血主濡之，氣血不足，所以面色青黃。脾土為肺金之母，肺主氣，肺氣虛則脾氣亦虛，脾色見于面部而黃；肝木為心火之母，心主血，心血虛則肝血亦虛，肝色見于面部而青。肺氣虧虛，營衛(wèi)亦虧，因而寒栗、咳逆、唾腥、吐涎沫。

1.2 辨治脾氣不足證

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第12條曰：“夫病人飲水多，必暴喘滿；凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛；脈偏弦者，飲也。”患者飲水過多，脾胃運化不及，可致津聚成飲；若上逆犯肺，肺失宣降，可突發(fā)喘滿；食少者，脾胃素虛，脾氣不足，運化不??；若“飲多”，則妨礙脾胃運化，無力消水，飲邪停留則發(fā)喘滿；重則凌心致悸，輕則妨礙呼吸之氣而短氣。脾虛飲水過多，易致飲停，應(yīng)顧護脾胃，防治痰飲病?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第11條指出：“脈沉、小、遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則清瀉，食不消化也?！泵}沉、小、遲，主脾腎陽虛，腎虛不納氣，走路稍快則張口氣喘，治療上應(yīng)予溫補脾腎，可用附子理中湯治療。

1.3 辨治肺胃陰虛證

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第10條曰：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！北緱l論述虛火咳喘的證治，肺胃津虧，陰虛內(nèi)熱，則肺胃氣逆，故見咳喘，本病雖見于肺，實源于胃，胃陰不足，則肺津不繼，治以麥門冬湯清養(yǎng)肺胃，止逆下氣。清代醫(yī)家沈明宗曰：“余竊擬為肺痿之主方也。”后世醫(yī)家亦用本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”，體現(xiàn)了方證病機相合，故可異病同治。

1.4 辨治虛陽上越證

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第17條載：“濕家，下之，額上汗岀，微喘，小便利一云：不利者死；若下利不止者，亦死。”濕為陰邪，最易傷陽。病患濕盛陽微，若誤用攻下，更傷陽氣，以致虛陽上越，則額上汗出而微喘；若誤下致下利不止者，為真陽失守，真陰將脫，而陰陽兩竭，主“死”。清代醫(yī)家錢天來主張用桂枝附子湯或甘草附子湯診治?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》第9條曰：“產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之?！碑a(chǎn)后正虛，外感風(fēng)邪，成正虛邪實之候。發(fā)熱頭痛，為中風(fēng)之征；面赤，氣喘，乃元陽不固，虛陽上浮兼有衛(wèi)氣閉郁，肺氣不降之象?！督饏T要略心典》指出：“此產(chǎn)后表有邪而里適虛之證，若攻其表，則氣浮易脫；若補其里，則表多不服。竹葉湯……乃表里兼濟之法。凡風(fēng)熱外淫而里氣不固者，宜于此取則焉。”治用竹葉湯，明示治產(chǎn)后病祛邪時，勿忘扶正，標(biāo)本兼顧。

1.5 辨治氣血兩虛證

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第4條曰：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也。”血虛不能榮于面，故面色蒼白而無華血虛津虧，則口渴；亡血，血虛不能養(yǎng)心，故心悸，氣隨血脫，氣不足，故氣短而喘；陰血不足，陽氣浮越，故脈浮大無力。

1.6 辨治腎不納氣證

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第3條曰：“上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加下利，尤甚?！庇捎谀I虛不納，元氣無根，升而不降，故上氣；腎陽衰微，水氣上溢，故面浮腫；腎虛不能納氣歸元，呼吸極度困難，故肩息；浮大而無根，為虛陽外越之候，若再見下利，則陽脫于上，陰竭于下，陰陽離決病情尤為險惡?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》第1條曰：“正水，其脈沉遲，外證自喘?！闭捎谀I陽不足，陽虛不化水飲，水氣內(nèi)停，并可上逆犯肺，故見腹?jié)M、浮腫、氣喘、脈沉遲，其病位主要在腎，可波及肺。

1.7 辨治正虛喘脫證

《傷寒論講義·辨厥陰病脈證并治》第362條有言：“下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死；少陰負(fù)趺陽者，為順也。”下利、肢厥、無脈，是陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛的厥陰危證，此時唯恐湯藥緩而不濟其急，故急用灸法以急救回陽。灸后手足轉(zhuǎn)溫，脈微續(xù)者，為其陽來復(fù)，其病可愈。但灸后手足仍不溫，其脈仍不還，反而見微喘，是真陽竭絕于下，腎不納氣，氣脫于上，肺不肅降，呼吸無根，故斷為死候。少陰負(fù)趺陽者，是指趺陽脈盛于太溪脈，說明腎氣雖衰而胃氣尚盛，后天生化之源尚旺，其病雖危，但正氣仍可奮起抗邪，此“有胃氣則生”，故為順也?！秱撝v義·辨少陰病脈證并治》第299條有言：“少陰病，六七日，息高者，死?！狈螢闅庵鳎I為氣之根，元氣離根，腎失去納氣功能，此為腎氣絕于下，肺氣絕于上的危候，故曰死。氣脫導(dǎo)致的喘證，發(fā)病較重，臨床應(yīng)及早治療，疾病在沒發(fā)展到氣脫之前，就應(yīng)予以足夠的重視[9]。

2 結(jié)語

縱觀《傷寒雜病論》全書，張仲景對咳喘的證治，審因論證。喘證不能拘泥于平喘，從審查喘證癥狀入手，首先辨明實喘或虛喘，其次辨清其屬何證，最后再論治法與方藥，根據(jù)致病因素、病邪的性質(zhì)、病變的部位，以因勢利導(dǎo)為主，使病邪祛、氣機暢而喘自平。體現(xiàn)“辨病與辨證相結(jié)合”的辨證論治觀，“本之于諸臟，標(biāo)之于肺”的治喘思想，對當(dāng)今虛喘的臨床辨治仍然具有重要的指導(dǎo)價值。