彭 飛，張鳳翔

（1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

（2 內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈的異常擴(kuò)張，是全世界范圍內(nèi)致殘和致死的一個(gè)重要原因。動(dòng)脈瘤可以被認(rèn)為是動(dòng)脈壁上的一個(gè)薄弱部位，類(lèi)似于一側(cè)被銼的花園軟管；軟管內(nèi)有壓力的水會(huì)使薄弱部位凸出。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可分為囊狀、梭形或夾層動(dòng)脈瘤。

動(dòng)脈瘤的致病成因可能是由于動(dòng)脈壁先天性肌層缺陷或后天發(fā)展性?xún)?nèi)彈力層異變或兩者聯(lián)合作用導(dǎo)致的臨床綜合征，但目前認(rèn)為動(dòng)脈瘤是由局部血流動(dòng)力學(xué)壓力、炎癥和遺傳因素共同引起的[1]。血流高璧面切應(yīng)力（wall shear stress，WSS）作用于動(dòng)脈分叉點(diǎn)或銳角，引發(fā)血管內(nèi)皮功能性障礙。內(nèi)皮功能性障礙再度引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶的產(chǎn)生及增加炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的表達(dá)。而動(dòng)脈炎癥致使平滑肌細(xì)胞凋亡，動(dòng)脈瘤形成后期，動(dòng)脈瘤壁會(huì)出現(xiàn)平滑肌細(xì)胞丟失，中膜變薄。國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)研究：通過(guò)磁共振動(dòng)脈增強(qiáng)成像監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤壁滲出性進(jìn)而預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。

1 流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

aSAH 發(fā)病迅速且極為兇險(xiǎn)，是入院死亡的重點(diǎn)因素之一，而我國(guó)逐年臨床記錄統(tǒng)計(jì)，于入院前死亡的患者尸檢率較低，不乏存在嚴(yán)重低估蛛網(wǎng)膜下腔出血真實(shí)發(fā)病率的可能性。

可能增加動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)的可干預(yù)因素包括吸煙、飲酒和高血壓?；疾÷恃芯恳炎C實(shí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血隨著年齡增長(zhǎng)而升高，40 ～60 歲為發(fā)病高發(fā)年齡。女性患病率高于男性，且這種情況在所有年齡段均如此。婦女有更大的機(jī)會(huì)患有動(dòng)脈瘤，或提示動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)[3-4]。有研究表明短暫腦缺血發(fā)作史以及季節(jié)和氣候可能和蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)[5-8]。但這一觀點(diǎn)尚不明確。除常染色體顯性多囊腎病（ADPKD）外，家族性?xún)A向是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的最大危險(xiǎn)因素。在大多數(shù)家系中，雖然遺傳模式尚不清楚，但是被認(rèn)為是最有可能的。在家族性、散發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例的大量研究中證實(shí)，已明確多個(gè)基因或染色體區(qū)域，其染色體區(qū)域lp34.3-36.13、Xp22 及7ql119q13.3 與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有正相關(guān)的直接連帶性。

2 臨床表現(xiàn)

aSAH 患者的臨床表現(xiàn)，其標(biāo)志性主訴為突然性出現(xiàn)且立即到達(dá)劇烈性可導(dǎo)致暈厥的頭痛（如雷擊式爆裂型頭痛）。同時(shí)可伴發(fā)惡心和（或）作嘔、畏光、頸項(xiàng)強(qiáng)直、失神發(fā)作或局灶性神經(jīng)功能缺損（包括腦神經(jīng)麻痹）等癥狀。這種先兆性頭痛常常提示警告性滲漏或先兆性出血，這種先兆性出血常常發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血前2 ～8 周，可增高約10 倍的出血風(fēng)險(xiǎn)。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂之前，大多數(shù)患者不會(huì)產(chǎn)生任何先兆癥狀。

盡管動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)極為典型，但由于患者個(gè)體差異性，加之a(chǎn)SAH 引發(fā)頭痛的類(lèi)型具有較大差異且頭痛往往是患者就診的一種常常見(jiàn)到的主訴，因此經(jīng)常會(huì)被錯(cuò)誤診斷為偏頭痛、高血壓腦病等。而這種誤診會(huì)使1 年時(shí)的殘疾或死亡風(fēng)險(xiǎn)增高近4 倍。當(dāng)遇到這種情況時(shí)，應(yīng)高度警惕，經(jīng)降壓止痛無(wú)效時(shí)應(yīng)盡早行非增強(qiáng)頭顱CT 或腦脊液（CSF）檢查。最常見(jiàn)的誤診原因是未能及早接受顱腦非增強(qiáng)CT 掃描。

多達(dá)五分之一的aSAH 患者會(huì)出現(xiàn)癇性發(fā)作，顱內(nèi)壓驟然升，腦血管痙攣。蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)腦產(chǎn)生的化學(xué)刺激可能是引發(fā)SAH 癲癇發(fā)作的重大誘因之一。而具既往無(wú)癲癇病病史者突然產(chǎn)生癲癇性頭痛伴或不伴意識(shí)障礙，或排除妊娠期子癇引發(fā)的癲癇發(fā)作、昏迷，必須根據(jù)腦出血性卒中指征進(jìn)行診斷。aSAH 少數(shù)患者表現(xiàn)為不典型表現(xiàn)，包括眩暈、上呼吸道感染、頸肩腰腿痛、心前區(qū)疼痛和心電圖改變、視力和精神障礙，多為老年人。

3 影像學(xué)診斷

近年來(lái)，未破裂動(dòng)脈瘤的診斷率越來(lái)越高，這可能是由于無(wú)創(chuàng)成像技術(shù)的質(zhì)量提高和越來(lái)越多的使用所致。診斷aSAH 的基礎(chǔ)仍然是顱腦非增強(qiáng)CT 掃描。aSAH 發(fā)病后三天內(nèi)，非增強(qiáng)性顱腦CT 檢查診斷的的敏感性可接近于100%，而后數(shù)天內(nèi)敏感性可持續(xù)性降低。發(fā)病后5 ～7 天，CT 掃描陰性率可顯著上升，需再行腰椎穿刺檢測(cè)腦脊液是否黃變以此診斷。

然而，隨著顱腦MRI 技術(shù)的發(fā)展，特別是液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、梯度回波序列、質(zhì)子密度加權(quán)成像以及彌散加權(quán)成像的應(yīng)用，允許在顱腦CT 掃描顯示陰性但臨床高度懷疑aSAH 患者中做出診斷，可能會(huì)避免腰椎穿刺對(duì)患者的創(chuàng)傷。由于存在諸如可用性、對(duì)危重癥患者進(jìn)行掃描的困難、患者依從性差、容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影、費(fèi)用較高以及檢查時(shí)間較長(zhǎng)等原因，aSAH 一般不作為磁共振血管造影的適應(yīng)證。

aSAH若表現(xiàn)為彌散性出血模式，則需行全腦血管造影；如果首次DSA 結(jié)果為陰性，則需延期再次性DSA 腦血管造影，14%的病例可檢出小動(dòng)脈瘤。既往觀點(diǎn)認(rèn)為：CTA 可能無(wú)法檢出小動(dòng)脈瘤，尤其是當(dāng)出血伴有意識(shí)障礙時(shí)需行二維和三維腦血管造影。最近研究表明對(duì)于動(dòng)脈瘤的檢出，CTA 與DSA 比較有相同的敏感度及準(zhǔn)確度。有一部分老年患者無(wú)法開(kāi)展DSA 檢查或伴發(fā)血管變性性病變，若成像較好，正常情況下CTA 可替代為DSA。盡管CTA 有時(shí)對(duì)擬行手術(shù)夾閉的動(dòng)脈瘤而言具足夠條件，但對(duì)于CTA 明確動(dòng)脈瘤是否具備實(shí)施血管內(nèi)治療的條件仍存在較多異聲。

腦血管造影作為診斷腦動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然被廣泛應(yīng)用于aSAH 的診斷和確定破裂腦動(dòng)脈瘤的特征。三維與二維腦血管造影聯(lián)合使用，可更加清晰的顯示動(dòng)脈瘤的解剖形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)特征，因此多用于動(dòng)脈瘤栓塞的治療前預(yù)處理工作。

4 臨床治療

顯微神經(jīng)外科夾閉和血管內(nèi)治療是目前公認(rèn)的處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩種傳統(tǒng)治療方法。目前普遍認(rèn)為，與神經(jīng)外科手術(shù)夾閉相比，血管內(nèi)介入栓塞治療，可進(jìn)一步降低致殘、致死率，提高預(yù)后，是現(xiàn)階段治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方案。尤其是對(duì)于特殊性的如大型或巨大型、梭形、夾層、血泡樣等類(lèi)型動(dòng)脈瘤顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，因其破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，傳統(tǒng)治療療效不佳。

Pipeline 血流導(dǎo)向裝置（Pipeline Embolization Device，PED）應(yīng)用于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和床突上段近段大型、巨大型動(dòng)脈瘤的治療。血流導(dǎo)向裝置的作用機(jī)制是在瘤頸口施以高密度網(wǎng)孔的支架，以隔離動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈，抑制血流進(jìn)入瘤腔，進(jìn)而促使瘤腔內(nèi)血栓形成，最終達(dá)到瘤體與載瘤動(dòng)脈的完全隔離；二是高密度網(wǎng)孔支架可以起到“腳手架”作用，促進(jìn)血管內(nèi)皮的生長(zhǎng)，內(nèi)皮細(xì)胞的不斷生長(zhǎng)可以在生物學(xué)上徹底隔絕瘤體與載瘤動(dòng)脈的交通，進(jìn)而能夠最大程度的減少動(dòng)脈瘤破裂出血和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

總而言之，包括PED 在內(nèi)的血流導(dǎo)向裝置可應(yīng)用于上述ICA-T、分叉部位、椎基底動(dòng)脈瘤，以及累及胚胎型大腦后動(dòng)脈的大型或梭形動(dòng)脈瘤等許多存在類(lèi)似特殊血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤。由于缺乏大樣本多中心試驗(yàn)的報(bào)道，近些年該類(lèi)裝置超適應(yīng)證的臨床使用尚屬于探索階段，應(yīng)用的有效性及安全性有待進(jìn)一步明確，僅作為一線(xiàn)手段不能實(shí)現(xiàn)情況下的替代方案，但應(yīng)用前景值得期待。