宋 卓 許 云 唐 末 董國菊 李 斌 王 冰缐永悅 谷珊珊 于明坤 楊宇飛

（1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091；2.北京中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心，北京100029）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，以下簡稱新冠肺炎）疫情自2019年12月以來迅速蔓延，截至2020年2月21日，全球共有26 個國家相繼發(fā)現(xiàn)患病者，其中中國31個省（自治區(qū)、直轄市）報告76288例確診病例，死亡病例2345例[1-3]。2020年1月31日世界衛(wèi)生組織宣布將COVID-19疫情評定為構成國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（PHEIC）。疫情發(fā)生后，國家迅速組織高級別中醫(yī)藥專家根據(jù)武漢實地調研結果和各方意見，制定了《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第三、四、五、六版）的中醫(yī)部分（以下簡稱國家方案）[4-9]，奠定了其在眾多中醫(yī)診療方案中的核心地位。隨后，各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）發(fā)布了地方的新冠肺炎中醫(yī)診療方案，包括院士、國醫(yī)大師在內的數(shù)十位中醫(yī)專家提出新冠肺炎診療的個人見解。據(jù)報道，目前在新冠肺炎的救治中，中醫(yī)藥在湖北省的參與率超過75%，其他地區(qū)超過90%，中醫(yī)藥的整體有效率超過94%，重癥或危重癥患者的治愈率約38%[10]。

我們盡可能全面地收集和整理了新冠肺炎中醫(yī)診療方案、建議，發(fā)現(xiàn)各方案對新冠肺炎中醫(yī)病因病機的認識雖不完全相同，但有相似之處，看似矛盾，實則體現(xiàn)了中醫(yī)藥辨病論治的一致性和辨證論治的個體化診療思路的統(tǒng)一。疫情發(fā)生后，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院國家中醫(yī)醫(yī)療隊成員董國菊、李斌、王冰、缐永悅等幾位醫(yī)生赴武漢進行一線抗疫工作，本文結合他們對新冠肺炎的診治體會，分析當前新冠肺炎中醫(yī)診療方案、建議，使更多臨床一線醫(yī)生能夠及時、全面地了解當前權威專家針對新冠肺炎的中醫(yī)認識，更深入地了解疫情病機的復雜性，為臨證用藥提供思路。

1 國家方案關于新冠肺炎中醫(yī)病因病機認識的演變

國家方案（第三版）認為本次疫情以濕為主，易迅速化熱，屬于中醫(yī)疫病范疇，病機特點為“濕、熱、毒、瘀”。本方案施行時間短暫，為后期的修訂打好了基礎。國家方案（第四、五版）的專家組實地考察后判斷新冠肺炎病性屬陰，以濕為主[6-9，11]，但病性為寒濕，病位在肺和脾，防治以“治寒要溫散透邪，治濕要芳香避穢化濁”為總原則，與國家方案（第三版）的濕、熱、毒、瘀不全相同。同時新增醫(yī)學觀察期，將疾病分為初期、中期、重癥期、恢復期4個階段。認為初期病機為寒濕郁肺，有襲表、阻肺、礙脾之分；中期疫毒漸甚，壅閉肺氣，甚則腑氣不通，多有化熱化燥；重癥期多為陽氣素弱，再逢寒濕疫毒侵襲，機體無力抗邪的患者，疫毒深入肺臟，內閉氣機，陽氣愈弱，內閉外脫；恢復期疫毒漸退，寒濕漸化，肺脾氣耗。疾病預防以及治療初期，主張應慎用苦寒藥，飲食避寒就溫，減少不必要的輸液和抗生素的過度使用，以防加重寒濕邪氣。專家組還發(fā)現(xiàn)患者并非全部經歷4個階段，大部分及時干預后表現(xiàn)輕、中度，部分病人則脾胃癥狀比較明顯，寒濕傷陽仍為其主線，治療時要注意調理脾胃。

國家方案（第六版）又結合“中醫(yī)藥防治新冠肺炎有效方劑臨床篩選研究”成果[12]和臨床各專家的方案做了以下修訂：首先，推薦清肺排毒湯用于輕型、普通型、重型患者。清肺排毒湯為復方重劑，以張仲景的多個經典方劑（小柴胡湯、麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯）為基礎優(yōu)化組合而成，較為全面地覆蓋了本次疫情寒濕困肺、肺氣郁閉、濕困中焦的復雜病機特點，前期推廣顯示有效率94%[13]。其次，結合專家方案優(yōu)化了辨證分期，分為輕型、普通型、重型、危重型、恢復期，借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的分期，更方便于臨床。最后，豐富了辨證內容，將寒濕郁肺、濕熱蘊肺、濕毒阻肺、疫毒閉肺、氣營兩燔、肺脾氣虛、氣陰兩虛多個病機根據(jù)實際情況分布于五期。仝小林解釋本病雖為寒濕，但疫氣傷人，傳變最速，變證有化熱、化燥、傷陰、致瘀、閉脫之分，臨床需根據(jù)實際情況辨證施治[14]。

2 各地區(qū)方案與國家方案的異同點與特色

2.1 上海市方案注重“清熱解毒” 上海根據(jù)當?shù)卮_診病例多舌質暗紅少津、苔中后部薄黃膩、脈細滑數(shù)等臨床特征認為其病機為濕熱疫毒侵襲募原，彌漫三焦，病位在肺脾，病性為濕毒，病機特點為“濕、毒、瘀、閉”。上海方案基本認同國家方案濕疫的觀點，更突出“熱”和“毒”[15-17]。其針對肺胃不和，濕毒內阻的嘔吐，借鑒薛雪《濕熱病篇》“胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃，必用川連以清濕熱，蘇葉以通肺胃”的經驗，加黃連3 g、蘇葉6 g。針對熱毒閉肺型，上海方案取龔廷賢《萬病回春》升降散之意，在原宣白承氣湯、達原飲、葶藶瀉肺湯的基礎上增加姜黃、僵蠶二藥，使郁熱得解，三焦氣機得暢。此外，上海方案對“恢復期”的治療強調對“熱病后期，氣陰耗傷，余邪未盡”的重視，治療上仿沙參麥冬湯之意，佐以竹葉石膏湯、瀉白散、升降散之類方藥，以徹底清除余邪，防病復，佐以蒼術、谷芽防食復。正如葉天士所言：“恐爐煙雖熄，灰中有火也?！?/p>

2.2 江蘇省方案突出“治人、治病、治證和治毒并重” 江蘇根據(jù)國醫(yī)大師周仲瑛的學術思想和臨證經驗制定了江蘇方案[18-19]，認為本病屬“瘟毒上受”，基本病機演變?yōu)椤皾窭П砝铮挝竿?，如遇素體肺有伏熱者，則易邪毒內陷，變生厥脫”。初期屬濕困表里證，中期屬濕毒壅肺證，重癥期屬邪陷正脫證，恢復期屬氣陰兩傷證、肺脾兩虛濁瘀阻絡證。江蘇方案繼承了國家方案（第四、五版）辨證分期簡潔實用的特點，又體現(xiàn)其重視濕邪閉阻氣機的病機演變過程。周老指出本病治療應表里雙解、汗和清下四法聯(lián)用，強調新冠肺炎的中醫(yī)藥防治研究要突出中醫(yī)藥“治人、治病、治證和治毒并重”的特點與優(yōu)勢。

2.3 廣東省方案細分濕熱 廣東方案認為嶺南地區(qū)多潮濕，疫毒容易兼夾濕熱，病因為濕熱疫毒，病理特點為“濕、熱、瘀、毒、虛”[20]。其借鑒了國家方案的表現(xiàn)形式和最新成果，省內推廣透解祛瘟顆粒作為疑似病例的預防方。有研究表明，透解祛瘟顆粒曾治療50例輕癥的新冠肺炎患者1周，全部患者體溫正常，絕大部分癥狀消失，無一例轉重癥[21]。此外，廣東方案將濕熱郁肺證又細分為濕重于熱、熱重于濕兩類，別具地方特色。

2.4 湖南省方案強調“病位在肺，病性為溫熱濁毒” 國醫(yī)大師熊繼柏對湖南方案進行了解讀，認為本病病位在肺，病性為溫熱濁毒，分為初熱期、重癥期、危重期、恢復期，每期又辨證分為不同的證型[22-23]。初期溫邪犯肺表現(xiàn)的微惡寒乃溫邪束表所致，若見口苦、呃逆等少陽相火之氣的干擾，則需合用小柴胡湯和解少陽。初期咳嗽微喘的患者，應注重宣肺和肅降。同時要驅邪與御邪并舉，防止邪氣深入。湖南方案認為胃腸的癥狀只能作為一個兼證來看待，化濁即可。重癥期根據(jù)輕重分為邪熱壅肺證、疫毒閉肺型，二者的區(qū)別在于后者臟腑同病，鑒別點在于是否有便秘和腹脹，有則用宣白承氣湯，但便通即止，不可過用。危重期內閉外脫者則應外固肺氣及肺津，內瀉肺熱，熱入心包所致昏迷不醒的病人方配服安宮牛黃丸醒腦開竅。

2.5 其他省市均以“濕”為辨證要點 其他各地方方案也不斷根據(jù)國家方案和地方特點進行修訂、更新，均認可“濕”在本病病機中的地位，以四期分期辨證為主，共性的內容不在此贅述。其中，北京、天津方案的辨證分期尤為重視疫毒[24-25]，同為京津冀的河北則認為濕濁偏重[26]。浙江方案將治療直接分為肺炎輕癥、肺炎重癥、肺炎休克三期[27]，分期具有現(xiàn)代醫(yī)學特點。海南方案在輕癥的治療上根據(jù)本地濕熱偏重的特點，分為熱毒襲肺證、濕毒阻肺證，重型及危重型則直接參考國家方案第四版[28]。四川方案體現(xiàn)了在疾病初期有風邪兼夾的特點[29]。甘肅方案認為本病屬溫熱毒邪所致[30]。西藏、青海、新疆、內蒙古方案則結合了當?shù)氐纳贁?shù)民族醫(yī)藥特點做了極具地方特色的推薦。

3 中醫(yī)專家對新冠肺炎的認識與診療建議

3.1 王永炎院士認為新冠肺炎屬“寒疫”范疇，病位在肺 王永炎院士不僅指導了國家方案的制定，也很快組織團隊進行科研攻關，為中醫(yī)藥防疫獻計獻策。其團隊認為新冠肺炎疫情屬中醫(yī)學“寒疫”范疇，病位在肺，其次在衛(wèi)表、脾胃，病因是伏燥在先，寒或濕寒居后，病機特點為毒、燥、濕、寒、虛、瘀[31]。此外，王院士團隊吸收了運氣“三年化疫”的理論，認為伏燥是大部分病例干咳少痰、咽干咽痛癥狀的主要原因，這點與湖南省方案不謀而合。病機轉化為寒濕疫毒，侵襲氣道，與伏燥搏結，壅塞肺胸，毒濕寒燥邪氣傷及心肺，氣機逆亂，肺失宣肅，水津不布，宗氣不能幫助心行血，肺絡受損，血停成瘀，濕、毒、瘀停留進一步加重了肺胸的氣機逆亂，形成惡性循環(huán)，治法上以逐穢解毒為首要治法。王院士還提出：寒濕疫直入三陰的病人用麻黃附子細辛湯合桂枝去芍藥湯治療；認為本次發(fā)病冬溫感寒，伏燥兼寒的病人以麻杏石甘湯最為適宜；從病理類似血瘀證及陽明胃腸是順傳出路的角度提出要重視下法和活血化瘀法，以截斷傳變[32]。

3.2 國家方案制定專家認為新冠肺炎屬“寒濕疫”范疇，治需三因制宜 仝小林作為國家方案的制定者之一，堅持倡導“寒濕疫”的觀點，但千人千變，變證不一，治療仍需三因制宜[14]。劉清泉團隊認為“濕”“熱”相混才是本病最根本的病性，而“發(fā)熱、無汗、乏力”等癥實為濕毒郁遏，氣機不能外達所致，并非寒邪束表，治療應以祛濕清熱宣肺為主[33]。王玉光團隊在另一文中解釋此為濕毒郁阻、體表氣機不利所致的類表證，病在上焦膜原，而不是在表也不在肺或脾，治療當芳香化濁宣肺、清營涼血解毒[34]。對此，同赴一線的苗青主任認為，本疫為濕邪致病，但因人而異，或兼寒或兼熱，后期濕郁于肺也可漸而化熱，提出應及早關注邪毒入血、成瘀的問題[35]。廣東的張忠德主任則根據(jù)嶺南地區(qū)多濕熱的特點，強調濕毒為病尤應重視調理脾胃[36]。

3.3 國醫(yī)大師薛伯壽認為新冠肺炎治療應融會貫通傷寒、溫病、溫疫經驗，重視解毒 薛伯壽[32]繼承先師蒲輔周先生治療傳染病的寶貴經驗，指導一線弟子齊文升、李亦武臨證用藥，后參與到中醫(yī)診療方案的修訂和遠程會診，并提出了自己的思考。薛老同意國家方案病屬寒濕疫的界定，結合蒲老治療傳染病“融會貫通‘傷寒’‘溫病’‘溫疫’經驗，注意擇優(yōu)而用”的主張。針對本次疫情，薛老推薦了麻黃附子細辛湯合桂枝去芍藥湯作為重癥救急方藥，十神湯針對初期“溫邪郁表，熱不得越”的病機特點，黃連香薷飲、藿香正氣散合方加減治療穢濕偏重的病人。薛老還強調疫病歷來重視解毒，從透邪解毒、分消解毒、苦寒解毒、涼血解毒四個角度提供了自己的見解和推薦方藥。

3.4 其他專家對新冠肺炎中醫(yī)病因病機的認識 首都國醫(yī)名師姜良鐸認為本病更偏“熱”象，還提出了“氣不攝津”的觀點[37]。姜老解釋氣不攝津，一則氣陰大虛，真氣耗散，二則痰熱互結，甚或兼瘀，呈痰濕內阻、氣陰外脫之危局，治肺非大劑恐難奏功，切不可拘泥于“治上焦如羽，非輕不舉”之訓，需大量黃芪以救大氣下陷，否則恐錯失良機。范伏元教授參與湖南省多地50余例病人的救治工作，將此次疫情定性為“濕毒夾燥”的疫毒，病機為肺燥脾濕，損在肺、脾，后可傷及五臟[38]。范伏元認為，依據(jù)五行致病理論，肺金燥太過故傷及脾土，“子病及母”是“燥”與“濕”毒均盛的原因。楊力教授認為新冠肺炎病人都存在氣虛現(xiàn)象，而人參、黃芪是補氣藥的絕配，關鍵時刻能力挽狂瀾，阻截病邪“逆?zhèn)餍陌盵39]。

運氣的重要內容之一是對時令疫病的發(fā)生、發(fā)展和防控進行系統(tǒng)闡釋，解讀運氣研究專家的觀點或可有助于我們多方面了解疫情的病機特點和防控方法[40]。顧植山教授[41]認為運氣學說需從多因子、動態(tài)的角度綜合分析，如前面提到的第一、二批專家組實地考察后對疫情的認識分別為“濕熱”和“寒濕”，看似矛盾，但動態(tài)去看其實很好解釋。早去的人觀察到去歲終得少陽相火余焰未盡，而后去的人觀察到庚子初之氣太陽寒水之氣漸顯，再加上己歲土運濕氣滯留，故寒濕、濕熱不同。綜合各個運氣因子，顧教授[41]認為本次疫情燥、濕、火、寒、風都有，錯綜復雜，“伏燥”和“木癘”之氣是貫穿始終的病機之本，隨時變化的火、濕、寒等是病機之標。李曉鳳等[42]進一步解釋了本次瘟疫屬“木癘”而非“金疫”的原因，認為核心病機為風熱疫毒外襲內侵，肝強脾弱氣機失利，木火刑金，木勝乘土，故病機特征表現(xiàn)為上火風燥，中濕。不同的是，李曉鳳等[42]明確否定了濕疫的論斷，認為寒濕疫多發(fā)于夏秋季節(jié)及穢濕之地，本次疫情并不局限武漢，且“炎癥風暴”出現(xiàn)迅速，這些與濕疫不符，相關“濕”象僅為木勝乘土，脾濕內阻所致。

4 立足濕疫，三因制宜

患者癥狀和發(fā)病特點是中醫(yī)認識疫病的最主要依據(jù)。據(jù)最新流行病學研究顯示，新冠肺炎各年齡段患者均有報道，平均年齡47歲，男多于女[43-44]。2020年1月1日以前，55%的病人與華南海鮮市場有關；截至1月22日，全國絕大部分患者有去過武漢或與來自武漢人的接觸史。在本病流行的早期，感染病例的平均倍增時間為7.5 d，基本再生數(shù)為2.2，存在人傳人的現(xiàn)象[45-46]。這些特征與瘟疫不論男女老幼，觸之均可發(fā)病的特點相同，是本次流行病歸為瘟疫的主要依據(jù)。

新冠肺炎患者起病主要的癥狀是發(fā)熱（87.9%）、咳 嗽（67.7%）和 疲 勞（44%），惡 心（3.7%）、嘔吐（5%）、腹瀉（3%）、咯血（5%）癥狀并不常見[43-44]。西苑醫(yī)院前線抗疫專家亦觀察到，大部分患者舌苔白厚、腐膩，舌胖大或有齒痕，脈多滑、濡，濕濁之象明顯，且老年人、男性、體胖者存在易感性，病情較重，說明此次疫情濕濁沉重，易傷陽氣的特點。12月16日之前，疫源地武漢的冬季應寒反暖，16日后陰雨連綿，寒濕穢濁之象漸顯。正如吳鞠通在《溫疫論》中描述：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。除李曉鳳以外的方案均認可本病屬“瘟疫”中的濕疫范疇，病性為疫毒兼濕的穢濁癘氣，或寒或熱，病位在肺，部分涉及膜原、中焦及少陽，重者則傷及元陽出現(xiàn)脫閉之證。

各方案立足濕疫，雖表述有異，但基本都提倡分早期、中期、危重期、恢復期四期辨證治療。治療上無非濕、毒、瘀、虛、閉脫等病理屬性，最終的核心點是立足濕疫，因地、因時、因人制宜。選擇的方案有傷寒及溫病的差異，但均提及不能過于寒涼，注意保護正氣。各方案的差異也體現(xiàn)了中醫(yī)三因制宜、天人合一的診療觀。

5 結語

綜合各方關于本次疫情中醫(yī)病因病機的認識，本次疫情屬濕疫，病因多為疫戾之氣，以“濕”為主，病位雖主要在肺，但細節(jié)不盡相同，體現(xiàn)了本次疫情的復雜性，更是中醫(yī)特色的反映。中醫(yī)認為：疫病病因相同，但各因子混雜，有地區(qū)氣候的差異、運氣的流轉、體質的參與、基礎疾病的影響、病程的遷移、治療的干預，及醫(yī)家看法的不一，因而病情不盡相同。防控疫病既要注重“一氣一病”的特異性，針對疫情的核心病機；又要注重因人而異的特點，三因制宜、辨證論治。濕疫是本次疫情的核心病機，上述各種方案的不同觀點正是中醫(yī)的特色之處，臨床醫(yī)生均需根據(jù)相關情況能守善變，證變機活，觀其脈證，謹守病機，隨證治之。

本文基于中醫(yī)理論，對當前疫情防控的主流中醫(yī)方案進行了系統(tǒng)論述，闡述可能不夠全面，解讀不完全符合專家的真實意愿，療效也尚未驗證。但本文在全面性和正確性方面都盡可能依據(jù)現(xiàn)有的主要觀點，試圖為臨床一線中醫(yī)防疫的診療思路提供參考，各方案的科學性也有待進一步驗證和完善。