李俊珂，李應(yīng)存*，李鑫浩，葉 紅，季文達(dá)，吳新鳳

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730020；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

敦煌學(xué)的重要分支敦煌醫(yī)學(xué)是關(guān)于整理和研究敦煌文物中有關(guān)中醫(yī)藥史料的一門(mén)學(xué)科。敦煌為古絲綢之路的重鎮(zhèn)，東西方文明在此交融，各民族文化在此交流，故敦煌醫(yī)學(xué)除中醫(yī)藥學(xué)外，還包括藏醫(yī)學(xué)、印度醫(yī)學(xué)、西域醫(yī)學(xué)等其他醫(yī)學(xué)文明，其內(nèi)容涉及到醫(yī)理學(xué)、脈學(xué)、本草學(xué)、診斷學(xué)、方劑學(xué)、道醫(yī)學(xué)、佛醫(yī)學(xué)、針灸學(xué)等多個(gè)方面。敦煌醫(yī)學(xué)反映隋唐以前的診療技術(shù)，對(duì)指導(dǎo)后世醫(yī)療有著重要意義。李應(yīng)存教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局十二五重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，甘肅中藥大學(xué)敦煌研究所副所長(zhǎng)，甘肅省高校重點(diǎn)研究基地“敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)整理與應(yīng)用研究中心”負(fù)責(zé)人。李教授多年來(lái)潛心整理、研究敦煌醫(yī)史文獻(xiàn)，并將研究成果運(yùn)用于臨床，理論與實(shí)踐相結(jié)合，方隨法出，法隨證立，用藥精當(dāng)，整體調(diào)治，以精湛的診療技術(shù)服務(wù)于病患，療效顯著，在醫(yī)患中享有良好聲譽(yù)，深受患者信賴(lài)。筆者有幸隨師跟診，現(xiàn)將李教授運(yùn)用敦煌瀉肝實(shí)調(diào)氣血法治療郁證經(jīng)驗(yàn)加以整理介紹如下。

1 郁證

郁證是由于情志不舒，氣機(jī)瘀滯所致，以心情抑郁，情緒不寧，胸部滿(mǎn)悶，脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗阻等為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病癥[1]。早在《內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于郁證病機(jī)和治則記載?！督饏T要略·婦人雜病》篇提出了“臟躁”及“婦人咽中如有炙”等證。

李教授認(rèn)為郁證的發(fā)生與肝關(guān)系密切，肝主疏瀉，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情緒。李教授運(yùn)用敦煌大瀉肝湯疏瀉郁結(jié)之肝氣，使肝氣調(diào)達(dá)，合療風(fēng)虛瘦弱方加減化裁調(diào)補(bǔ)氣血，兩方合用，使肝實(shí)得瀉，氣血得補(bǔ)，肝脾調(diào)和，郁滯得暢，不榮得補(bǔ)，氣血調(diào)和。

2 敦煌大瀉肝湯及療風(fēng)虛瘦弱方簡(jiǎn)介

大瀉肝湯來(lái)源于敦煌遺書(shū)《輔行訣臟腑用藥法要》，原方如下：“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿(mǎn)而痛，痛連少腹迫急無(wú)奈方。枳實(shí)(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜(切)，各一兩。上六味，以水五升，煮取二升，溫分再服?！盵2]其中芍藥涼血散瘀，柔肝緩急止痛，生姜和胃降逆，黃芩大黃合用，清肝利膽瀉火，甘草和中。

療風(fēng)虛瘦弱方原件藏于法國(guó)國(guó)家圖書(shū)館，法國(guó)編號(hào)為P.3930。其在敦煌醫(yī)學(xué)卷子中原為治療產(chǎn)后病而設(shè)，其原文為“治產(chǎn)后風(fēng)虛瘦弱，不能立、無(wú)力、短氣方。取當(dāng)歸、生姜各四兩，黃芪、芍藥、芎藭各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚、擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下諸藥。復(fù)煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服別如人行十里，進(jìn)一服即(差)?！盵3]桂心、羌活散寒通陽(yáng)；生姜、大棗升陽(yáng)益脾胃；當(dāng)歸、川芎、白芍三者合用既補(bǔ)血又調(diào)血；黃芪、甘草補(bǔ)氣和中；羊精肉血肉有情補(bǔ)益精血。諸藥合用則補(bǔ)虛固正。

3 醫(yī)案舉隅

李某，女，55歲，2018年9月17日初診。主訴：情志抑郁2年，煩躁，心現(xiàn)證見(jiàn)：心悸，面色萎黃，乏力、急躁易怒，脅痛，口干苦，納差，失眠，大便秘結(jié)，小便色黃，舌淡胖邊有齒痕，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：抑郁證；中醫(yī)診斷：郁證。辨證：此患者屬于郁證中的肝郁氣血虛弱型，病位主要在膀胱、與肝關(guān)系密切。治則：以瀉肝實(shí)調(diào)氣血為治療大法，標(biāo)本兼治。處方：木香25 g、牡蠣30 g、天花粉20 g、酸棗仁30 g、首烏藤30 g、浮小麥30 g、焦神曲30 g、麩炒白芍30 g、炒柏子仁30 g、磁石30 g、麩炒白術(shù)20 g、酒黃芩6 g、黃芪20 g、生地黃20 g、炒雞內(nèi)金30 g、龍骨30 g、當(dāng)歸25 g、麥芽5 g、麩炒枳實(shí)12 g、肉桂3 g、酒大黃1 g、炙甘草15 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

2018年9月23日，二診：藥后情緒平穩(wěn)，心悸減，精神好轉(zhuǎn)，脘脅痛減，口苦止，食欲稍轉(zhuǎn)好，睡眠轉(zhuǎn)佳，自汗，大便稍干，小便可，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈弦。守原方麩炒枳實(shí)加至15 g，黃芪加至25 g，麩炒白芍減至20 g，麩炒白術(shù)減至15 g，當(dāng)歸減至20 g，加砂仁12 g，生大黃1 g，防風(fēng)15 g，桂枝6 g，浮小麥30 g，炙甘草12 g，改神曲為雞內(nèi)金25 g，改磁石為龍齒30 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

2018年9月30日，三診：藥后情緒較好，心悸止，有精神，脘脅痛止，食欲較平時(shí)好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量提高，口干，二便調(diào)，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈微弦。二診方雞內(nèi)金加至30 g，麩炒枳實(shí)減至12 g，加肉桂3 g、首烏藤30 g、天花粉20 g，改龍齒為磁石30 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

囑其消除易感因素，調(diào)暢情志，防止情志內(nèi)傷；飲食宜清淡，饑飽適宜，忌肥膩香燥、辛辣之品；作息規(guī)律，有助于早日恢復(fù)健康；不適隨診。

按：該患者自?xún)赡昵罢煞蛉ナ篮?，情志大受刺激，開(kāi)始出現(xiàn)郁郁寡歡，躁擾不寧，臥起不安，身體素質(zhì)每況愈下，發(fā)為郁證。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情緒，與郁證的發(fā)生關(guān)系密切，首當(dāng)從肝論治，兼調(diào)和氣血，標(biāo)本兼治。本病以瀉肝實(shí)調(diào)氣血為治療原則，藥用大瀉肝湯合療風(fēng)虛瘦弱方加減。方中枳實(shí)舒肝理氣止痛；白芍柔肝緩急止痛；酒黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，止血；酒大黃瀉熱通便，解毒涼血，逐瘀通經(jīng)?！侗静萁?jīng)集注》云：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！本泣S芩與酒大黃合用，清肝利膽瀉火；炙甘草補(bǔ)脾調(diào)中，既與芍藥合用加強(qiáng)緩急止痛功效，有能防止大黃黃芩苦寒傷脾；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便?！度杖A子本草》云：“治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖。”重用當(dāng)歸，補(bǔ)血的同時(shí)又活血。做到補(bǔ)而不滯。黃芪補(bǔ)氣固表、利尿、托毒排膿、生肌。黃芪與當(dāng)歸合用補(bǔ)氣生血，調(diào)暢氣血。木香既可行氣止痛，又可健脾消食?！侗静萁?jīng)集注》云：“主邪氣，辟毒疫，強(qiáng)志，主淋露?！贝攀礁螡撽?yáng)，聰耳明目，鎮(zhèn)驚安神；龍骨安神定志：浮小麥斂汗；酸棗仁養(yǎng)心安神。諸藥合用以達(dá)疏肝理氣，調(diào)氣和血之效。

4 結(jié)語(yǔ)

李應(yīng)存教授認(rèn)為郁證多由憂(yōu)思郁怒傷肝所致，肝氣郁滯導(dǎo)致多系統(tǒng)病證。李教授采用瀉肝實(shí)調(diào)氣血法進(jìn)行整體調(diào)治，運(yùn)用敦煌大瀉肝湯疏泄肝氣的同時(shí)合療風(fēng)虛瘦弱方加減以調(diào)暢氣血，做到補(bǔ)瀉并用，標(biāo)本兼治，統(tǒng)籌兼顧，臨床療效甚佳，值得借鑒。