孟宏學(xué) 郭宸旭 馬 榮

2019年12月開(kāi)始新型冠狀病毒肺炎疫情在世界范圍內(nèi)快速蔓延，為了抗擊疫情，中國(guó)各大高校響應(yīng)號(hào)召，在延期開(kāi)學(xué)的過(guò)程中紛紛集中力量開(kāi)展線上教育，利用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和多種多樣的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)來(lái)彌補(bǔ)線下教育的空缺[1]。自從各地復(fù)學(xué)活動(dòng)陸續(xù)開(kāi)展，線下教學(xué)全面重新啟動(dòng)，在這樣的特殊時(shí)期，教育工作者面臨的主要任務(wù)是鞏固現(xiàn)有的線上教育成果以及實(shí)現(xiàn)從線上教育到線下教學(xué)的平穩(wěn)過(guò)渡。作為一門橋梁學(xué)科，臨床病理學(xué)承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)以研究生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱規(guī)培)教育為主。臨床病理學(xué)同時(shí)具備基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和臨床操作實(shí)踐的雙重屬性，因此在線上教育與線下教育相結(jié)合方面，其教學(xué)模式更具有特殊性和代表性。研究生規(guī)培教育要求教學(xué)單位在教育銜接上形成規(guī)范、連貫、完整的鏈條。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科多年來(lái)在進(jìn)行臨床病理學(xué)研究生培養(yǎng)及接收多層次規(guī)培過(guò)程中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。新冠肺炎疫情初期科室在積極開(kāi)展研究生線上規(guī)培教育的同時(shí)，也在不斷對(duì)比總結(jié)線上和線下這兩種教學(xué)模式的異同，以期在復(fù)學(xué)后能夠完善教學(xué)銜接，促進(jìn)規(guī)培教育的發(fā)展。

一、病理基本功訓(xùn)練方法的轉(zhuǎn)變

臨床病理學(xué)研究生期間病理基本功訓(xùn)練一般包含3個(gè)方面：(1)常用病理技術(shù)如HE染色、免疫組化等在臨床病理診斷中的應(yīng)用。(2)病理標(biāo)本的取材。(3)臨床病理閱片的培養(yǎng)。疫情前線下教育常規(guī)采用“一對(duì)一導(dǎo)師制”與“輪轉(zhuǎn)制”并行的訓(xùn)練模式?！耙粚?duì)一導(dǎo)師制”是指為每位參加規(guī)培的專業(yè)碩士研究生挑選1名導(dǎo)師作為住院醫(yī)師的培養(yǎng)人，一對(duì)一地具體負(fù)責(zé)該生在培訓(xùn)過(guò)程中的病理基本功訓(xùn)練[2]?！拜嗈D(zhuǎn)制”是指科室內(nèi)的臨床病理診斷工作分為不同的亞專科小組，組內(nèi)有2～3名相應(yīng)亞?？撇±碓\斷經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生。學(xué)生會(huì)在培訓(xùn)的中、后期依次進(jìn)入不同小組進(jìn)行科室內(nèi)輪轉(zhuǎn)，在組內(nèi)醫(yī)生的指導(dǎo)下參與取材和診斷工作，每個(gè)小組的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時(shí)間保持在1～2個(gè)月。

在新型冠狀病毒肺炎疫情初期，科室積極組織教師討論線上授課方案，要求教師在確保教學(xué)質(zhì)量的前提下合理安排時(shí)間，將教學(xué)與臨床工作同時(shí)進(jìn)行。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)驗(yàn)和整理討論，科室制定了基于微信、騰訊會(huì)議和QQ平臺(tái)的“云導(dǎo)師”和“云輪轉(zhuǎn)”模式，并將教師分成不同小組學(xué)習(xí)新授課軟件的操作。此模式的應(yīng)用極大提高了疫情初期的教學(xué)效率。

1.“云導(dǎo)師”模式：區(qū)別于傳統(tǒng)線下一對(duì)一式教學(xué)，“云導(dǎo)師”模式將原本的教學(xué)導(dǎo)師講授過(guò)程轉(zhuǎn)化為工作內(nèi)容的直播。導(dǎo)師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的直播、視頻通話等功能將病理取材、制片等日常工作中的基本功操作全程直播，直播過(guò)程中通過(guò)語(yǔ)音、彈幕等方式進(jìn)行講解并與學(xué)生交流。這種直播形式的基本功教學(xué)要求導(dǎo)師在備課上更要有巧思：(1)思考在長(zhǎng)時(shí)間的視頻過(guò)程中如何牢牢抓住學(xué)生的注意力。(2)合理地控制直播課程的節(jié)奏，盡量在課前安排好學(xué)生的預(yù)習(xí)工作。

2.“云輪轉(zhuǎn)”模式：在輪轉(zhuǎn)制的基礎(chǔ)上，教師首先通過(guò)“學(xué)習(xí)通”“雨課堂”等平臺(tái)進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)的講授[3]。而后將傳統(tǒng)的多目顯微鏡下共同閱片過(guò)程搬上直播：通過(guò)顯微鏡連接電腦成像技術(shù)，借助“騰訊課堂”、“釘釘”等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將閱片過(guò)程展示在學(xué)生面前。云輪轉(zhuǎn)制使得學(xué)生能遠(yuǎn)程參與診斷過(guò)程，作為傳統(tǒng)實(shí)踐式教育的替代，能夠有效彌補(bǔ)疫情影響下鏡下閱片訓(xùn)練的缺失。

二、教學(xué)方法的轉(zhuǎn)變

碩士研究生的培養(yǎng)是在本科教育的基礎(chǔ)上向臨床病理診斷工作及科研?？苹繑n的進(jìn)階教育。因此疫情前的線下教育采用了多種模式共進(jìn)的聯(lián)合教學(xué)：主要包括病例教學(xué)、臨床病理討論和模塊化教學(xué)。疫情前線下常規(guī)培訓(xùn)模式主要為：學(xué)生參與小組日常診斷工作，先自行閱片，通過(guò)查找資料、相互討論等方式對(duì)病例做出初步診斷并書(shū)寫(xiě)初步診斷報(bào)告，再和組內(nèi)高年資醫(yī)生共同閱片，觀察鏡下的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，并經(jīng)過(guò)反復(fù)對(duì)比病變組織與正常組織的區(qū)別，加深對(duì)病理切片形態(tài)學(xué)判斷的理解。同時(shí)醫(yī)生與學(xué)員共同修改診斷報(bào)告，對(duì)病理描述和診斷的精準(zhǔn)性進(jìn)行系統(tǒng)的指導(dǎo)。疫情初期的線上教育在現(xiàn)有基礎(chǔ)上對(duì)教學(xué)模式進(jìn)行了整合和修改：①在日常的小組“云輪轉(zhuǎn)”基礎(chǔ)上，定期舉行“臨床病理模塊化整合討論”；②合理利用3D虛擬仿真技術(shù)。

1.臨床病理模塊化整合討論：臨床病理討論(clinical pathological conference，CPC)是一種靈活的教學(xué)方法，通常選取臨床病例并組織學(xué)生進(jìn)行討論以達(dá)到對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握與應(yīng)用[4]。而“模塊化”源自計(jì)算機(jī)硬件和軟件設(shè)計(jì),用于處理復(fù)雜的、多協(xié)作系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)。在教學(xué)工作中具體表現(xiàn)為以病種為核心的多種臨床病理技能知識(shí)與影像學(xué)、診斷學(xué)、臨床診療等科目相結(jié)合的形式[5]。由于新型冠狀病毒肺炎疫情初期線上交流機(jī)會(huì)增多，在教學(xué)方面跨學(xué)科的聯(lián)合授課也隨之增加?？剖遗c腫瘤外科教研室溝通后，聯(lián)合開(kāi)展了基于“騰訊視頻”直播平臺(tái)+“微信”即時(shí)通訊的整合討論會(huì)。不同科室的教師針對(duì)同一疾病共同備課，從不同學(xué)科角度和學(xué)生進(jìn)行“多對(duì)多”互動(dòng)討論。這既能培養(yǎng)學(xué)員在臨床病理診斷工作中的多學(xué)科聯(lián)動(dòng)思維，也有利于診斷思路的發(fā)散和開(kāi)拓。

2.3D虛擬仿真技術(shù)應(yīng)用：新冠疫情初期的網(wǎng)絡(luò)授課模式雖然新穎多樣，但最大的弊端在于視頻課程無(wú)法替代一些需要?jiǎng)邮植僮鞯捻?xiàng)目，例如病理大體標(biāo)本的取材操作。而3D虛擬仿真技術(shù)的應(yīng)用則彌補(bǔ)了這一不足，其沉浸性和交互性對(duì)于傳統(tǒng)的線下教育而言是一種強(qiáng)烈的沖擊[6]。疫情初期科室引進(jìn)了基于互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字軟件的虛擬仿真技術(shù)，并應(yīng)用于標(biāo)本取材和大體標(biāo)本識(shí)別的教學(xué)過(guò)程中。學(xué)生在軟件上可以通過(guò)翻轉(zhuǎn)視角多角度的觀察病理標(biāo)本的結(jié)構(gòu)，同時(shí)配合老師的講解，突破了空間的限制。但是作為研究生期間的規(guī)培教育，筆者也認(rèn)識(shí)到，虛擬軟件具有一定的限制性，比如大體組織圖形模式化較重，與病變復(fù)雜多樣的臨床病理標(biāo)本仍然存在差距。

三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)能夠幫助解決在臨床醫(yī)療實(shí)踐中專業(yè)領(lǐng)域與社會(huì)領(lǐng)域之間、醫(yī)生與患者之間的關(guān)系問(wèn)題，是研究生教育的重要一環(huán)[7]。新冠疫情之前線下教育常規(guī)開(kāi)展主要包括“醫(yī)患關(guān)系”和“醫(yī)際關(guān)系”兩個(gè)方面的倫理學(xué)教育，以日常工作中的實(shí)踐溝通為主。疫情開(kāi)始后，授課方向也發(fā)生了改變，由醫(yī)療倫理課程講授轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生的心理疏導(dǎo)和責(zé)任感引導(dǎo)。原因主要為：(1)隨著疫情的不斷發(fā)展，學(xué)生難免會(huì)產(chǎn)生一定的恐慌情緒。(2)學(xué)生突然接觸到新的授課形式，要有適應(yīng)轉(zhuǎn)變的過(guò)程。(3)高校開(kāi)學(xué)延遲導(dǎo)致學(xué)生在家學(xué)習(xí)，面對(duì)學(xué)習(xí)氛圍差、學(xué)習(xí)條件有限的情況，學(xué)生容易產(chǎn)生沮喪、厭學(xué)的心理和一定的焦慮情緒。疫情初期課程設(shè)置的轉(zhuǎn)變分別從情緒的疏導(dǎo)和學(xué)習(xí)方法培訓(xùn)兩方面來(lái)幫助學(xué)生在生活和學(xué)習(xí)上建立積極的心態(tài)，這是對(duì)突發(fā)情況的靈活應(yīng)對(duì)。同時(shí)面對(duì)新冠疫情，也要注意培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)責(zé)任感。組織學(xué)生通過(guò)微信、微博等社交媒體了解抗疫英雄的相關(guān)報(bào)道，以引導(dǎo)、強(qiáng)化其職業(yè)自豪感和責(zé)任感，為將來(lái)成為合格的臨床病理執(zhí)業(yè)者打下堅(jiān)實(shí)的心理基礎(chǔ)。

四、規(guī)培考核制度的轉(zhuǎn)變

在線下教學(xué)過(guò)程中，臨床病理學(xué)的考核制度主要是以學(xué)期為單位進(jìn)行實(shí)際操作和閱片能力測(cè)試。新冠疫情暴發(fā)后，為了應(yīng)對(duì)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，相應(yīng)的考核機(jī)制也在不斷摸索中日漸完善。主要包括兩方面內(nèi)容。

1.考核周期縮短：由于長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)電子屏幕，線上教學(xué)過(guò)程不可避免的存在學(xué)生注意力難集中的問(wèn)題，老師更難以通過(guò)學(xué)生的即時(shí)反饋感知教學(xué)效果。因此將考核周期從學(xué)期考縮短為周考，每周的教學(xué)內(nèi)容都要經(jīng)過(guò)周末測(cè)試以考察學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，從而使老師更精準(zhǔn)地把握教學(xué)進(jìn)度，也能敦促學(xué)生及時(shí)復(fù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容。

2.考核內(nèi)容轉(zhuǎn)變：3D虛擬仿真技術(shù)的應(yīng)用，使得在線考核的內(nèi)容得到補(bǔ)充和豐富。在線考察不僅包含筆試內(nèi)容，也添加了在線閱片和在線模擬取材考核等項(xiàng)目，有利于全面地了解學(xué)生知識(shí)掌握情況。

五、展 望

新型冠狀病毒肺炎疫情給醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)極大沖擊的同時(shí)也帶來(lái)了巨大的機(jī)遇。疫情是一場(chǎng)災(zāi)難，也是一個(gè)契機(jī)，尤其是在新型技術(shù)不斷涌現(xiàn)、“互聯(lián)網(wǎng)+”繁榮發(fā)展的背景下，“停課不停學(xué)”這一特殊階段使得多種網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的教育潛力得到了充分發(fā)掘。疫情初期的多平臺(tái)聯(lián)合授課模式取得現(xiàn)有成果，應(yīng)該在復(fù)學(xué)后的研究生規(guī)培教育中得到重視，從而進(jìn)一步促進(jìn)臨床病理學(xué)的教育發(fā)展。