石廣念 周芳珍

廣西南寧市第五人民醫(yī)院 南寧心理醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 530001

老年抑郁癥患者存在明顯的抑郁焦慮癥狀及軀體癥狀，伴發(fā)社會功能和認(rèn)知功能的障礙，抑郁焦慮情緒與認(rèn)知功能障礙相互影響。在抗抑郁藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合心理治療、康復(fù)訓(xùn)練等措施，藥物與綜合模式同時(shí)進(jìn)行，對改善老年抑郁癥患者病情、認(rèn)知功能和社會功能的效果優(yōu)于單一藥物或單一的康復(fù)訓(xùn)練。我們對艾司西酞普蘭聯(lián)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療老年抑郁癥患者的影響進(jìn)行綜述。

1 老年抑郁癥的表現(xiàn)和認(rèn)知功能障礙

1.1 抑郁癥(MDD) MDD患者的臨床表現(xiàn)主要為顯著而持久的情緒低落或躁動的情緒，這種異常情緒持續(xù)2周以上。具體的抑郁癥狀表現(xiàn)有：患者心情不好或情緒低落、興趣減少或缺乏、體重或食欲明顯變化、失眠或嗜睡、精神容易疲勞、內(nèi)疚心情或自卑感或自責(zé)自罪、思維遲緩、記憶力差或注意力不集中、精神運(yùn)動興奮或遲緩、自殺企圖或自殺念頭等，MDD是一種常見的心境障礙，病情易復(fù)發(fā)，慢性結(jié)局，并伴有高死亡率和高自殺率。

1.2 老年期抑郁癥 老年期(或老年)抑郁癥(Geriatric depression,GD)是指發(fā)生于老年期(年齡≥60 歲)這一特殊人群的抑郁癥。狹義的GD是指首發(fā)于老年期(年齡≥60 歲)的原發(fā)性抑郁癥，而不是繼發(fā)性抑郁障礙[1]。

1.2.1 GD的表現(xiàn)：其臨床表現(xiàn)常常不典型，除了上述的抑郁情緒以外，有時(shí)以情緒焦慮、激越癥狀為突出表現(xiàn)，有較多的軀體不適主訴；并伴有明顯的認(rèn)知功能障礙[1]，約有80%的老年期抑郁癥患者有明顯的記憶力減退，有10%～15%患者出現(xiàn)類似癡呆表現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，其注意力集中困難、理解能力下降和社會功能障礙等表現(xiàn)[1]。

1.2.2 GD的認(rèn)知功能障礙：認(rèn)知功能是一項(xiàng)復(fù)雜的高級中樞神經(jīng)活動，包括記憶力、注意力、語言能力、空間結(jié)構(gòu)識別和執(zhí)行功能等。認(rèn)知功能障礙，又稱認(rèn)知障礙或神經(jīng)行為障礙[1]，是腦部疾病或腦損傷患者中最常見的高級功能障礙之一。研究發(fā)現(xiàn)：抑郁癥的患者除了情緒癥狀外，無論在急性期或穩(wěn)定期都存在認(rèn)知功能缺陷，其認(rèn)知損害是獨(dú)立于抑郁癥狀以外的核心癥狀，是GD癥狀的主要組成成分[1]。在GD中出現(xiàn)輕度或中度的認(rèn)知功能障礙，而認(rèn)知功能的缺陷加重患者的病情及社會功能障礙。

1.2.3 GD的治療：研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的認(rèn)知功能的損害與大腦額葉皮質(zhì)紋狀體區(qū)域的通路異常有很多關(guān)系[1]，目前的抗抑郁藥物治療可以控制疾病的部分臨床癥狀，但對于恢復(fù)患者的認(rèn)知損害有明顯的局限性。持續(xù)存在的認(rèn)知損害預(yù)示著疾病的不良結(jié)局。GD的認(rèn)知功能障礙與癡呆密切相關(guān)[1]，同時(shí)GD患者的認(rèn)知功能障礙加重其抑郁焦慮情緒，而抑郁焦慮情緒不利于疾病的康復(fù)，導(dǎo)致疾病遷延。藥物與非藥物共同改善GD的抑郁情緒，改善其認(rèn)知功能障礙，才可以促進(jìn)GD患者的全面康復(fù)。

2 艾司西酞普蘭治療GD患者的效果

2.1 艾司西酞普蘭的藥理作用 艾司西酞普蘭和氟伏沙明、帕羅西汀等藥物一樣，屬于SSRIs類抗抑郁藥，是外消旋西酞普蘭的左旋對映體，主要作用于5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的位點(diǎn)和異構(gòu)點(diǎn)，抑制中樞5-HT的再攝取，提高5-HT在突觸間隙的濃度[2]，對抑郁障礙、驚恐障礙、焦慮癥等有明顯的效果；適合老年期抑郁癥患者的使用(老年期更易伴有焦慮癥狀)。艾司西酞普蘭對NE和DA的再攝取抑制作用輕微[2]，其抗膽堿能作用和對心血管系統(tǒng)的影響等不良反應(yīng)輕微，伴有器質(zhì)性疾病的患者耐受性良好[3]，常用于老年抑郁癥合并內(nèi)科疾病[3-5]的治療。同時(shí)艾司西酞普蘭是經(jīng)肝臟多種藥酶的共同代謝，與多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，其代謝過程不會被其他藥物干擾，故臨床安全性高。

2.2 艾司西酞普蘭治療抑郁發(fā)作療效肯定 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[6]：艾司西酞普蘭與西酞普蘭治療抑郁癥的隨機(jī)、雙盲對照研究顯示，抑郁癥患者每日口服20mg艾司西肽普蘭片治療后，其漢米爾頓抑郁量表(HAMD)評分的效果優(yōu)于西酞普蘭組，其抗抑郁的起效時(shí)間也快于西酞普蘭組，患者的抑郁焦慮癥狀的緩解情況均優(yōu)于對照組，患者耐受性好，不良反應(yīng)輕微。

2.3 艾司西酞普蘭改善GD患者的認(rèn)知功能障礙 研究發(fā)現(xiàn)，GD患者抑郁癥狀、焦慮癥狀的嚴(yán)重程度與其認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)，消除其抑郁和焦慮癥狀可以改善其認(rèn)知功能障礙[1]。GD患者口服艾司西酞普蘭治療后，其抑郁癥狀明顯改善，部分焦慮癥狀及緊張情緒明顯緩解[3，6]。35例GD患者口服艾司西酞普蘭片20mg/d治療8周后，HAMD總分比治療之前減分明顯，與治療之前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊叩淖⒁饬欣щy、理解能力下降、記憶力差及動作遲緩等癥狀大部分緩解,而GD患者對艾司西酞普蘭的耐受性好[3]。

研究發(fā)現(xiàn)，采用艾司西酞普蘭聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療GD與焦慮共病患者[3]，可明顯改善其焦慮、抑郁情緒，緩解患者抑郁病情，改善患者的認(rèn)知功能障礙。抑郁癥合并2型糖尿病患者存在明顯的認(rèn)知功能障礙。研究報(bào)道[4]：治療腦部疾病的同時(shí)，聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療伴發(fā)抑郁癥的患者，除了改善抑郁癥狀、軀體癥狀、焦慮癥狀以外，更有利于血壓的恢復(fù)及軀體功能的康復(fù)；這與艾司西酞普蘭有效增加突觸間隙的5-HT濃度，調(diào)解副交感神經(jīng)功能，改善患者焦慮抑郁癥狀，有利于老年期患者血壓的恢復(fù)有關(guān)[4]，血壓的很好控制，改善腦循環(huán)從而改善其認(rèn)知功能障礙；而抑郁癥狀的改善，促進(jìn)認(rèn)知功能障礙的改善。

2.4 艾司西酞普蘭的安全性 臨床研究表明，GD患者對艾司西酞普蘭有很好的耐受性，其安全性高。其主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、口干、便秘等胃腸道不良反應(yīng)，可自行緩解或?qū)ΠY處理后減輕[2，4]。文獻(xiàn)中報(bào)告：艾司西酞普蘭用于治療軀體疾病合并焦慮、抑郁癥的患者，未出現(xiàn)QT延長等心電圖異常的報(bào)告，其安全性高[4-5]。艾司西酞普蘭經(jīng)肝臟代謝，主要代謝產(chǎn)物從腎臟排出，故肝腎功能不全的老年患者慎用[5]。

研究報(bào)道，聯(lián)合艾司西酞普蘭治療軀體疾病伴發(fā)抑郁癥患者、高血壓腦出血術(shù)后伴發(fā)抑郁患者及老年急性缺血性腦卒中后抑郁患者，有肯定的療效，不良反應(yīng)少[3-5]。艾司西酞普蘭不但不影響降壓藥物的治療效果，反而改善患者的焦慮抑郁癥狀，消除患者的負(fù)性情緒，患者有信心參加康復(fù)訓(xùn)練，利于軀體疾病的康復(fù)。焦慮情緒的緩解，交感神經(jīng)功能的穩(wěn)定，有利于血糖水平、血壓水平的恢復(fù)[3-5]；而且老年急性缺血性腦卒中后抑郁癥患者耐受性良好[4]。文獻(xiàn)報(bào)道[7]：艾司西酞普蘭的不良反應(yīng)少于文拉法辛，老年卒中后抑郁患者的耐受性好。

3 計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療

3.1 計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療的概念 電腦輔助認(rèn)知功能康復(fù)(CACR)是指通過電腦技術(shù)改善認(rèn)知功能障礙的各種康復(fù)方法[8]。 電腦輔助認(rèn)知功能康復(fù)的種類繁多，患者在電腦的聲像模擬或電腦的游戲中反復(fù)練習(xí)，通過電腦多媒體功能，將各種聲像圖或游戲模塊轉(zhuǎn)換成多姿多彩的畫面，以提高患者的興趣及愛好，避免了枯燥無味的治療，提高患者的主動性和積極性[8]。根據(jù)患者的病情，選擇合適的電腦游戲軟件模塊，對患者進(jìn)行認(rèn)知功能缺陷的矯正訓(xùn)練[8-9]。訓(xùn)練模塊有“拼圖或拼字游戲”“歸類游戲”“數(shù)字游戲”“識別圖像練習(xí)”等；患者通過上述各種游戲練習(xí)，讓患者增強(qiáng)記憶力、辨認(rèn)能力、反應(yīng)能力等，患者通過有趣又有效的訓(xùn)練，達(dá)到改善認(rèn)知功能的目的。在訓(xùn)練中，患者的成就感幫助患者找回自信心而放棄消極念頭，其抑郁情緒得到改善，進(jìn)一步消除抑郁癥狀對認(rèn)知功能的影響。

康復(fù)醫(yī)學(xué)界的繆鴻石教授在1990年明確指出，在認(rèn)知功能的康復(fù)領(lǐng)域方面，計(jì)算機(jī)的應(yīng)用在國外已廣泛運(yùn)用于臨床。在對改善記憶力、注意力、反應(yīng)時(shí)速、手眼協(xié)調(diào)能力、言語表達(dá)能力、知覺功能、分辨力等康復(fù)訓(xùn)練中，計(jì)算機(jī)的作用是肯定的。其優(yōu)點(diǎn)為：通過計(jì)算機(jī)高度受控的方式刺激個(gè)體；在訓(xùn)練中患者獨(dú)立完成，對治療效果和訓(xùn)練進(jìn)程的控制有直觀的自我感覺；患者的主動性提高；自身價(jià)值觀得到體現(xiàn)；可以立即提供準(zhǔn)確、客觀的反饋，患者樂于接受，對患者的認(rèn)知功能障礙有明顯的改善作用[8]。

認(rèn)知障礙的康復(fù)需要反復(fù)給予患者視覺、聽覺、觸覺等多種感知覺方面的刺激，并強(qiáng)化動作訓(xùn)練或?qū)W習(xí)以增進(jìn)注意力、記憶力、定向力等認(rèn)知功能。電腦認(rèn)知評估或訓(xùn)練系統(tǒng)能夠提高反復(fù)學(xué)習(xí)、反復(fù)模擬訓(xùn)練，核正不正確的行為模式，使得訓(xùn)練更加規(guī)范化、程序化和定量化，能顯著提高認(rèn)知能力，使得認(rèn)知訓(xùn)練更有效。

3.2 計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療(CCRT)臨床運(yùn)用

3.2.1 CCRT改善雙相障礙患者的認(rèn)知功能障礙[8]：研究報(bào)道，采用CCRT治療雙相障礙患者34例，其認(rèn)知功能的改善明顯優(yōu)于對照組。研究報(bào)道[9]，雙相障礙患者存在明顯的認(rèn)知功能障礙，在藥物治療基礎(chǔ)上，給予CCRT治療16～65歲的情感障礙患者，訓(xùn)練8周，結(jié)果顯示：第8周末，患者的數(shù)字廣度中順背、倒背及總分，視覺再生中圖像b、圖像c及總分，數(shù)字符號評分均較治療前提高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；連線測試A、B的時(shí)間和威斯康星卡片分類測驗(yàn)(WCST)錯(cuò)誤數(shù)均較治療前降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組患者的認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，可見CCRT對認(rèn)知功能障礙確有提高作用。

3.2.2 CCRT改善器質(zhì)性障礙患者的認(rèn)知功能障礙：文獻(xiàn)報(bào)道[10]，一組年齡50～75歲的初發(fā)腦梗死的患者，其發(fā)病時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)、神志清、生命體征平穩(wěn)的30例缺血性腦卒中并認(rèn)知功能障礙患者，在接受神經(jīng)內(nèi)科腦血管病的常規(guī)藥物治療和肢體功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，輔助計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練12周，CCRT訓(xùn)練的內(nèi)容有：視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練、執(zhí)行功能與解決問題的能力訓(xùn)練、提高注意力訓(xùn)練、提高記憶訓(xùn)練及改善計(jì)算力5方面內(nèi)容。訓(xùn)練時(shí)間：30min/次，5次/周，療程12周。結(jié)果顯示：CCRT訓(xùn)練有助于改善腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙，提高患者的注意力，改善其視覺空間結(jié)構(gòu)能力等。文獻(xiàn)報(bào)道[11]，血管性癡呆的患者通過CCRT訓(xùn)練后，其記憶力、理解能力等智能得到改善，其日常生活自理能力及生活質(zhì)量得到明顯提高，CCRT改善血管性癡呆的患者的認(rèn)知功能障礙。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上[12]，研究組輔助CCRT訓(xùn)練卒中患者，其WMS-RC、WAIS-RC明顯改善，與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CCRT改善了腦卒中患者的認(rèn)知功能。

3.2.3 CCRT改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能障礙：文獻(xiàn)報(bào)道[13]，在藥物治療的基礎(chǔ)上，給予CCRT輔助治療42例精神分裂癥患者共12周，采用陽性與陰性癥狀量表(PANSs)、WCST、精神分裂癥簡明認(rèn)知功能成套測評量表(BACS)進(jìn)行評估。結(jié)果顯示：第12周末，CCRT組患者精神癥狀及認(rèn)知功能障礙改善均優(yōu)于對照組，臨床效果優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一研究報(bào)道[14]，采用CCRT輔助治療52例精神分裂癥患者12周，并隨訪12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CCRT組患者的認(rèn)知功能障礙的改善程度優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CCRT能有明顯改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能缺陷。精神分裂癥患者存在信息處理速度延遲，其注意力/警覺性、工作記憶和推理與問題解決能力均明顯異常，存在認(rèn)知功能障礙，采用CCRT輔助治療后，患者的認(rèn)知功能得到明顯改善，提高其社會功能水平，利于疾病康復(fù)[15]?？梢?，CCRT對改善認(rèn)知功能障礙有明顯效果。

4 艾司西酞普蘭聯(lián)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療

近年來，研究者認(rèn)為抗抑郁藥物治療以后，必須進(jìn)行疾病康復(fù)以糾正患者的認(rèn)知功能缺陷，以提高其社會功能及生活質(zhì)量，利于疾病的穩(wěn)定。艾司西酞普蘭治療的同時(shí)輔以CCRT同步進(jìn)行，不需要等待抑郁癥患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行CCRT。

艾司西酞普蘭聯(lián)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療的優(yōu)點(diǎn)：(1)艾司西酞普蘭治療與CCRT同步，兩者共同改善病情，即可以縮短治療時(shí)間；(2)藥物與CCRT的康復(fù)措施同時(shí)進(jìn)行，患者的訓(xùn)練結(jié)果直觀可見，提高患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，提高患者服藥依從性；(3)研究報(bào)道[8]：CCRT輔助治療改善其抑郁癥狀、焦慮癥狀、消極觀念、自殺觀念等負(fù)性情緒，提高患者對CCRT訓(xùn)練的興趣，使得患者容易掌握CCRT訓(xùn)練內(nèi)容，療效更佳；(4)CCRT訓(xùn)練過程中，減少患者對其疾病的過度關(guān)注，緩解患者對藥物不良反應(yīng)的過度感知，減少不適感；(5)抑郁癥患者存在明顯的假性癡呆、記憶力下降等認(rèn)知功能缺陷[1-2]，CCRT訓(xùn)練及艾司西酞普蘭治療共同改善其認(rèn)知功能障礙，恢復(fù)其社會功能；(6)艾司西酞普蘭及CCRT訓(xùn)練均可以消除抑郁焦慮癥狀，提高療效，減少疾病遷延，達(dá)到全面康復(fù)的作用?？梢姡疚魈仗m與CCRT協(xié)調(diào)作用，共同改善患者的情緒低落、興趣缺乏、精力不足等抑郁癥狀，降低病情的嚴(yán)重度，提高患者的記憶力，利于恢復(fù)患者的認(rèn)知功能，改善其社會功能障礙。

目前尚無采用CCRT輔助治療進(jìn)行改善老年期抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙的研究報(bào)道，有待我們進(jìn)一步探索。

總之，老年抑郁癥是一種病情遷延的慢性精神疾病，目前，其致殘率及自殺率較高，其認(rèn)知功能障礙和社會功能障礙導(dǎo)致疾病的康復(fù)困難，嚴(yán)重影響到患者的社會功能恢復(fù)，降低了其社會回歸率，給社會和家庭造成嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在臨床上，如能采用抗抑郁藥物治療及非藥物治療相結(jié)合方式的康復(fù)措施對老年抑郁癥患者進(jìn)行干預(yù) ，能有效降低患者的慢性化和致殘率。艾司西酞普蘭聯(lián)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療老年抑郁癥患者不失為一種新的綜合康復(fù)手段，將給老年抑郁癥患者帶來福音。