孫 鋼 陳 江

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009；2.蘇州市衛(wèi)生健康委員會，江蘇蘇州215000）

2019年12 月以來，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情蔓延，國內中醫(yī)界反應迅速，以多種方式積極主動參與救治。“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”，中醫(yī)學者在對新冠肺炎的證候特點觀察和臨床證治過程中，審癥求因，辨證論治，寒溫融合，各抒己見，據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2020年3月8日，已發(fā)表或在線發(fā)表臨床研究論文60余篇。這對于全面掌握和深入研究新冠肺炎的中醫(yī)藥證治規(guī)律，并對未來病毒感染性呼吸道傳染病的證治中如何更準確、充分地發(fā)揮中醫(yī)藥作用和優(yōu)勢，創(chuàng)新和發(fā)展現(xiàn)代中醫(yī)溫（疫）病學，都具有十分重要的意義?，F(xiàn)綜合文獻，對新冠肺炎病因病機、證候特點、辨證論治做一梳理。

1 病名、病因病機分析

《素問·刺法論》指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……”，吳又可《溫疫論》認為“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，“異氣”即屬疫邪、疫毒概念，具有強烈的傳染性和一定的季節(jié)性。

王玉光等[1]指出，武漢地區(qū)江河縱橫、湖港交織，2019年12月以來適逢暖冬氣候，同時陰霾冷雨纏綿近旬，這種物候學的異常是武漢疫情發(fā)生的外因基礎。根據(jù)200余例患者多有身熱不揚、乏力、納差便稀、口渴不欲飲、舌苔厚膩等證候特點，審癥求因，王玉光團隊認為該病屬于濕邪為主的疫癘范疇，可稱之為“濕毒疫”。苗青等[2]認為，此次新冠肺炎從根本上是由“疫”邪引起，但雜以“濕”邪為患，故當以“濕毒疫”為其中醫(yī)病名。

對于新冠肺炎的病因定性，仝小林等[3]認為屬“寒濕疫”，原因一是感染患者發(fā)病多表現(xiàn)出明顯的寒濕之象，二是武漢的發(fā)病背景以寒濕為主，多數(shù)患者由寒濕起病，早中期呈現(xiàn)寒濕襲表、阻肺、礙脾的臨床表現(xiàn)。寒濕襲表癥見惡寒發(fā)熱、周身酸痛；寒濕阻肺癥見胸悶、憋氣、氣短、乏力、干咳少痰等肺失宣肅表現(xiàn)；寒濕礙脾則見脘痞、嘔惡、納差、腹瀉、大便黏膩不爽等運化失司表現(xiàn)。且患者舌質淡胖、齒痕，苔多白而厚膩或腐，或雖有黃苔，但細察舌體發(fā)暗，呈青紫色，脈滑或濡，寒濕之象非常明顯。

《素問·五常政大論》云：“必先歲氣，無伐天和。”多位作者探討了近年運氣、物候特點與新冠肺炎發(fā)生的關系[4-7]。如楊道文等[4]認為，《素問·天元紀大論篇》中有“甲己之歲，土運統(tǒng)之”，“己亥之歲，上見厥陰”的記載，2019年己亥年平均氣溫較往年同期水平明顯上升，出現(xiàn)《素問·六元正紀大論》中“陽乃大化，蟄蟲出現(xiàn)，流水不冰，地氣大發(fā)，其病溫厲”的情況，濕毒為原，隨人而化，平素陽弱之人多濕從寒化而為寒濕，平素陽亢之人多濕從熱化而為濕熱。

顧植山[8]在分析新冠肺炎病因病機時，認為新型冠狀病毒雖為這次疫情的直接致病源，但《黃帝內經(jīng)》對疫病的發(fā)生，有天、人、邪“三虛致疫”的理論，“天虛”即是指五運六氣的乖戾失常，是發(fā)生瘟疫的最主要原因，故古人把瘟疫稱作“天行”，認為沒有相應的運氣條件，光有病毒是產(chǎn)生不了大疫情的。顧氏認為，己亥歲終之氣的少陽相火余焰未燼，加上己歲土運濕氣的滯留，因而見到濕熱較多，隨著少陽相火式微，庚子初之氣太陽寒水之氣的影響，寒濕逐漸顯露，這其實反映了五運六氣的動態(tài)演變。

2 證候觀察分析

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院楊華升等[9]分析了27例患者的首發(fā)癥狀，有發(fā)熱、倦怠乏力、周身疼痛等癥狀，但早期臨床表現(xiàn)并不明顯，癥狀也不十分突出，而首次舌象觀察發(fā)現(xiàn)，患者舌質紅和舌苔膩的出現(xiàn)率均為100%，雖然舌紅和苔膩的程度有所不同，但認為“濕”和“熱”是所有患者的共同病機。“濕”的特點在于患者都有舌苔膩的表現(xiàn)，且伴有疲乏無力等濕邪困阻陽氣的表現(xiàn)；“熱”的特點在于患者均出現(xiàn)舌質偏紅，但咳嗽、咽痛等熱邪上炎的表現(xiàn)并不明顯，主要是熱邪被濕所困，熱邪外越受阻，而熱程較長、熱勢不高也反映出“熱被濕郁”的特點。

張俠等[10]對南京地區(qū)早期新冠肺炎確診患者42例進行了西醫(yī)臨床分型、中醫(yī)證候及辨證等的分類統(tǒng)計，結果普通型39例（92.85%），輕型3例；咳嗽34例（80.95%）、發(fā)熱32例（76.19%）、肌肉酸痛21例（50.00%）、咯痰21例（50.00%）、汗出20例（47.62%）、口渴20例（47.62%）、疲勞乏力19例（45.24%）；中醫(yī)辨證為濕困肺衛(wèi)證29例（69.05%）、熱毒郁肺證13例（30.95%），其中濕困肺衛(wèi)型以無發(fā)熱或輕度發(fā)熱為主，熱毒郁肺型以中、高度發(fā)熱為主。從證型分布而言，42例患者均處于初期階段，從癥情分析，雖有發(fā)熱、口渴、口苦、苔黃等熱象，但發(fā)熱以中、低熱為主，咯痰以白痰（81%）多見，兼有疲勞乏力、納差、嘔惡、腹瀉表現(xiàn)，此為濕濁困阻之象，舌質紅、舌苔多白膩，提示有濕有熱，但濕困肺衛(wèi)證多于熱毒郁肺，認為病理因素與濕、熱、毒、虛均相關，而“濕毒”是其病理核心。

余思邈等[11]觀察了40例早期新冠肺炎確診患者舌象與臨床癥狀、影像學及血常規(guī)指標的關系。40例患者中，舌質紅者40例（100.0%），其中舌質暗紅者19例（47.5%），苔白膩者27例（67.5%），苔黃膩者8例（20.0%），少苔者5例（12.5%）。舌象與病程的關系：5例少苔患者病程較短，只有1～2 d，8例苔黃膩患者病程均＞3 d；舌象與臨床癥狀的關系：舌苔白膩、黃膩者臨床表現(xiàn)以咳嗽、發(fā)熱為主，其中舌苔白膩者以低熱為主，舌苔黃膩者發(fā)熱多為38 ℃以上的中熱或高熱，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；舌象與影像學的關系：舌紅少苔者影像學檢查多無異常，而影像學有肺部炎癥則多見于舌苔厚膩者，其中雙肺炎癥者則多見舌紅苔黃膩，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；舌象與血常規(guī)的關系：舌苔厚膩的程度越重，血白細胞計數(shù)越高，淋巴細胞計數(shù)越低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該研究提示新冠肺炎早期患者以舌紅、苔膩為主，且與發(fā)熱、咳嗽、影像學改變及血白細胞、淋巴細胞計數(shù)相關，符合濕邪致病重濁膩滯、濕遏熱阻的特點，故認為治療宜清熱宣肺利濕，不可過用苦寒。

首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院王憲波等[12]觀察發(fā)現(xiàn)：新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)多種多樣，病情輕重差異明顯，輕者僅有發(fā)熱和（或）咳嗽，重者則喘憋明顯，甚至需要機械有創(chuàng)通氣；部分患者早期病情并不兇險，但可突然加重，快速進展至多臟器功能衰竭狀態(tài)，符合“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌边@一溫病發(fā)病特點和傳變規(guī)律；其病因為感受疫毒之邪，病位在肺，疫毒犯（閉）肺是核心病機，提出臨證若以輕重區(qū)分，則有提綱挈領、執(zhí)簡馭繁的作用。

3 辨證論治

國醫(yī)大師周仲瑛認為，新冠肺炎屬于“瘟毒上受”，基本病機演變是為濕困表里，肺胃同病，如遇素體肺有伏熱者，則易邪毒內陷，變生厥脫，治療為達到多環(huán)節(jié)祛邪，多治法增效之目的，可用汗、和、清、下四法聯(lián)用，既謀求阻斷病邪傳變，又能先安未受邪之地[13]。

王永炎院士團隊認為，新冠肺炎屬于“寒疫”范疇，源于氣候失時，疫毒濕寒與伏燥搏結，壅塞肺胸，損傷正氣，導致氣機痹阻，升降失常，元氣虛衰，治療宜分為初期、中期、危重期及恢復期四期進行辨證論治，提出首要治法為逐穢解毒、疏利氣機、通解表里，同時要顧護正氣[14]。薛伯壽等[15]將“清肺排毒湯”從中醫(yī)理論“復方”角度作一分析，認為是對張仲景相關經(jīng)方的融合創(chuàng)新運用。此方為麻黃湯、五苓散巧妙相合，既祛寒閉又利小便祛濕，其中麻黃可增五苓散祛濕，五苓散控制麻黃、桂枝發(fā)汗之峻，桂枝、甘草辛甘化陽扶正，茯苓、桂枝、白術、甘草又有健脾化飲之用；因新冠肺炎癥狀表現(xiàn)有胸悶氣短，雖無明顯喘，其實肺閉不宣較有喘咳更為嚴重，故又合用射干麻黃湯及橘枳姜湯；小柴胡湯為少陽病而設，半表半里，又可通利三焦，既防疫邪入里，又調肝和胃，顧護消化功能，加藿香為芳香化濕，用石膏防郁而化熱，認為寒濕疫必須善用麻黃劑，麻黃宣肺透邪，既開表閉又開肺閉，消散肺間質郁飲。麻黃為宣散肺邪之要藥，又為利小便祛濕圣藥，更是宣通寒凝血脈瘀滯之圣藥，故寒濕疫必須善于運用麻黃。

薛博瑜[16]認為，本病初期，病機特點為濕邪郁于肌表，侵犯肺脾，故見寒熱、身痛、咳嗽、脘痞、舌苔膩，此時應分寒濕或濕熱，分別采用芳香化濕、疏表宣肺或清熱化濕、疏解肅肺之法；中期，濕多化熱，或濕熱郁蒸為痰，痰濕郁熱內閉肺氣，肺失宣降，當分濕重與熱重，濕痰重者，化濕泄?jié)?，佐以清肺，痰（濕）熱重者，清化痰（濕）熱、肅肺開閉；重癥期為濕熱疫毒內陷，肺虛不能主氣，心虛血脈瘀阻，神不守舍，邪盛正衰，須防心肺陽竭出現(xiàn)喘脫，急當涼營開閉固脫，可用犀角地黃湯、菖蒲郁金湯、參附湯、生脈飲合方加減，配合安宮牛黃丸或蘇合香丸；恢復期肺脾氣虛，治以補肺健脾、益氣養(yǎng)陰。

劉清泉等[17]對23例經(jīng)中西醫(yī)結合治療出院的新冠肺炎患者進行回顧性分析，認為中西醫(yī)結合治療具有明確療效。對于普通型患者可改善癥狀，縮短療程，促進痊愈；對于重癥、危重癥患者，可減輕肺部滲出，控制炎癥過度反應，防止病情惡化；對于恢復期患者，可清除余邪，扶助正氣，促進康復進程。

湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院夏文廣團隊[18]對52例新冠肺炎出院患者進行了回顧性分析，其中18例采用西醫(yī)常規(guī)治療（抗病毒藥物、抗生素、輔助支持藥物），中西醫(yī)組34例在西藥治療的基礎上再給予中藥治療，包括辨證論治中藥湯劑、中成藥及中藥注射劑。辨證論治方藥為：濕毒郁肺證予“濕毒郁肺方”（杏仁滑石湯合藿香正氣散加減）；疫毒閉肺證予“疫毒閉肺方”（宣白承氣湯、達原飲合麻黃、葶藶子等加減）；濕熱蘊毒證濕熱并重者予甘露消毒丹，偏濕重者予柴苓平胃湯，偏熱重者予蒿芩清膽湯；邪熱壅肺證予以麻杏石甘湯；濕毒郁肺證初起時予藿樸夏苓湯、七味湯等。結果中西醫(yī)組臨床癥狀消失時間為（5.15±1.68）d，體溫復常時間為（2.64±1.31）d，平均住院天數(shù)為（7.38±2.06）d，均較西醫(yī)組明顯縮短（P＜0.05或P＜0.01）。中西醫(yī)組出院時其他伴隨癥狀消失率87.9%，CT影像好轉率88.2%，臨床治愈率94.1%，普通型轉重型5.9%，均明顯優(yōu)于西醫(yī)組（P＜0.05或P＜0.01）。提示中西醫(yī)結合治療新冠肺炎能顯著減輕患者的臨床癥狀，縮短病程，提高臨床治愈率。

王憲波等[12]認為新冠肺炎患者輕癥者系疫毒犯肺，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，肺部炎癥尚屬輕淺，病在衛(wèi)分和氣分，重癥者則為疫毒閉肺，肺部炎癥進展，伴有低氧血癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、喘憋，甚至發(fā)紺神昏，此時病勢深重，波及營血，若不能及時截斷逆轉，肺炎進展甚至呈“大白肺”，表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），甚至多臟器衰竭、膿毒癥等，即危重癥的內閉外脫表現(xiàn)，故對病情進展者應快速阻遏病勢，“截斷扭轉”，此時解毒涼血尤為關鍵。其判斷除依靠癥狀、體征外，應結合現(xiàn)代輔助檢查，如凝血時間、D-二聚體、血氧飽和度等。如需要高流量吸氧者，營血恐已波及，提出以麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯和清瘟敗毒飲等為主方，加減化裁，認為清熱解毒、涼血活血藥物具有抑制炎癥因子分泌作用。

馬家駒等[19]提出新冠肺炎治法為芳香辟穢、宣暢氣機、分消走泄、祛瘀通絡。因邪在上焦膜原，治上焦如羽非輕不舉，故治以芳香輕清、輕苦微辛流動之品，仿藿樸夏苓湯、三仁湯等思路，《醫(yī)原》曰：“濕氣彌漫，本無形質，宜用體輕而味辛淡者治之”，在藿香、佩蘭、厚樸、半夏、杏仁、枇杷葉芳香辟穢、宣暢氣機的基礎上，合入滑石、薏苡仁、通草、茯苓、豬苓、澤瀉，淡滲導濕下行，分消走泄，濕去則氣通，合入赤芍、牡丹皮以祛瘀通絡，若濕熱蘊毒上熏咽部，甘露消毒丹亦可隨證合入。提出初期治療是關鍵，服藥頻次不宜按照一般疾病的日兩服，宜按照銀翹散的思路，病重者約二時一服，日三服夜一服，加大服藥頻次，可晝夜4～6 h服1次，利于迅速緩解病情和提高療效。

金銳等[20]從“湯液經(jīng)法圖”所示的五味補瀉原理出發(fā)，闡明各期中藥治療方的配伍原理，并給出相應的組方加減原則，臨床治療時，可根據(jù)三因制宜原則，在不改變各期五臟補瀉定位的前提下進行處方加減。例如，初期宜增加辛味藥和甘味藥，不宜增加酸味藥；中期宜增加咸味藥和辛味藥；重癥期宜根據(jù)涼開或溫開的需要，分別增加苦味藥和酸味藥，或辛味藥和咸味藥；恢復期宜增加甘味藥和酸味藥。辛味藥如桂枝、生姜、柴胡、金銀花，甘味藥如葛根、薏苡仁、百合、豬苓，酸味藥如麥冬、五味子、枳實、淡豆豉，咸味藥如旋覆花、地龍、白僵蠶、蟬蛻，苦味藥如黃芩、桔梗、薤白、白術等均是可選的加減用藥。

4 探討與展望

如果說2003年中醫(yī)抗擊重癥急性呼吸綜合征（SARS）是一場遭遇戰(zhàn)，那么此次中醫(yī)阻擊新冠肺炎，則是從容應對，有序展開。從較快地確認以寒濕、濕毒立論，到以濕邪熱化郁肺、濕毒痰瘀閉肺等方案的制定實施，已初步顯示中醫(yī)治療在退熱時間、癥狀和影像學好轉率、降低重癥轉化率等方面的優(yōu)勢，進一步的療效觀察還有待更多臨床研究報告，尤其是來自武漢和湖北其他地區(qū)的臨床觀察研究，并期待有高質量的中醫(yī)方案或方藥的隨機對照研究結果。

吳又可《溫疫論》云：“傷寒之邪，自毫竅而入；時疫之邪，自口鼻而入?！苯裥鹿诜窝椎母行巴緩揭殉晒沧R，其病邪性質是以“寒濕、濕毒”為特征，“清肺排毒湯”也以傷寒經(jīng)方為主組合，病程中也有與達原飲、蒿芩清膽湯或甘露消毒丹等溫病方的聯(lián)合應用，可謂寒溫交匯融合，實無門派之分，但治寒以熱、治熱以寒，總以三因制宜為辨治原則。從本次新冠肺炎的發(fā)病證候特點來看，其地域差異，以及病程中的證候轉化，也是顯而易見的，專方治療應是在病程中某特定階段或某些區(qū)域適用而發(fā)揮其重要作用。

隨著時代社會、自然環(huán)境的變化，疾病規(guī)律也會有所變化，“新冠肺炎部分患者早期病情并不兇險，但可突然加重，快速進展至多臟器功能衰竭狀態(tài)”[12]，這似乎對“到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣”的溫病治綱提出了挑戰(zhàn)。王孟英也曾明確指出：“若伏氣溫病，自里出表，乃先從血分而后達于氣分”[21]，并提出以舌脈和心煩惡熱等癥象細察之，“宜投以清解營陰之藥”。對于“伏邪”及危重癥早期征象的深入探討，也許能更準確地把握現(xiàn)代溫疫病的證治規(guī)律，減少危重癥發(fā)生率和病死率。

新冠肺炎危重癥患者預后差，死亡率高，各地中醫(yī)方案大多按“內閉外脫證”參與救治，用人參、黑順片、山茱萸送服蘇合香丸或安宮牛黃丸，配合以血必凈、參附注射液或生脈注射液等。對患者尸體解剖的觀察報告表明，嚴重炎癥造成的肺出血壞死、炎性滲出物和黏液閉塞支氣管和小血管，以及肺間質纖維化等造成的急性呼吸衰竭是導致患者死亡的主要原因[22]。這幾乎就是中醫(yī)邪陷營血、毒瘀閉肺導致心肺陽竭病機的病理實證，此時開閉固脫固然為其正治，但如何盡早做到既病防變、“截斷扭轉”，在注重化濁解毒、泄肺逐痰同時，及時應用清營涼血散血等方法，這還有待臨床重視并深入研究。