殷 亮

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院眼科，天津市 300014

近視是指在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)處理后聚焦在視網(wǎng)膜之前，臨床表現(xiàn)為遠視力降低，近視力尚正常，伴視力疲勞，眼球突出等表現(xiàn)[1]。近視與遺傳因素、發(fā)育因素及環(huán)境因素相關(guān)，近視眼目前已被公認為具有一定遺傳傾向，特別是高度近視，高度近視多為染色體隱性遺傳，而一般近視則為多因子遺傳。同時，近視與眼軸變化相關(guān)，而嬰兒隨著年齡增長，眼軸也隨之增長，至6歲后發(fā)育正常，期間若發(fā)育過度則會導致近視。此外，近視的發(fā)生及發(fā)展與學習或工作相關(guān)，青少年學生眼球處于發(fā)育階段，而此期間隨著學業(yè)壓力的加重，長時間近距離學習時的集合與調(diào)節(jié)作用會使眼外肌常處于高度緊張狀態(tài)，過度發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，進而造成睫狀肌痙攣，引起視力減退[2]。近視是世界高發(fā)眼病，目前全球近視發(fā)生率約為30%，屬于全球性健康問題，而我國近視發(fā)生率及青少年近視率居全球首位[3]。因此，臨床加強近視的矯治迫在眉睫。隨著近視矯治技術(shù)的發(fā)展，角膜塑形鏡、準分子激光術(shù)、飛秒激光微切口透鏡取出術(shù)(Small incision lenticule extraction，SMILE)、有晶狀體眼后房人工晶狀體(Implantable Contact Lens，ICL)植入術(shù)等得到廣大醫(yī)療工作者及患者的認可，在視力矯正中具有較高的應用價值。本文就近視矯治方法進行一一綜述。

1 角膜塑形鏡

角膜塑形鏡采用透氣性硬質(zhì)角膜接觸鏡材料(Rigid Gas Permeable)制作的眼鏡片，可通過漸進式、對稱式改變角膜中央表面形狀達到矯正視力的目的。佩戴角膜塑形鏡后短期內(nèi)視力即可有所提高，近視屈光度降低效果好，能夠有效抑制青少年進行性近視，但不會改變角膜結(jié)構(gòu)，為青少年近視患者后期治療保留更多可能[4]。佩戴角膜塑形鏡作為一種可逆性治療方法，需持續(xù)佩戴角膜塑形鏡方能夠維持視力水平。同時，角膜塑形鏡矯治具有一定適用人群，需根據(jù)患者角膜形狀、角膜硬度、角膜散光情況、眼壓水平綜合評估患者是否適合角膜塑形鏡矯正治療。邱四可等[5]研究結(jié)果顯示，采用角膜塑形鏡矯治青少年近視能夠降低患者近視度數(shù)及雙眼屈光度，預防眼軸長度增加，達到矯治目的。鄭樹鋒等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在近視兒童中采用角膜塑形鏡矯治具有良好的應用價值，能夠明顯改善近視兒童角膜形態(tài)，提升視覺質(zhì)量。蔣麗君等[7]研究結(jié)果顯示，中低度近視患者佩戴角膜塑形鏡1d后裸眼視力即有明顯提高，1～2周后趨于穩(wěn)定，1年內(nèi)基本穩(wěn)定，2年左右會有視力下降趨勢，需進行鏡片更換，長期佩戴角膜塑形鏡能夠安全、有效地控制近視患度數(shù)發(fā)展。費安裕等[8]研究發(fā)現(xiàn)，應用角膜接觸鏡矯治超高度近視舒適度高，視野大，視力矯正效果好，且安全性高，無明顯并發(fā)癥，有助于改善患者預后。

2 準分子激光角膜屈光手術(shù)

準分子激光是氟氬兩種氣體混合后經(jīng)激發(fā)而產(chǎn)生的一種人眼看不見的紫外光，屬于冷激光，不會穿入眼內(nèi)，無熱效應，能夠通過“照射”方式對人眼角膜組織進行精確氣化，可在不損傷周圍組織和其他器官的前提下達到“雕琢”“切削”角膜目的。準分子激光手術(shù)常見準分子激光角膜切削術(shù)(Photorefractive keratectomy，PRK)、準分子激光原地角膜消除術(shù)(Laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)和準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(Laser-assisted Subepithelial Keratomileusis，LASEK)。PRK術(shù)主要是通過切削除去上皮層的前彈力層與淺層基質(zhì)達到減少角膜前表面彎曲度的目的；LASIK術(shù)是在PRK術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是通過屈光性切削角膜瓣下基質(zhì)層，從而降低瞳孔區(qū)角膜曲率，達到矯正近視的效果，并能夠完整保留角膜保護層組織；LASEK術(shù)則是針對角膜較薄、近視度數(shù)較高患者的一種近視矯治方法，可通過原位磨鑲來改變角膜屈光度，進而達到矯正近視、散光等目的，且手術(shù)過程中不會切開角膜保護層，安全性高。李敏等[9]研究結(jié)果顯示，準分子激光術(shù)治療近視具有安全性、有效性、預測性、術(shù)后并發(fā)癥少，應用前景良好。譚可等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PRK術(shù)和SEK術(shù)治療800度近視均有較好的遠期療效，且LASEK術(shù)疼痛程度更低，術(shù)后愈合更快，在臨床應用中更為廣泛。康楊等[11]研究結(jié)果顯示，LASIK和LASEK兩種術(shù)式對角膜生物力學穩(wěn)定性均有一定影響，但LASEK手術(shù)安全性更高，對角膜生物學穩(wěn)定性影響更小，可在一定程度上減少矯治后屈光回退的可能。王曉舟等[12]研究發(fā)現(xiàn)，采用準分子激光近視矯正術(shù)治療近視第1年屈光度回退情況、角膜前表面曲率較明顯，超高度近視組變化最大，輕中度近視組變化較小，術(shù)后第2～10年，超高度近視組屈光度回退程度及角膜前表面曲率均有變化，但較1年內(nèi)小，輕中度和高度近視組變化不明顯；準分子激光近視矯正術(shù)治療近視遠期療效顯著，但近視程度越大則手術(shù)后視力穩(wěn)定性越差。

3 飛秒激光微切口透鏡取出術(shù)

全飛秒激光是一種更為先進的激光治療術(shù)式，其技術(shù)核心主要是將激光于角膜基質(zhì)精確定位，根據(jù)患者近視程度在角膜相對深層面切割一個特定彎曲度和直徑的界面，之后在完成后再于角膜相對稍淺層面切削一個特定彎曲度且直徑稍大界面，促使兩個界面相較形成凸透鏡形狀角膜薄層組織，并取出此夾層組織，進而改變角膜屈光度，達到改善視力水平目的。SMILE術(shù)精準度高，矯治范圍更廣，矯治后視覺質(zhì)量好，不受角膜屈曲率影響[13]。同時，SMILE術(shù)具有獨特的角膜手術(shù)系統(tǒng)，能夠根據(jù)不同患者眼睛特點改變切削參數(shù)，角膜厚度誤差小，且手術(shù)全過程實現(xiàn)真正的微創(chuàng)化，大幅度降低手術(shù)風險。任勝衛(wèi)等[14]研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)短期療效好，并發(fā)癥少，術(shù)后視力恢復快，術(shù)后隨訪2年進一步證實SMILE矯治的可預測性、有效性、安全性和穩(wěn)定性。劉淑娟等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在高度近視患者中采用SMILE矯治后的角膜上皮重塑主要為角膜上皮厚度的增厚，且屈光度越高則增厚越明顯，但這種重塑效應對屈光度穩(wěn)定性未造成影響。邢星等[16]研究結(jié)果顯示，LASIK與SMILE矯治近視均具有較高有效性、安全性，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，而SMILE術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞造成的不良影響更小，術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞密度基本無變化，角膜彈性的改變較少，且不受術(shù)前雙眼近視程度差異的影響。

4 有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)

ICL是一種柔軟的人工晶體，是被臨床認為可代替PRK、LASIK等切削手術(shù)進行視力矯正的技術(shù)，可通過在眼后房植入ICL達到矯正視力目的，在大范圍、高度及超高度近視中均具有較高的應用價值，且不會改變眼球組織形狀、結(jié)構(gòu)，固移性好，舒適度高。ICL植入術(shù)安全性高，無須切除、破壞角膜組織或手術(shù)縫合，且可逆性強，之后若視力變化致使ICL佩戴不適合則可隨時取出。但ICL不適用于穿著眼部疾病者，或角膜內(nèi)皮細胞密度較低者(<1 000個/mm2)。吳紅云等[17]研究結(jié)果顯示，ICL植入術(shù)在矯治超高度近視療效顯著，能夠有效提高患者視力，改善患者視功能，且對眼結(jié)構(gòu)影響較小，且不會引起較為明顯的眼壓波動。許治國等[18]研究發(fā)現(xiàn)，有晶狀體眼后房LCL植入術(shù)矯治高度近視術(shù)后短期內(nèi)暗視和明視下瞳孔直徑較術(shù)前明顯縮小，這可能與ICL接觸虹膜表面引起機械摩擦刺激相關(guān)。于妍娉[19]臨床研究結(jié)果顯示，有晶狀體眼后房型LCL植入術(shù)在高度近視矯正治療中具有較高的安全性、有效性和可預測性，術(shù)后短期并發(fā)癥少，值得推廣。趙秋富等[20]在高度近視患者中采用有晶狀體眼后房型 ICL植入術(shù)矯正治療短期療效顯著，可有效改善患者裸眼視力、明視和暗視下不同空間頻率對比敏感度，提高患者視覺質(zhì)量。

5 小結(jié)

目前，角膜塑形鏡、PRK術(shù)、LASIK術(shù)、LASEK術(shù)、SMILE術(shù)、ICL植入術(shù)在近視矯治中已經(jīng)取得顯著成效，在提升患者視力、改善患者視覺效果中均具有重要價值。但以上即是在普及力度上具有較大空間，在許多中小城市中，因醫(yī)療條件及經(jīng)濟條件限制，角膜塑形鏡、準分子激光角膜屈光手術(shù)、ICL植入術(shù)等尚無法廣泛開展，全飛秒激光治療系統(tǒng)具有較高的開發(fā)成本與突破難度高的技術(shù)瓶頸，目前僅僅德國蔡司的“全飛秒”激光系統(tǒng)可以應用于“全飛秒”近視矯正手術(shù)中，尚無法推廣使用。此外，近視的發(fā)生與發(fā)展與不良用眼習慣相關(guān)，臨床還需加強相關(guān)健康宣教，以更好地預防青少年近視，從根本上控制、解決近視問題。