□ 桑萍 SANG Ping 楊徐一 YANG Xu-yi 李曉東 LI Xiao-dong 鄭貞蒼 ZHENG Zhen-cang

2016年，浙江省衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《浙江省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置“十三五”規(guī)劃的通知》(浙衛(wèi)發(fā)〔2016〕75號(hào))要求，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，全面啟動(dòng)并實(shí)施二級(jí)以上醫(yī)院DRGs區(qū)域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和績(jī)效評(píng)價(jià)項(xiàng)目，開(kāi)展病種質(zhì)量評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量[1]。我院通過(guò)提高科室對(duì)DRGs的認(rèn)識(shí)，優(yōu)化病種管理，開(kāi)展門(mén)診診療、日間手術(shù)，加強(qiáng)病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)等措施，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院服務(wù)能力和效率的提升，在浙江省28家三甲醫(yī)院中，我院CMI值從2017年上半年排名第21位的0.85上升至2018年排名第7位的0.95。

現(xiàn)狀分析

公立醫(yī)院亟須轉(zhuǎn)變管理理念和發(fā)展模式，從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變，從收入管理向成本精細(xì)化管控轉(zhuǎn)變，激活現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力，提升醫(yī)院服務(wù)能力和效率。醫(yī)院在實(shí)行DRGs量化評(píng)價(jià)的早期，出現(xiàn)了服務(wù)能力和效率持續(xù)下滑的情況。2016年我院CMI值0.84，在浙江省28家三甲醫(yī)院中排名第18位，2017年上半年CMI值0.85，排名第21位，2017年7月CMI值0.81，呈持續(xù)下滑趨勢(shì)。

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，醫(yī)院隨機(jī)訪談了66位醫(yī)生(其中科主任20人，首席醫(yī)生46人)，發(fā)現(xiàn)90%的科主任和93.9%的首席醫(yī)生均缺乏對(duì)DRGs的認(rèn)識(shí)，科室共識(shí)不足，醫(yī)生對(duì)DRGs存在困惑，缺乏專業(yè)指導(dǎo)。

回顧分析2017年1—7月各科室收治病種的CMI值、貢獻(xiàn)值、與臺(tái)州醫(yī)院CMI值對(duì)比情況及RW＜0.5病種的占床日比例，發(fā)現(xiàn)部分科室收治病種結(jié)構(gòu)不合理，其中泌尿外科、乳腺甲狀腺外科、產(chǎn)科每床日貢獻(xiàn)值低，泌尿外科、整形外科、心內(nèi)科、ICU等科室CMI值與臺(tái)州醫(yī)院差距較大，上升空間大，RW＜0.5的前10個(gè)病種為術(shù)后化療、包莖、慢性乙肝、異位妊娠、乳腺良性腫瘤、頭部外傷、包皮過(guò)長(zhǎng)、晚期人流、先兆流產(chǎn)等，占床日比高達(dá)51.30%。

此外，醫(yī)院存在著疑難病人入院等待時(shí)間長(zhǎng)的現(xiàn)象，2017年1—7月，RW＞1.2的疾病患者入院等待時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7.49天，遠(yuǎn)高于全院2.61天的平均等待時(shí)間，且床位占比僅為18.92%，未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理使用。

將臺(tái)州醫(yī)院作為標(biāo)桿醫(yī)院，對(duì)比分析2017年7月兩家醫(yī)院的病案首頁(yè)質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)恩澤醫(yī)院病案首頁(yè)的填寫(xiě)缺陷明顯高于臺(tái)州醫(yī)院，主要診斷的缺陷率為3.84%，是臺(tái)州醫(yī)院的7.18倍，外科手術(shù)的缺陷率為2.23%，是臺(tái)州醫(yī)院的5.3倍，內(nèi)科操作的缺陷率為2.35%，是臺(tái)州醫(yī)院的13.8倍之多；進(jìn)一步用柏拉圖原因分析，發(fā)現(xiàn)80%的病歷首頁(yè)缺陷集中在主診斷、操作、手術(shù)等三方面，深入分析缺陷存在的科室和醫(yī)療組，主要集中在消化內(nèi)科、普外科、泌尿外科，其中出院主要診斷、手術(shù)或操作名稱等有些醫(yī)療組的缺陷率較高。

整改措施

醫(yī)院圍繞人、材料、機(jī)器、環(huán)境、方法等因素尋找存在問(wèn)題的原因，對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行整改。

1.提高科室對(duì)DRGs的認(rèn)識(shí)。實(shí)施院科兩級(jí)分層培訓(xùn)，分別制定院、科目標(biāo)，實(shí)行紅綠卡目標(biāo)管理(對(duì)未完成目標(biāo)值90%的科室實(shí)施紅卡警告)，每月定期公示反饋；組建科室管理團(tuán)隊(duì)，建立病案首頁(yè)監(jiān)控群，組織科主任、首席醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、黨務(wù)等中層干部培訓(xùn)，各臨床科室醫(yī)師、護(hù)士開(kāi)展科內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)率要求85%以上。

2.優(yōu)化重點(diǎn)病種的管理流程，推進(jìn)門(mén)診診療、日間手術(shù)。優(yōu)化重點(diǎn)病種的管理流程，減少入院等待時(shí)間。梳理并完善重點(diǎn)病種監(jiān)管目錄，通過(guò)科室申請(qǐng)、病種匹配，入院管理中心統(tǒng)一管理，設(shè)立當(dāng)天入住的病種目標(biāo)要求，利用可視化檢查預(yù)約信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)可視化精準(zhǔn)預(yù)約，實(shí)行預(yù)約、繳費(fèi)、檢查一站式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)術(shù)前檢查網(wǎng)絡(luò)預(yù)約，虛擬床位患者的所有術(shù)前檢查半個(gè)工作日內(nèi)完成，縮短RW＞1.2病種的入院等待時(shí)間，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效利用。

推進(jìn)門(mén)診診療及日間手術(shù)。將化療、包皮、拔管等常見(jiàn)疾病診療轉(zhuǎn)到門(mén)診，優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程；將住院時(shí)間＜48小時(shí)的手術(shù)病種轉(zhuǎn)為日間手術(shù)，根據(jù)中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟及衛(wèi)生行政部門(mén)推薦的日間手術(shù)試點(diǎn)病種，分批次開(kāi)展醫(yī)院日間手術(shù)病種。優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)，與相關(guān)科室達(dá)成共識(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療診斷與日間手術(shù)病種智能匹配，快速進(jìn)入日間手術(shù)管理系統(tǒng)，實(shí)施日間手術(shù)臨床路徑管理，優(yōu)化日間手術(shù)服務(wù)流程，建立日間手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，對(duì)日間手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行監(jiān)控并根據(jù)手術(shù)數(shù)據(jù)跟蹤反饋，持續(xù)改進(jìn)，保障患者安全。

實(shí)施績(jī)效管理。結(jié)合DRGs相關(guān)指標(biāo)，將平均住院日、平均總費(fèi)用、藥占比、耗材費(fèi)用占比、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、RW值等納入科室績(jī)效考核方案，對(duì)科室、醫(yī)療組進(jìn)行考核與獎(jiǎng)勵(lì)。逐步完善績(jī)效考核分配方案，實(shí)現(xiàn)學(xué)科的精細(xì)化、成本式管理，促進(jìn)學(xué)科科學(xué)管理，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化資源配置。

3.加強(qiáng)病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)。加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)出院主要診斷及手術(shù)操作的重點(diǎn)核查，反饋存在的問(wèn)題，對(duì)重點(diǎn)科室開(kāi)展討論與培訓(xùn)，跟蹤整改情況；開(kāi)展病案首頁(yè)自查工作，對(duì)全院病案首頁(yè)編碼、腫瘤編碼組織自查；提高編碼能力，組織相關(guān)人員參加浙江省編碼學(xué)習(xí)，實(shí)施編碼人員-科室結(jié)對(duì)服務(wù)，病案室不定期對(duì)疾病分類編碼員的編碼準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，每月定期開(kāi)展疑難編碼討論，提高編碼質(zhì)量。

結(jié)果

1.科室對(duì)DRGs的知曉率明顯提升，開(kāi)展新技術(shù)積極性提高?？浦魅蔚闹獣月蕪呐嘤?xùn)前的10%提升至90.40%，首席醫(yī)生的知曉率從培訓(xùn)前的6.09%提升至80.20%，學(xué)科開(kāi)展新技術(shù)積極性提高，至2018年開(kāi)展新技術(shù)24項(xiàng)，燒傷整形科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、心內(nèi)科等科室CMI值較前明顯升高，74%的科室及75%的醫(yī)療組的CMI值均有所提升，重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科和消化內(nèi)科等52%的科室的RW＞1.2病種占比均有所增加。

2.醫(yī)院運(yùn)行效率提升，疑難病診治能力提高。2017年12月較2017年7月日間手術(shù)占比由4.71%增長(zhǎng)至31.79%，RW＞1.2病種的入院等待時(shí)間由7.49天下降至1.79天，RW值高的患者床位占比提升1.2%，2017年7月CMI值為0.81，2018年持續(xù)改進(jìn)，CMI值為0.95，在浙江省28家三甲醫(yī)院中排名第7位，同時(shí)，平均總費(fèi)用、平均住院日均無(wú)明顯上升，腕管綜合征、宮頸鏡息肉切除、乳腺良性腫瘤、腹股溝斜疝等十余個(gè)病種住院天數(shù)、住院費(fèi)用大幅下降，隨著醫(yī)院運(yùn)行效率及疑難病診治能力的提升，2018年門(mén)診服務(wù)量同比增長(zhǎng)14.49%，住院服務(wù)量同比增5.65%，效果顯著且穩(wěn)定。

3.病案首頁(yè)缺陷率明顯下降。病案首頁(yè)出院主要診斷的缺陷率從2017年7月的3.84%下降至2017年12月的1.16%，為臺(tái)州醫(yī)院的2.27倍，外科手術(shù)的缺陷率從2017年7月的2.23%下降至2017年12月的1.12%，為臺(tái)州醫(yī)院的2.73倍，內(nèi)科操作的缺陷率從2017年7月的2.35%下降至2017年12月的0.98%，為臺(tái)州醫(yī)院的6.13倍。

體會(huì)與討論

公立醫(yī)院亟須轉(zhuǎn)變管理理念和發(fā)展模式，從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變，從收入管理向成本精細(xì)化管控轉(zhuǎn)變，激活現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力，提升醫(yī)院服務(wù)能力和效率。

1.醫(yī)院實(shí)行以DRGs指標(biāo)定量管理，對(duì)于患者而言，平均總費(fèi)用、平均住院日均無(wú)明顯增加，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)沒(méi)有增加，疑難病人入院等待時(shí)間明顯縮短，可部分解決“看病難、看病貴”問(wèn)題。

2.對(duì)于醫(yī)院運(yùn)行效率來(lái)說(shuō)，實(shí)施日間手術(shù)，可有效降低平均住院日，減少住院費(fèi)用，提高床位使用率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。對(duì)于醫(yī)院服務(wù)能力而言，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，規(guī)范行為、精細(xì)管理、降低成本、提高效率。對(duì)于學(xué)科發(fā)展來(lái)說(shuō)，可促進(jìn)學(xué)科開(kāi)展新技術(shù)的積極性，提高醫(yī)院疑難病診治能力，從效能和資源消耗角度上全面評(píng)估不同學(xué)科的發(fā)展，為醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展提供更加精細(xì)、可比性更強(qiáng)的評(píng)估工具[2]，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

3.住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響DRGs分組準(zhǔn)確性，從而影響DRGs應(yīng)用的各個(gè)環(huán)節(jié)[3]，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)不僅需要臨床醫(yī)生的規(guī)范填寫(xiě)，還需要提高編碼人員的專業(yè)能力，環(huán)環(huán)相扣，需形成濃厚的氛圍，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高臨床醫(yī)生病案首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)范性，同時(shí)也要持續(xù)提高編碼人員的業(yè)務(wù)能力，從而促進(jìn)DRGs的持續(xù)開(kāi)展。