●江蘇省腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師
癌癥的發(fā)生是一個多因素、長時間、漸進(jìn)的過程,可分為癌前病變、原位癌、浸潤癌、轉(zhuǎn)移癌四個階段。經(jīng)常有人問我,癌前病變是什么,一定代表著患癌嗎?今天,我們就以消化道方面的病變?yōu)槔?,聊一聊癌前病變?/p>
體內(nèi)正常細(xì)胞從增生開始,到完全癌變是一個極其漫長的過程。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)細(xì)胞出現(xiàn)異常增生時,它就有了癌變的可能性,如果再繼續(xù)發(fā)展就可能發(fā)展為癌。
癌前病變,簡單來說就有癌變的可能,但不是癌癥,也不一定發(fā)展成癌癥。癌前病變是多因素造成的,如慢性炎癥、不良生活方式及遺傳因素。癌癥都會經(jīng)歷癌前病變,但它們中的大部分可能會處于一種穩(wěn)定狀態(tài),有的甚至?xí)孓D(zhuǎn)到正常狀態(tài),最終只有極小部分會演變成癌癥。
對于癌前病變,我們要有正確的認(rèn)知:①癌前病變并不是癌,只是一個病理學(xué)名詞,不是一種病名;②癌前病變大多數(shù)不會演變成癌;③許多癌前病變通過改善生活習(xí)慣、對癥治療等,可以達(dá)到維持現(xiàn)狀,甚至能夠逆轉(zhuǎn)。即使出現(xiàn)了進(jìn)展,通過及時的復(fù)查發(fā)現(xiàn),也能在癌變前進(jìn)行手術(shù)根治。
目前,胃腸道癌前病變主要指病理檢查胃黏膜異型增生(又稱不典型增生、上皮內(nèi)瘤變)、不完全性腸化以及巴雷特食管、腺瘤性息肉等,其中尤其要關(guān)注胃上皮異型增生。
又稱不典型增生、上皮內(nèi)瘤變,是指胃黏膜結(jié)構(gòu)和上皮偏離了正常狀態(tài),形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為細(xì)胞的異型性和腺體結(jié)構(gòu)的紊亂。研究表明,異型增生是重要的癌前病變,是正常胃黏膜轉(zhuǎn)化為胃癌之前的最后一個步驟,分為輕、中、重3類或按2級分級系統(tǒng)分類,可分為低級別和高級別上皮內(nèi)瘤變(高級別上皮內(nèi)瘤變也被稱為原位癌)2類。
胃鏡隨訪發(fā)現(xiàn):輕度異型增生的癌變率為2.53%,中度為4%~8%,重度為10%~83%;如果按2級分級系統(tǒng),低級別發(fā)展為胃癌的可能性為9%,高級別為74%。
目前異型增生被視為腸型胃癌早期診斷、早期防治的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié),如能對其進(jìn)行積極的隨訪監(jiān)測,并進(jìn)行有效干預(yù),如高級別上皮內(nèi)瘤變或重度異型增生,建議立即鏡下或手術(shù)干預(yù);輕中度的異型增生要積極對癥治療和祛除病因,定期復(fù)查,可阻斷其向胃癌發(fā)展,顯著降低胃癌的發(fā)生率和死亡率。
不少人拿到胃鏡活檢病理報告,會看到“萎縮性胃炎伴腸化”的字眼。不少患者以為這個腸化就是癌前病變,常常焦慮緊張,到處求醫(yī)問藥。
其實(shí),腸上皮化生是一個病理學(xué)名詞,并不是一種疾病,是胃黏膜腸上皮化生簡稱,是指正常的胃黏膜上皮被腸型上皮所取代了。
正常情況下,胃表面生長的是具有分泌胃酸功能的胃黏膜上皮細(xì)胞,腸道表面生長的是具有分泌和吸收功能的腸黏膜上皮細(xì)胞。但當(dāng)胃黏膜細(xì)胞受到比較嚴(yán)重的損傷后,自我修復(fù)能力不夠,便會向隔壁鄰居——腸道學(xué)習(xí)本事來適應(yīng)這種變化:如果學(xué)得好,把本事都學(xué)了過來,沒啥問題,很少變癌(完全性腸化);如果學(xué)不好,就可能有問題,可能變癌(不完全性腸化)。
慢性萎縮性胃炎常伴有腸化(占65.5%,且隨著年齡增長而上升),腸化是胃黏膜損傷的一種指標(biāo),也是慢性萎縮性胃炎的重要上皮變化。不少人以為腸上皮化生嚴(yán)重,會往胃癌發(fā)展。其實(shí)不然,胃癌確實(shí)可能由腸上皮化生發(fā)展而來,但腸上皮化生離胃癌還有很長一段距離。
胃黏膜上皮細(xì)胞癌并非由正常細(xì)胞一躍成為癌細(xì)胞,而是一個慢性漸進(jìn)的過程,在發(fā)展成惡性腫瘤之前,常常經(jīng)歷正常胃黏膜→慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→不完全小腸型腸化→不完全大腸型腸化→異型增生→早期胃癌→進(jìn)展期胃癌。
總之,腸上皮化生上皮不會在短時間內(nèi)發(fā)生癌變,這一過程長達(dá)幾年至幾十年,并要經(jīng)過不典型增生,從輕到重相當(dāng)漫長的過程。所以,發(fā)生胃腸上皮化生不必恐慌。
目前國內(nèi)很多醫(yī)院病理報告是不分型的,統(tǒng)一報告腸上皮化生(有條件的可進(jìn)行分類檢查)。一般的腸化只需要復(fù)查,不需要治療;只有不完全性腸化,才勉強(qiáng)算得上是癌前病變,但離胃癌還有很遠(yuǎn)的路,只要規(guī)范治療,根除幽門螺桿菌,定期復(fù)查,伴隨你一輩子也沒事。
1.食管黏膜白斑 是指食管黏膜角化過度出現(xiàn)白色斑塊狀變化。其實(shí),黏膜白斑就好比手上長老繭,只在病理上發(fā)生角化不良和異形增生改變,才屬癌前病變。
有報道其惡變率為5%,多見于40 歲以上男性,主要是局部刺激(如吸煙、飲酒和刺激性食物等)和某種營養(yǎng)物質(zhì)缺乏引起,多無明顯自覺癥狀,后期白斑對于熱和刺激性食物特別敏感,大多呈良性經(jīng)過,預(yù)后良好。一般不需特殊治療,但應(yīng)祛除病因,包括戒除煙、酒、酸、辣等嗜好;還要定期復(fù)查胃鏡,發(fā)現(xiàn)白斑迅速擴(kuò)大、表面粗糙、增厚、皸裂、破潰、硬結(jié)時,可出現(xiàn)胸骨后疼痛,應(yīng)取活檢排除癌變。病變擴(kuò)大者,尤其發(fā)生異型增生者,可在內(nèi)鏡下行局部切除或電灼治療。
2.胃腸道息肉 大致分為良性和腫瘤性兩類。一般來說,直徑較大的息肉存在癌變的可能性越大,數(shù)量越多,癌變機(jī)會越大。常見的如腺瘤性息肉,屬于真正的癌前病變,一旦發(fā)現(xiàn)必須予以切除。
3.慢性萎縮性胃炎 這是慢性胃炎的一種類型,呈局限性或廣泛性的胃黏膜固有腺萎縮(數(shù)量減少,功能減低),常伴腸上皮化生、異型增生、炎癥等。簡單說,是因?yàn)槎喾N原因,胃黏膜變薄、分泌消化液的腺體減少了,并不是整個胃萎縮變小了。
慢性萎縮性胃炎在55 歲人群中非常普遍,檢出率大于50%,所以,有些醫(yī)生甚至稱之為退行性疾病,就是人老了之后都會或多或少出現(xiàn)這種情況,對中老年人萎縮不必太擔(dān)心。
據(jù)報道,萎縮性胃炎每年的癌變率為0.5%~1%,世界衛(wèi)生組織將慢性萎縮性胃炎列為胃癌的癌前疾病,但不是癌前病變。真正的癌前病變是指慢性萎縮性胃炎病理檢查發(fā)生不完全腸上皮化生或異形增生之后,發(fā)生胃癌的危險性才增加。萎縮性胃炎在發(fā)生腸化和異性增生前根除掉幽門螺桿菌,對癥治療,改善生活習(xí)慣,有時候可能會逆轉(zhuǎn),幾乎能完全阻斷其進(jìn)展為胃癌。
4.潰瘍性結(jié)腸炎 是以結(jié)腸黏膜的炎癥和潰瘍形成為病理改變的慢性非特異性炎癥性腸病。臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便,并伴有不同程度的全身癥狀,病變部位多位于直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸,累及結(jié)腸黏膜及黏膜下層,病理特點(diǎn)主要是黏膜層的彌漫性炎癥改變。
潰瘍性結(jié)腸炎分發(fā)作期和緩解期,病程長,病情輕重不等,易反復(fù)發(fā)作,難以治愈。雖然不能治愈,但可以通過規(guī)范治療,控制病情。如果不加控制,反復(fù)爆發(fā),腸黏膜受損,在重復(fù)修復(fù)過程中難免出錯,當(dāng)病理報告為黏膜異型增生時,就算是癌前病變了。
5.胃潰瘍 大多數(shù)的胃潰瘍是良性疾病,經(jīng)過規(guī)范治療4~8 周即可痊愈。但即使是良性的胃潰瘍,如果不規(guī)范治療,導(dǎo)致遷延不愈、反復(fù)發(fā)作,在反反復(fù)復(fù)的修復(fù)、損傷過程中,就會出現(xiàn)異形增生(不典型增生),此時就屬于癌前病變。