張學(xué)正，李靜，王瓊，朱富

(濰坊市中醫(yī)院 a.保健科，b.骨傷康復(fù)科，山東 濰坊 261041)

慢性心力衰竭是由不同原因?qū)е碌男募p傷，引起心室結(jié)構(gòu)、功能損傷，誘發(fā)心臟射血功能損傷與心臟重構(gòu)，疲乏、體液潴留及呼吸困難是疾病的主要表現(xiàn)，其中呼吸困難、疲乏會對患者日?；顒赢a(chǎn)生限制，體液潴留則會誘發(fā)水腫，是諸多心血管疾病發(fā)展的終末期[1]。2016年中國心血管摘要中統(tǒng)計的慢性心力衰竭的患病率為10%[2]?？梢?慢性心力衰竭發(fā)病情況十分嚴峻。近年來，隨著現(xiàn)代藥物的發(fā)展，其在心力衰竭治療方面取得巨大突破，但藥物的使用并不能顯著緩解心力衰竭相關(guān)癥狀，患者的機體功能康復(fù)及日常生活仍受困擾，生存質(zhì)量仍較差[3]。既往研究認為，若要保證慢性心力衰竭患者心功能更好、更快的恢復(fù)，應(yīng)該約束并限制患者的各項體力活動，以幫助減輕其心臟負荷[4]。隨著臨床對現(xiàn)代心臟康復(fù)運動訓(xùn)練的重視，研究發(fā)現(xiàn)，心臟運動康復(fù)訓(xùn)練的實施能夠降低慢性心力衰竭患者致殘率與死亡率，對改善患者生存質(zhì)量意義重大，心臟的運動康復(fù)現(xiàn)已成為慢性心力衰竭患者主要的二級預(yù)防方案及推薦治療方案[5-6]。目前，國外與慢性心力衰竭患者運動康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的研究已相對成熟，但國內(nèi)相關(guān)研究開展較晚，仍無確切且統(tǒng)一的康復(fù)計劃與標準[7-8]?，F(xiàn)就老年慢性心力衰竭患者運動康復(fù)的研究進展進行綜述。

1 運動康復(fù)治療禁忌證

美國心臟協(xié)會推薦老年慢性心力衰竭患者的運動康復(fù)應(yīng)納入射血分數(shù)低于40%、心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級的患者，且確保運動康復(fù)訓(xùn)練實施的安全性[9]。既往研究將慢性心力衰竭患者分為運動測試者、鍛煉禁忌者與鍛煉風(fēng)險者三大類。①運動測試者：合并急性冠心病2 d內(nèi)；經(jīng)治療的惡性心律失常。②鍛煉禁忌證：運動康復(fù)訓(xùn)練實施前3～5 d運動耐量不斷惡化，同時呼吸困難情況加重；在實施低強度運動康復(fù)訓(xùn)練后依然存在心肌缺血相關(guān)表現(xiàn)或癥狀；血糖控制效果不佳；近期內(nèi)出現(xiàn)栓塞者；新發(fā)的心房顫動者；合并靜脈炎或形成血栓者。③鍛煉風(fēng)險者：運動康復(fù)訓(xùn)練實施3 d內(nèi)，患者的體重較運動康復(fù)訓(xùn)練實施前增長超過1.8 kg；多巴胺連續(xù)或間斷治療；運動康復(fù)訓(xùn)練過程中出現(xiàn)低血壓；心功能分級增加或心功能分級>Ⅲ級；運動康復(fù)訓(xùn)練過程中或休息時有惡性室性心律失常發(fā)生；合并其他可能會顯著影響運動耐量的疾病[10]。而歐洲心臟病協(xié)會則認為慢性心力衰竭運動康復(fù)禁忌應(yīng)以確保運動康復(fù)安全性為首要條件，禁忌證主要包括相對禁忌證、絕對禁忌證及其他，其中相對禁忌證上述運動測試者、鍛煉禁忌者、鍛煉風(fēng)險者規(guī)定有一定差異，主要內(nèi)容如下：近1～3 d內(nèi)患者的體重增加超過1.8 kg；正在進行間歇或持續(xù)的多巴胺治療；運動期間其收縮壓出現(xiàn)明顯下降；心功能分級為Ⅳ級；活動或安靜時伴有重度心律失常；臥床休息時心率>100次/min[11]。

2 主要運動康復(fù)形式及方法

老年慢性心力衰竭患者的運動康復(fù)形式主要包括阻力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練，其中耐力訓(xùn)練的開展主要是為了最大限度地幫助患者增加最大耗氧量，以改善心肺功能，騎車、步行等是主要運動訓(xùn)練方法[12]。抗阻訓(xùn)練則是身體通過對抗阻力來達到增加肌肉與力量目的的一種訓(xùn)練方法，主要包括舉重、沙袋、啞鈴等[13]。柔韌性訓(xùn)練的開展有一定要求，需要患者四肢關(guān)節(jié)活動范圍可以維持在有效范圍內(nèi)，因多數(shù)老年慢性心力衰竭患者四肢關(guān)節(jié)活動情況相對較差，故應(yīng)多重視四肢的伸展運動[14]。

2.1耐力訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練即耐力性訓(xùn)練，主要訓(xùn)練方式包括游泳、步行、劃船、自行車、登山及其他某些球類運動等，也可采用跳繩、原地跑、爬樓梯等方式進行訓(xùn)練。耐力訓(xùn)練的開展能夠提高患者機體耐力，但需要長時間的堅持與訓(xùn)練才能獲得預(yù)期的效果。

老年慢性心力衰竭患者的耐力訓(xùn)練主要包括爬山、游泳、太極、慢跑、騎車、步行等，一段時間的耐力訓(xùn)練可以在一定程度上改善患者的心率儲備，這對提高患者軀體功能、增強自我效能感、提高運動能力均有積極意義，最終達到提高患者生活質(zhì)量的目的[15]。在上述各項主要耐力訓(xùn)練形式中，國內(nèi)患者多采用步行的運動方式，相當一部分患者進行太極運動[16]。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，太極作為一種康復(fù)訓(xùn)練方式可以提高伴射血分數(shù)不佳的老年慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量，但一段時間的太極運動后，患者血壓、峰值氧耗量及6 min步行距離等指標均未發(fā)生明顯變化，表明進行單一的太極運動訓(xùn)練可能無法獲得理想的訓(xùn)練效果，還應(yīng)與其他訓(xùn)練形式相結(jié)合[17]。目前，臨床仍缺乏觀察各耐力訓(xùn)練結(jié)合開展對慢性心力衰竭患者肌肉強度、左心室功能及生存時間影響的相關(guān)研究，運動的強度也尚無統(tǒng)一標準，可見老年慢性心力衰竭患者的耐力訓(xùn)練尚需深入的研究。

2.2抗阻訓(xùn)練 抗組訓(xùn)練，即等長訓(xùn)練、等張訓(xùn)練、等速訓(xùn)練，是一種保持恒定運動速度的肌力抗組訓(xùn)練方法，設(shè)計有效的抗組訓(xùn)練計劃對提高機體運動水平有重要意義。此外，抗組訓(xùn)練的主要的目的是幫助機體訓(xùn)練并建立理想的肌肉力量，其原理是通過進行阻力訓(xùn)練改變患者肌肉力量，以達到提高運動耐力的目的。老年慢性心力衰竭患者主要的抗阻訓(xùn)練形式包括輔助彈力帶、相對輕的重物手持及各種類型的訓(xùn)練器械重量訓(xùn)練，詳細的訓(xùn)練方式包括屈腿練習(xí)、舉重練習(xí)、腿部推舉等，上述訓(xùn)練并不需要患者使用較大的力量，并不會增加心肌負荷，更適合老年人群[18-19]。Tsarouhas等[20]研究指出，抗阻訓(xùn)練可能對合并心臟病的慢性心力衰竭患者無益。部分研究報道，抗阻訓(xùn)練聯(lián)合耐力訓(xùn)練能更好、更快地改善老年慢性心力衰竭患者各功能及生活質(zhì)量[21-22]。故對于部分合并心臟病或心功能較差的老年慢性心力衰竭患者，抗阻訓(xùn)練雖然無法完全取代耐力訓(xùn)練，但仍能作為耐力訓(xùn)練的一種合理的補充方法。

2.3柔韌性訓(xùn)練 柔韌性訓(xùn)練主要訓(xùn)練機體關(guān)節(jié)肌腱、皮膚、韌帶、肌肉等組織，開展柔韌性訓(xùn)練的目的是幫助患者提高伸展能力、增加身體的彈性，在一定程度上提高關(guān)節(jié)的活動幅度，進而提高身體可用運動幅度[23]。關(guān)節(jié)、骨骼、韌帶、肌腱、結(jié)締組織等共同合作完成機體各項運動，以保證機體的柔韌性，可以提高機體運動能力[24]。在柔韌性訓(xùn)練中牽拉練習(xí)尤為重要，是一種公認的有效訓(xùn)練形式，其在促進機體柔韌性發(fā)展的同時還會進一步改善機體肌肉功能，增加肌肉力量，從而進一步提高機體的運動效率[25]。瑜伽是目前主要的柔韌性訓(xùn)練形式之一，在改善患者機體柔韌性方面有重要價值，同時還能改善機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、運動系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)功能[26]。Pullen等[27]進行了一項利用瑜伽體式聯(lián)合呼吸法改善心力衰竭患者柔韌性的研究，結(jié)果顯示，患者在堅持3次/周、40 min/次，持續(xù)12周的瑜伽柔韌性練習(xí)后，其心力衰竭相關(guān)癥狀顯著改善，生活質(zhì)量顯著提高。Raghuram等[28]進行了一項隨機對照試驗，對比了瑜伽組與對照組(常規(guī)的運動訓(xùn)練，非瑜伽柔韌性訓(xùn)練)患者的各項相關(guān)指標變化情況發(fā)現(xiàn)，瑜伽組各血脂相關(guān)指標水平、左心室收縮功能均較對照組顯著改善，且瑜伽組患者抑郁、焦慮等負性情緒也較對照組明顯改善?？梢?，瑜伽這一柔韌性訓(xùn)練形式在老年慢性心力衰竭中具有一定的應(yīng)用價值。

3 老年患者運動康復(fù)的強度

運動康復(fù)的強度是老年慢性心力衰竭患者遠期相關(guān)功能及生活質(zhì)量提高的關(guān)鍵因素，老年慢性心力衰竭患者運動康復(fù)強度的確定可以根據(jù)Borg疲勞感等級及靶心率評估[29]。2011年美國心臟病基金會與美國心臟病協(xié)會對心臟病二級預(yù)防指南的修正指出，心臟病患者應(yīng)持續(xù)開展至少30 min/d、每周5～7 d的中等強度運動訓(xùn)練，特別是有氧運動訓(xùn)練[30]。上述修正指南中提到的運動強度，經(jīng)Borg有感疲勞等級評價后等級為11～14級，即輕中度有感疲勞，其靶心率為40%～60%[31]。一項長達10年的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，長時間的中等強度練習(xí)對老年慢性心力衰竭患者軀體功能及生活質(zhì)量均有理想的正面影響，同時還能減少患者再住院治療次數(shù)，降低病死率，顯著改善患者預(yù)后[32]。

研究指出，對穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者制訂高強度有氧間歇訓(xùn)練計劃相較于持續(xù)進行中等強度的運動訓(xùn)練收益更多，且安全可行[33]。這種高強度有氧間歇訓(xùn)練對患者有一定要求，認為只有患者Brog有感疲勞等級在15～18級內(nèi)才可實施。有相關(guān)的動物實驗研究結(jié)果顯示，低強度運動訓(xùn)練可以進一步抑制甚至阻止心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展[34]。散步是最為常見的老年患者運動康復(fù)訓(xùn)練形式之一，其屬于低強度運動訓(xùn)練，長時間堅持能改善老年患者心率儲備，提高老年人群生活質(zhì)量[35]。坐位運動康復(fù)也屬于低強度訓(xùn)練形式的一種，這種運動康復(fù)訓(xùn)練模式雖不能很好地改善心率儲備，但能通過提高日常生活能力促進患者生活質(zhì)量的改善[36]。在實際情況下，老年慢性心力衰竭患者日常完全依靠坐位運動、散步等開展運動康復(fù)訓(xùn)練并不全面，還應(yīng)補償性地增加每日運動次數(shù)、持續(xù)運動時間及總的運動時間，以達到運動康復(fù)練習(xí)的目的。

目前，考慮到運動康復(fù)訓(xùn)練開展的安全性，多為老年患者制訂強度相對保守的運動康復(fù)訓(xùn)練計劃。研究指出，將最初的6 min最大步行距離的10%～20%作為基礎(chǔ)的運動量，在保證患者靜息呼吸頻率未超過5～10次/min的條件下，可以逐漸增加患者的運動強度，最終保證其能夠在40～60 min內(nèi)完成3 000～5 000步，且至少每周持續(xù)運動4～6 d[37]?？梢?，若老年慢性心力衰竭患者身體條件允許，可以適當增加運動強度，以達到運動康復(fù)治療的目的。

4 運動康復(fù)注意事項

運動康復(fù)訓(xùn)練需長時間堅持，故老年患者對運動康復(fù)方案執(zhí)行的依從性極為關(guān)鍵。通常老年患者運動康復(fù)訓(xùn)練依從性不佳的原因主要包括交通不便利、缺乏訓(xùn)練機構(gòu)、經(jīng)濟條件差、運動動機缺乏、對運動效果認識不足、缺乏運動時間等；此外，還有部分患者因為在住院治療期間錯失訓(xùn)練機會而導(dǎo)致訓(xùn)練依從性低下[38]。研究指出，有運動治療師與心臟醫(yī)師的共同監(jiān)督及指導(dǎo)，并針對患者具體情況為其制訂合理且具有針對性的運動方案對提高患者的運動康復(fù)訓(xùn)練的依從性有積極的促進作用[39]。宋韻等[40]研究發(fā)現(xiàn)，評估患者心功能，并結(jié)合患者日常生活習(xí)慣及可以承受的活動量制訂長期的個性化運動康復(fù)訓(xùn)練方案，能增加患者運動康復(fù)訓(xùn)練依從性。但無監(jiān)督的運動康復(fù)訓(xùn)練很難長期執(zhí)行，依從性并不理想，且隨著運動康復(fù)訓(xùn)練時間延長依從性明顯降低，可見采取某種合適的干預(yù)方式提高老年慢性心力衰竭患者運動計劃執(zhí)行的依從性極為關(guān)鍵。

保證患者機體安全是為老年慢性心力衰竭患者制定運動康復(fù)計劃的首要原則。研究指出，對慢性心力衰竭患者進行恰當?shù)倪\動訓(xùn)練風(fēng)險評估、危險分級，并在訓(xùn)練開始前給予老年患者合理的健康教育及安全性防范措施指導(dǎo)，同時加強患者對計劃執(zhí)行的依從性均能很好地預(yù)防可能因運動導(dǎo)致的不良心臟事件的發(fā)生[41-42]。

5 小 結(jié)

運動康復(fù)訓(xùn)練對于老年慢性心力衰竭患者是一種安全高效的心功能康復(fù)手段，抗阻訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練與柔韌性訓(xùn)練聯(lián)合使用能獲得更為理想的功效。目前運動康復(fù)訓(xùn)練在老年慢性心力衰竭中應(yīng)用價值的相關(guān)研究多為短期訓(xùn)練，即觀察12～16周訓(xùn)練價值，長期運動康復(fù)訓(xùn)練實施的效果與價值的相關(guān)報道較少見，仍需要進一步進行大樣本、前瞻性的研究加以驗證。此外，我國心臟康復(fù)事業(yè)起步較晚，與慢性心力衰竭相關(guān)的各項運動康復(fù)研究仍處于初級階段，運動康復(fù)相關(guān)知識的認識尚不深刻，康復(fù)知識的普及力度較小，仍缺乏大量的專業(yè)人員，與之相關(guān)的研究樣本量也偏小，運動形式相對單一，因考慮到老年人群的身體素質(zhì)水平，制訂的運動強度也主要集中在輕中度，強度相對保守，仍待進一步深入研究。