申艷慧 張 露 林 敏 陸 敏 胡運(yùn)蓮 沈 洪

（1.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏銀川750021；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；3.湖北省中醫(yī)院，湖北武漢430060；4.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028）

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，簡(jiǎn)稱新冠肺炎）是人體感染新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）而引起的一種急性呼吸道傳染病，早期以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、呼吸窘迫，部分患者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征和感染性休克，甚至死亡[1-2]。該病潛伏期1～14 d，多為3～7 d[3]，最長(zhǎng)可達(dá)24 d[2]。截至3月6日，中國(guó)累計(jì)確診新冠肺炎80718例，分布于337個(gè)城市，疑似482例，死亡3045例[4]。前期的報(bào)道粗病死率為2.3%[5]。

為了科學(xué)規(guī)范地做好診斷和救治工作，有效控制疫情，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定了新型冠狀病毒肺炎診療方案，并先后修訂了七版。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）也結(jié)合地域特點(diǎn)制定了30余個(gè)中醫(yī)藥診療和預(yù)防方案?，F(xiàn)結(jié)合臨床報(bào)道以及作者團(tuán)隊(duì)在銀川、武漢抗疫一線臨床救治、在江蘇遠(yuǎn)程會(huì)診的實(shí)踐，就新型冠狀病毒肺炎的若干問(wèn)題探討如下。

1 關(guān)于中醫(yī)病名和病因的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)病名以“瘟疫（肺瘟疫）”命名更具有普適性 人類的發(fā)展史實(shí)際上也是一部和傳染病的斗爭(zhēng)史，在對(duì)抗傳染病的過(guò)程中，中醫(yī)學(xué)積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·刺法論》中就認(rèn)識(shí)到：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”，并提出了“避之有時(shí)”的阻斷傳染源的方法。《溫疫論》又云：“邪之所著，有天受，有傳染”，可以理解為“天受”即通過(guò)空氣傳播，“傳染”即通過(guò)與患者的接觸而感染。新冠肺炎被列為乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，具有疫病的特點(diǎn)。但因發(fā)病地區(qū)和時(shí)點(diǎn)的不同，所以在命名上有所爭(zhēng)議，大致有“濕毒疫”“熱疫”“寒濕疫”“寒疫”和“疫病”等命名[3，6-8]。因?yàn)橹嗅t(yī)病名往往代表疾病的特點(diǎn)，進(jìn)而影響到治則、治法和方藥，所以統(tǒng)一病名為“瘟疫（肺瘟疫）”更為規(guī)范和具有普適性，而“寒濕疫”“濕毒疫”等可能代表疾病某一階段的病理變化特征，作為亞分型更貼近臨床。

1.2 臨證不必拘泥于中醫(yī)病因 中醫(yī)既往認(rèn)為瘟疫為非常之氣，致病特點(diǎn)不同于普通的六淫，六淫為自然界之六氣太過(guò)或不及，而“疫氣”為非正常之戾氣，如《溫疫論》曰：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，也是在歷史條件下對(duì)傳染病病因較為客觀的認(rèn)識(shí)。而在目前的科學(xué)條件下，已明確認(rèn)識(shí)到本病的病因?yàn)楦腥拘滦凸跔畈《?，因此不必再比類?qiáng)列中醫(yī)病因，而應(yīng)更關(guān)注患者的臨床特點(diǎn)及證候特征，參照既往的治療經(jīng)驗(yàn)，并充分結(jié)合目前的臨床研究成果進(jìn)行辨證施治。

1.3 濕毒痰結(jié)于手太陰肺和足太陰脾，是本病的主要特征之一 從臨床報(bào)道來(lái)看，患者出現(xiàn)的最常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱、疲乏、干咳、肌肉酸痛和呼吸困難，此外還可見(jiàn)腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐等消化道癥狀[1]。患者臨床特點(diǎn)與舌象關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，舌紅苔薄者癥狀多輕微，舌苔白膩、黃膩者癥狀較重，以咳嗽、發(fā)熱的特征性臨床表現(xiàn)為主[9]?？梢?jiàn)，舌紅苔薄多見(jiàn)于疾病早期病程較短者，伴隨病程進(jìn)展，多以舌苔膩為特征，說(shuō)明在疾病進(jìn)展過(guò)程中，濕毒痰往往成為一個(gè)重要的病理因素，表現(xiàn)為濕毒痰蘊(yùn)結(jié)手太陰肺和足太陰脾，從而類似于濕溫，但其臨床表現(xiàn)、病情演變和治療方法都有所差異，如易化易變、痰濁阻肺、痰瘀閉肺以及損傷心陽(yáng)和肝腎等，常致病情危殆，治療方法也更為復(fù)雜。

2 病機(jī)特點(diǎn)主要表現(xiàn)為病位在肺，病理因素有濕、痰、熱、毒、瘀、虛，且?jiàn)A雜多變

2.1 病位主要在肺，易致多臟同病 肺位于上焦，主氣司呼吸，宣發(fā)肅降，外邪所犯多以損傷肺臟為主，如《溫?zé)嵴摗罚骸皽匦吧鲜?，首先犯肺”，《溫病條辨》：“太陰濕溫喘促”，這也比較符合本病由呼吸道傳播這一流行病學(xué)特征。肺為嬌臟，性屬燥金，又主通調(diào)水道，一是易成痰濕阻肺之證，繼而郁閉肺氣，影響肺司呼吸的功能；一是易為熱毒火邪所傷，以致痰熱郁閉，傷津耗氣，甚則灼傷肺絡(luò)，釀成咯血之變。故本病的病位以肺為中心，而呈現(xiàn)濕毒傷肺、痰濁郁肺、化燥傷津、熱毒灼肺、痰瘀閉肺等病理變化。

因?qū)僖叨局虏。鹿诜窝自诓±硌葑冞^(guò)程中，極易波及其他臟腑。肺與脾胃關(guān)系密切，脾屬土，主運(yùn)化，且脾肺為母子關(guān)系，濕熱疫毒，易犯脾胃，如章虛谷所云：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”。脾胃為后天之本，中土不運(yùn)，土不生金，導(dǎo)致肺氣不足?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，脾虛失運(yùn)，痰濁更甚，不易化除。腎主納氣，對(duì)維持肺的呼吸功能尤為重要，所以《類證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根。”腎精不足，攝納無(wú)權(quán)，或肺氣虛損，病傳及腎，氣失攝納，均可出現(xiàn)咳嗽喘促，動(dòng)則尤甚等腎不納氣之候。腎主水，肺主通調(diào)水道，肺失宣肅，通調(diào)水道失職，必累及于腎，而腎不主水，水邪泛濫，又可影響于肺。金水相生，肺陰受傷，久必下汲腎陰，反之，腎陰虧虛，陰虛火旺，上灼肺金，又致肺失清潤(rùn)。肺腎同病，病情則更為危重。心肺同居上焦，心主血，肺主氣，肺衛(wèi)之邪不解，壅塞肺氣，氣血運(yùn)行失常，由肺及心，神明失用，出現(xiàn)喘劇、胸悶、心悸、氣短，甚至出現(xiàn)內(nèi)閉外脫。

2.2 正邪相爭(zhēng)及盛衰轉(zhuǎn)化是影響病情轉(zhuǎn)歸的重要因素 中醫(yī)歷來(lái)重視正氣在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·刺法論》所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，而邪氣是疾病發(fā)生的外因。病變初起，正邪交爭(zhēng)，以邪實(shí)為主，雖為疫毒之氣，在病程中會(huì)出現(xiàn)不同的病理因素，如濕毒、痰濁、瘀滯等，又因?yàn)轶w質(zhì)和用藥的影響，有寒化、熱化、燥化之別。如病情進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致正氣受損，正氣虛衰則邪氣鴟張，易出現(xiàn)肺的化源枯竭和心之陽(yáng)氣暴脫等危重變證。又正邪交爭(zhēng)，邪盛正實(shí)，如不能一戰(zhàn)而解，也易出現(xiàn)疫毒內(nèi)陷、痰瘀閉肺之變證。從臨床報(bào)道來(lái)看，需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療的患者明顯年齡偏大，平均年齡66歲，往往患有高血壓、糖尿病、心腦血管病等基礎(chǔ)疾病，這表明素體正氣虧虛、痰濕偏盛可能是危重癥的風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。

2.3 病邪傳變，不離臟腑，有六經(jīng)、三焦和衛(wèi)氣營(yíng)血之異 如上所述，疫毒之病，以損傷臟腑為特征，但在病邪的傳變方面，依病理性質(zhì)的不同，會(huì)出現(xiàn)不同的變化規(guī)律。如病邪屬寒或寒濕，常以六經(jīng)表現(xiàn)為主，初在太陽(yáng)，亦多見(jiàn)太陽(yáng)、太陰合病，少陽(yáng)、陽(yáng)明合病和太陽(yáng)、少陰合病，病情復(fù)雜或進(jìn)展，可出現(xiàn)厥陰證候。以濕熱性質(zhì)為主要表現(xiàn)者，可從三焦傳變，初起蘊(yùn)結(jié)上焦肺衛(wèi)，或者中焦脾胃同時(shí)受邪，病邪進(jìn)展者，常易化熱，上可灼傷肺絡(luò)，引起咯血之變，或蒙蔽心竅，下可及下焦肝腎，影響開(kāi)合之機(jī)。表現(xiàn)為溫?zé)嵴撸喑市l(wèi)氣營(yíng)血變化，在衛(wèi)時(shí)間較短，多以氣分為主，如內(nèi)熱熾盛，可邪入營(yíng)血。無(wú)論何種病理表現(xiàn)和傳變方式，往往具有疫毒致病的規(guī)律和特點(diǎn)，雖以肺部病變?yōu)橹?，但病情變化多端，極易內(nèi)陷營(yíng)血，閉阻心肺，形成危證。如武漢金銀潭醫(yī)院針對(duì)危重癥患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，從癥狀出現(xiàn)到肺炎影像學(xué)確診的中位時(shí)間為5 d，從癥狀出現(xiàn)到入住ICU的中位時(shí)間為9.5 d，67%的患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，29%發(fā)生急性腎損傷，23%發(fā)生心臟損傷，29%出現(xiàn)肝臟功能異常，28 d病死率高達(dá)61.5%[10]。

3 從癥到證的幾個(gè)關(guān)鍵辨識(shí)點(diǎn)

3.1 辨熱 發(fā)熱為新冠肺炎的主要癥狀之一，發(fā)生率為98.6%[1]，故對(duì)發(fā)熱的辨識(shí)尤為重要。臨床以低熱多見(jiàn)，高熱常為重癥表現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，發(fā)熱微惡寒，為寒邪束表；伴肌肉酸痛，為寒濕困阻；高熱、潮熱伴便秘，為熱結(jié)腸腑，陽(yáng)明腑實(shí)；寒熱往來(lái)，為邪在少陽(yáng)，樞機(jī)不利；身熱不揚(yáng)、舌苔厚膩，則為濕中蘊(yùn)熱，郁蒸氣分；發(fā)熱夜甚，為邪熱傳營(yíng)，劫爍營(yíng)陰。

3.2 辨汗 汗為心之液，又與肺主皮毛、宣發(fā)輸布有關(guān)，在本病中是反映肺的開(kāi)合功能的重要指標(biāo)。故對(duì)出汗情況的觀察，不僅有助于辨證，也是判斷預(yù)后的重要參考。在發(fā)病的早期，有汗無(wú)汗是鑒別病邪偏寒或是偏熱的關(guān)鍵點(diǎn)，患者多見(jiàn)少汗、無(wú)汗，提示初期疫毒郁于衛(wèi)表。如汗出而黏，熱不為汗所退，多因濕熱交蒸；大汗伴有壯熱，為里熱熾盛，迫津外泄所致；驟然大汗，淋漓不止，伴有肢冷脈微者，為正氣亡脫之象。臨證要特別重視應(yīng)汗而無(wú)汗者，或因肺衛(wèi)之氣被郁，腠理閉塞；或因郁熱內(nèi)閉，陽(yáng)明腑實(shí)；或因燥熱內(nèi)盛，陰津虧耗；或因痰濕閉肺，宣化無(wú)能。識(shí)機(jī)用藥，務(wù)使肺衛(wèi)透達(dá)，復(fù)霧露華蓋之職。病處恢復(fù)期者，易表現(xiàn)為動(dòng)則出汗或盜汗，多屬肺氣不足或氣陰兩虛。

3.3 辨咳喘 咳嗽為本病主要臨床表現(xiàn)之一，以干咳為主，發(fā)生率為59.4%[1]。干咳既可因外感燥熱之邪，戕傷肺金，肺不布津，宣肅不利，也可因痰濕郁肺，閉阻氣機(jī)，排出不暢所致，常須識(shí)此，勿令失誤。還應(yīng)重視痰中是否帶血，痰中帶血多因邪熱灼金，損絡(luò)動(dòng)血，上循清竅，治從清血分之伏熱。但若咯吐粉紅血水，脈疾而面反黑者，為化源速絕之象。又患者出現(xiàn)呼吸頻率加快，呼吸窘迫，氣促，憋悶，動(dòng)則加劇，是由輕轉(zhuǎn)重的征象，尤要注意識(shí)別。

3.4 察二便 二便異常主要表現(xiàn)在便次、性狀、顏色等方面。大便溏薄，為濕困太陰。溏而熱臭，協(xié)熱下利，熱結(jié)旁流，或大便干結(jié)不通，舌紅苔黃膩者，即使沒(méi)有腹痛腹脹的表現(xiàn)，也多屬陽(yáng)明腑實(shí)證。便結(jié)難解，數(shù)日一行，伴見(jiàn)口干舌紅者，多為疾病后期，津枯腸燥所致，非可下之證。小便色淡黃，伴寒熱頭痛者，為初期里熱不甚之證。小便色黃赤者，多屬熱入氣分。少尿或無(wú)尿，伴見(jiàn)煩躁不安、舌質(zhì)絳黯等，見(jiàn)于邪熱熾盛，灼爍津液，熱瘀互結(jié)，水道不通。

3.5 察舌象 舌象是分析把握病機(jī)的主要客觀參數(shù)，通過(guò)舌質(zhì)觀正氣之盛衰和氣血之運(yùn)行，是判斷病邪在氣分還是血分的重要指標(biāo)。舌紅者，多在氣分。舌絳者，多屬熱入營(yíng)血。通過(guò)舌苔可觀病邪之性質(zhì)、進(jìn)退和津液的情況。苔薄白而膩，為濕濁內(nèi)阻，濕遏衛(wèi)氣分；苔白厚而干燥，是脾濕未化而胃津已傷，津液不能上承；苔白滑膩如同積粉而舌質(zhì)紫絳，是濕毒穢濁郁閉，邪入膜原所致；苔黃者，則需辨別有無(wú)可下之證。分析南京地區(qū)新冠肺炎患者的舌象發(fā)現(xiàn)，以紅舌為主，薄、白、膩苔多見(jiàn)[11]。臨床特點(diǎn)與舌象關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，舌苔白膩、黃膩者則以咳嗽、發(fā)熱的特征性臨床表現(xiàn)為主，其中舌苔白膩者以低熱為主，舌苔黃膩者發(fā)熱多為38 ℃以上的中熱或高熱[9]。

3.6 重視理化檢查對(duì)病情判斷和辨證的價(jià)值 研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者無(wú)論普通型還是重癥，常有D-二聚體升高，說(shuō)明已有凝血功能障礙[12]?？山Y(jié)合舌象和證候，判斷有無(wú)血行不暢，采用涼血散瘀或活血化瘀之法。患者多見(jiàn)淋巴細(xì)胞降低，如伴有C反應(yīng)蛋白和乳酸進(jìn)行性上升，可作為病情重癥化的參考指標(biāo)[2-3]。如淋巴細(xì)胞降低，同時(shí)伴有胸悶氣短、神疲乏力、動(dòng)則出汗，則為肺氣不足之征，在祛邪的同時(shí)應(yīng)重視扶助正氣。白蛋白減低，伴有食欲減退者，應(yīng)注意健脾化濕，顧護(hù)胃氣。血氧飽和度和氧合指數(shù)降低，多屬痰濁（瘀）閉肺之證，營(yíng)血恐已波及，治療宜滌痰開(kāi)閉，通降陽(yáng)明，恢復(fù)肺氣的宣發(fā)肅降功能。若因防護(hù)問(wèn)題，不能診脈，需注意患者的生命體征。如體溫升高，心率加快者，多為熱證；如體溫不高，而心率頻速，血氧飽和度降低，心肌酶增高，注意心氣的虛脫。胸部CT顯示，新冠肺炎病灶多位于雙肺（70%），主要表現(xiàn)為磨玻璃影（100%）和實(shí)變（63%），重癥患者更容易出現(xiàn)肺部實(shí)變[13]，當(dāng)表現(xiàn)為病灶范圍和數(shù)目增多，出現(xiàn)彌漫全肺的“白肺”改變，則死亡率極高，故臨床應(yīng)重視患者胸部CT的動(dòng)態(tài)變化，抓住時(shí)機(jī)，加強(qiáng)排痰導(dǎo)濁，通絡(luò)散瘀，益氣養(yǎng)陰，扶正祛邪，以防傳變。

4 對(duì)中醫(yī)治療策略的幾點(diǎn)建議

4.1 抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)臟腑功能，防止肺纖維化，應(yīng)貫穿治療的始終 本病的治療目標(biāo)主要是提高治愈率，減少重癥化，降低死亡率。但在治療過(guò)程中，可在辨證用藥的基礎(chǔ)上，分階段適當(dāng)選用連翹、金銀花、魚腥草、虎杖等以抑制炎癥因子；黃芪、麥冬、甘草等抗氧化應(yīng)激，抑制細(xì)胞凋亡，減輕肝細(xì)胞損傷，以保護(hù)臟腑功能；黃芪、丹參、當(dāng)歸、紅景天等，防治肺纖維化[14]。

4.2 辨病應(yīng)注意臨床分型和病情變化節(jié)點(diǎn)，辨證宜重視六經(jīng)、三焦和衛(wèi)氣營(yíng)血的綜合運(yùn)用 在外感病的治療上，中醫(yī)形成了傷寒、溫病和溫疫辨證治療體系，但所用處方又有相通相同之處。針對(duì)本病的治療，三個(gè)體系的治療經(jīng)驗(yàn)不可偏廢，應(yīng)綜合使用，方能取得理想的效果。又本病的特點(diǎn)，初起癥狀不重，但常以三、五、七天的節(jié)律發(fā)生變化，甚至突然惡化轉(zhuǎn)危，故臨床應(yīng)密切觀察病情的變化，特別注意預(yù)判轉(zhuǎn)化為重癥、危癥的信息，及時(shí)截邪固正，制邪于先機(jī)，方能轉(zhuǎn)危為安。此外，重視《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》臨床分型、病理特點(diǎn)和辨證結(jié)合，理化檢查指標(biāo)和中醫(yī)證候特征結(jié)合，精準(zhǔn)判斷病情和精準(zhǔn)施治。針對(duì)疫病多變，一日一方，甚至一日數(shù)方的特點(diǎn)，可適當(dāng)采用簡(jiǎn)便易配的精制中藥顆粒，以滿足臨床治療需求。

4.3 把握正邪的變化，見(jiàn)微知著，知常達(dá)變，三因制宜，并注意用藥的安全性 在疾病初期，治療以祛邪為主；隨著病情進(jìn)展，多見(jiàn)正虛邪實(shí)，宜扶正祛邪；病情危重，多屬正虛邪陷，當(dāng)扶正達(dá)邪；恢復(fù)期，多屬正虛邪戀，當(dāng)以扶正為主，兼清解余邪。治療過(guò)程中應(yīng)注意用藥的安全性，如合并有腎功能損傷，細(xì)辛慎不可超劑量和長(zhǎng)時(shí)間使用；如有肝功能損傷，不宜大劑量使用半夏等有肝毒性的藥物。鑒于日本曾有小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎的報(bào)道，故臨證應(yīng)注意觀察并避免長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用或與干擾素聯(lián)合使用[15]。

4.4 臨床治療當(dāng)根據(jù)分型、分級(jí)、分期，及時(shí)轉(zhuǎn)換用藥4.4.1 感而未發(fā)，未病先防，扶正避瘟解毒 對(duì)有患者接觸史者，給予服藥干預(yù)，以防發(fā)病。如素體肺脾兩虛，痰濕偏盛，以益氣健脾、祛風(fēng)化濕為主，多以扶正固表的玉屏風(fēng)散為主方，配伍草果芳香辟穢，金銀花、連翹清熱解毒，黨參、茯苓健脾等；如素體肺熱偏盛，以養(yǎng)陰清肺為主，可選用南沙參、北沙參、玉竹、西洋參等，佐以貫眾、重樓清熱解毒。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及各地中醫(yī)藥防治方案可供參考[16-17]。

4.4.2 疾病初起，邪在肺衛(wèi)，急急透邪為要 發(fā)病二、三日，但咳，身熱不高，微渴，咽紅而痛，舌尖紅，苔薄或薄黃，辛涼解表，銀翹散合桑菊飲主之。發(fā)熱，微惡寒，不渴，肌肉酸痛，頭痛，舌不紅，苔薄白，解肌達(dá)表，選方十神湯、神術(shù)湯。夾有正虛者，人參敗毒散或參蘇飲加僵蠶、蟬衣；有化熱之象，佐以黃芩、連翹。身熱不揚(yáng)，頭身困重而痛，咳聲不暢，胸悶不饑，或有便溏，苔薄白膩，宣肺化濕，藿樸夏苓湯或三仁湯加炒蒼術(shù)、廣藿香。疫邪所犯，病非傷寒，慎不可過(guò)汗傷正。

4.4.3 由表入里，表里同病，治當(dāng)表里雙解 亦有起病即表里同病，或發(fā)病五、七日，由表入里，表證仍在者，治當(dāng)表里雙解。如寒熱往來(lái)，或身熱不退，胸脅苦滿，口苦，惡心，納差，咳嗽，少陽(yáng)樞機(jī)不和，相火刑金，予小柴胡湯加杏仁、桔梗、豆豉、薄荷、青蒿、連翹；表寒里熱，可用《傷寒六書》之柴葛解肌湯；伴腹?jié)M，大便干結(jié)，舌苔老黃，少陽(yáng)陽(yáng)明合病，大柴胡湯主之；身熱偏勝，口苦，苔薄黃膩者，轉(zhuǎn)用蒿芩清膽湯以分消走泄。表邪未徹，熱結(jié)于里，身熱汗出，咳喘不寧，視表里之輕重，斟酌選用雙解散、防風(fēng)通圣丸、三黃石膏湯。晝夜發(fā)熱，日晡益甚，咳喘，苔白膩或如積粉，達(dá)原飲主之；舌苔轉(zhuǎn)黃者，予三消飲合麻杏石甘湯。上述諸法，升降散皆可參入。又有初起發(fā)熱，頭痛，身痛，肢冷喜溫，舌淡，苔薄白，太陽(yáng)少陰同病，麻黃附子甘草湯合人參敗毒散化裁；表解而咳，痰多色白，小青龍湯主之。

4.4.4 邪郁上焦，濕困太陰，注意扭轉(zhuǎn)截?cái)?疫毒不解，病漸深入，變化多端。肺脾不足之體，邪從濕化為多見(jiàn)，濕困太陰，運(yùn)化失健，癥見(jiàn)脘悶不饑，大便溏薄；升降失司，濁邪害清，見(jiàn)頭目昏蒙；痰濕郁肺，宣肅失常，氣機(jī)不利，甚則搏血成瘀，癥見(jiàn)咳嗽、胸悶、喘憋氣短。治以祛痰利肺，化濕運(yùn)脾，復(fù)法為要，治肺如麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯加杏仁、滑石、皂角；治濕視熱之深淺，苔之黃白，濕重于熱者予黃芩滑石湯，熱重于濕者予連樸飲，濕熱并重者予甘露消毒丹。如胸脘痞悶者，合以小陷胸湯。肺胃熱盛之質(zhì)，邪從熱化為多，里結(jié)于肺與陽(yáng)明，壯熱面赤、煩渴喜飲、咳嗽、少痰或痰黃帶血、喘憋氣促、多汗或無(wú)汗、舌質(zhì)紅、苔黃或黃膩，治以清肺化痰，通利陽(yáng)明，復(fù)方疊進(jìn)，如宣白承氣湯、麻杏石甘湯、瀉白散、涼膈散等。如疫毒化燥傷肺，干咳無(wú)痰、氣逆而喘、咽喉干燥、心煩口渴，參清燥救肺湯意。邪壅無(wú)汗、舌苔老黃或黑，大承氣湯急下之。胸悶痛、舌質(zhì)暗，千金葦莖湯合解毒活血湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。痰中帶血，氣營(yíng)兩燔，清營(yíng)湯加白茅根、山梔、旱蓮草、紫草。熱擾心神，煩躁不安，合以清宮湯。疫毒熾盛，高熱不退，方取清瘟敗毒飲化裁。務(wù)在扭轉(zhuǎn)截?cái)?，阻止疫邪的傳變。此外，病程進(jìn)展到這一階段，正邪交爭(zhēng)，邪易傷正，正虛邪進(jìn)，故祛邪之外，尤要察正氣的盛衰，濕易傷氣傷陽(yáng)，熱易耗氣傷陰，必要時(shí)輔以益氣養(yǎng)陰等扶正之法。對(duì)老年患者伴有基礎(chǔ)疾病者，尤要注意在治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，根據(jù)氣血陰陽(yáng)之衰，及早針對(duì)性地予以扶助正氣，以安未受邪之地。

4.4.5 疫毒閉肺，濁瘀害清，要在開(kāi)閉防脫 正邪交爭(zhēng)，正不勝邪，疫毒閉肺，亦有從氣分直陷而入者，癥見(jiàn)呼吸困難、動(dòng)則氣喘、唇紺。病入險(xiǎn)境，需步步設(shè)防。舌紅絳少津，伴有汗出，可予犀角地黃湯合生脈飲；伴發(fā)熱者，加入透熱轉(zhuǎn)氣之品；舌上有浮苔者，加郁金、石菖蒲、絲瓜絡(luò)、瓜蔞皮、桃仁、紅景天以活血開(kāi)竅防閉；舌如豬肝色，增入大劑咸寒滋腎納氣之藥；如四肢厥冷，胸腹卻灼熱者，勿忘行氣達(dá)郁之法，可用解毒活血湯合四逆散；汗出、肢冷，予急救回陽(yáng)湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加山茱萸以回脫。同時(shí)，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》斟酌選用痰熱清等中藥注射劑。

4.4.6 邪退正餒，肺氣不張，培土滋水潤(rùn)金 邪退向愈，然臟腑受損，正氣虛憊，需謹(jǐn)慎調(diào)理，瘥后防復(fù)，直至康健。如咳嗽，胸悶，心悸，氣短，口干，舌紅少津，有裂紋，少苔，脈細(xì)弱或數(shù)，心肺氣陰兩虛，予沙參麥冬湯合生脈飲、制黃精、紅景天；舌紅絳者，腎水已虧，仿都?xì)馔枰庠鋈肓兜攸S丸、玄參、阿膠；低熱不退，口渴喜飲，氣逆欲吐，竹葉石膏湯亦可加入。如咳嗽，胸脘微悶，知饑不食，口膩微渴，渴不喜飲，舌苔膩而黃白相兼，濕熱未清，肺胃不和，予薛氏五葉蘆根湯加薏苡仁、苦杏仁、豆蔻仁、冬瓜子、石菖蒲、郁金、炒谷芽。食欲不振，惡心欲吐，胃脘痞滿，便溏不爽，舌淡胖，邊有齒印，苔薄白膩，肺氣虛而脾胃之氣未甦，培土生金，予香砂六君子湯加藿香、佩蘭、焦神曲等；神疲乏力，氣短不足以息，參入升陷湯?？傊?，觀其脈證，視其所虛，斷其所傷，謹(jǐn)察陰陽(yáng)而調(diào)之，勿成虛勞之局。

5 病案舉隅

案1.邱某，女，65歲。2020年2月10日入院。

因“發(fā)熱5 d”收住湖北省中醫(yī)院。體溫最高達(dá)39.7 ℃，胸悶氣喘，呼吸困難，動(dòng)則加重，乏力，納差，有糖尿病病史。核酸檢測(cè)陽(yáng)性。胸部CT提示病毒性肺炎。超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）：38.2 mg/L。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.46，二氧化碳分壓4.5 kpa，氧分壓25.3 kpa。診斷為新型冠狀病毒肺炎。入院后予阿比多爾抗病毒及抗感染、化痰、補(bǔ)液支持等治療。2月11日查房，患者動(dòng)則氣喘，無(wú)痰，胸悶，口干口苦，大便5日未解，小便黃，舌淡嫩，邊有齒痕，苔白膩。予二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，處方：

姜半夏15 g，化橘紅15 g，茯苓9 g，甘草6 g，萊菔子12 g，炒麥芽15 g，蘇子10 g，白芥子10 g，白及10 g，烏賊骨20 g，升麻10 g，瓜蔞仁10 g，薤白10 g，玉竹10 g，玄參10 g，黃芩10 g。

2月16 日診：患者時(shí)有咳嗽痰少，胸悶氣短，納可，大便2日未解，舌淡紅，邊有齒印，苔薄白膩。血?dú)夥治觯簆H 7.35，氧分壓21.9 kpa，血氧飽和度99.4%。予千金葦莖湯合增液湯加減，處方：蘆根30 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，生地15 g，玄參15 g，麥冬15 g，瓜蔞仁20 g，生薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，桑白皮15 g，炒枳殼10 g，桔梗10 g，生黃芪15 g，炒蒼術(shù)6 g，紅景天15 g，廣郁金10 g，決明子20 g。

2月21 日診：患者僅覺(jué)活動(dòng)后氣喘胸悶，大便已解，舌淡紅，苔薄白，予生黃芪加量至30 g，去玄參、冬瓜子、蘆根、瓜蔞仁、生薏苡仁、決明子，加炒當(dāng)歸10 g、全瓜蔞20 g、炒薏苡仁30 g、炒蘇子15 g、金蕎麥20 g、黃芩10 g、太子參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)10 g、升麻6 g。

次日，患者已無(wú)咳嗽氣喘。鞏固治療，2次復(fù)查核酸陰性，于2月27日臨床痊愈出院。

案2.董某，女，61歲。2020年2月10日入院。

因“發(fā)熱伴胸悶喘息7 d”收住湖北省中醫(yī)院。體溫最高達(dá)39.4 ℃，咳嗽，胸悶氣喘，動(dòng)則加重，惡心，反酸。2月5日武漢市第三醫(yī)院胸部CT示雙肺感染，病毒性肺炎可能，口服阿比多爾、拜復(fù)樂(lè)、連花清瘟膠囊，治療后嘔吐、腹瀉。2月6日患者突發(fā)意識(shí)不清，復(fù)查CT提示感染加重，血氧飽和度92%。核酸檢測(cè)陽(yáng)性。診斷為新型冠狀病毒肺炎。入院后予抗病毒、抗感染、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液支持等治療。2月11日查房，患者咳嗽，氣短，乏力，惡心欲吐，納谷不香，口干口苦，舌淡暗，苔黃膩，有裂紋、干燥。予達(dá)原飲加減，處方：

檳榔15 g，厚樸10 g，苦杏仁10 g，知母10 g，生白芍10 g，黃芩10 g，甘草6 g，白及10 g，烏賊骨20 g，降香10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，枇杷葉10 g，陳皮10 g，桃仁10 g，玄參10 g，合歡皮10 g，焦山楂15 g，炒麥芽15 g，神曲15 g。

2月16 日診：患者時(shí)有咳嗽，氣短，乏力，盜汗，惡心，納差，大便尚調(diào)，舌淡暗，苔薄黃膩。血?dú)夥治觯貉醴謮?1.7 kpa，二氧化碳總量21.1 mmol/L，血氧飽和度99.4%。予六君子湯合薛氏五葉蘆根湯加減：太子參15 g，炒白術(shù)10 g，云茯苓15 g，廣陳皮10 g，蘆根30 g，冬瓜仁15 g，苦杏仁10 g，炙枇杷葉12 g，南沙參15 g，炒薏苡仁30 g，黃連2 g，蘇葉6 g，糯稻根30 g，炒谷芽30 g，焦神曲15 g。

2月21 日診：僅活動(dòng)后氣短乏力，深吸氣時(shí)胸骨后悶痛，盜汗好轉(zhuǎn)，舌淡暗，苔薄黃，原方去冬瓜仁、枇杷葉、黃連、蘇葉、糯稻根、焦神曲，加北沙參、黃芩、麥冬、炙黃芪、紫丹參、知母、郁金、桑白皮、浙貝母、升麻、紅景天。

藥后患者可少量活動(dòng)，納可，二便調(diào)。2次核酸檢查陰性，于2月28日臨床痊愈出院。

6 結(jié)語(yǔ)

此次瘟疫發(fā)病急驟，傳染性強(qiáng)，廣泛流行，重癥患者有較高的死亡率。初起邪在肺衛(wèi)，繼而肺脾同病，波及陽(yáng)明，病邪不解，熱入營(yíng)血，氣血同病。病位主要在肺，易致正氣虧耗，心、肝、腎等多臟受損。病機(jī)核心為疫毒閉肺，病理性質(zhì)涉及濕、痰、熱、毒、瘀、虛。應(yīng)重視早期的治療，以減少危重癥，降低病死率。正氣的盛衰決定疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，衰老幼弱及體虛多病之人，感受疫氣后易出現(xiàn)正不勝邪，邪愈熾而正愈虧，正愈怯而邪愈盛，釀生危癥。脾胃為后天之本，有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，故顧護(hù)脾胃是扶正祛邪的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)貫穿整個(gè)預(yù)防治療全過(guò)程。