□ 祖學(xué)亮 ZU Xue-liang 金俊嬌 JIN Jun-jiao 王進 WANG Jin 鄭彩霞 ZHENG Cai-xia

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)明確提出“加強公立醫(yī)院內(nèi)部審計監(jiān)督”[1]。在醫(yī)改新形勢下，公立醫(yī)院內(nèi)部審計必然要適應(yīng)新要求，保障醫(yī)院的高效合規(guī)運營，促進醫(yī)院從粗放型管理向精益化管理的升級，充分發(fā)揮應(yīng)有的內(nèi)部監(jiān)督作用，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)做出應(yīng)有的貢獻。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及老齡化社會的加快，人們對醫(yī)療健康的需求將更加突出。進一步改進公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作，強化內(nèi)部審計質(zhì)量管理，提升內(nèi)部審計績效水平，將對內(nèi)部審計發(fā)展和公立醫(yī)院高效運營產(chǎn)生重要作用。

公立醫(yī)院內(nèi)部審計存在的問題

1.高層領(lǐng)導(dǎo)重視不足。很多醫(yī)院設(shè)立內(nèi)部審計部門更多是迫于行政監(jiān)管要求，比如一些醫(yī)療政策性法規(guī)、醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)等，而不是來自于醫(yī)院自身治理需要。大部分醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)非專業(yè)管理人員出身，多來自臨床業(yè)務(wù)專家。醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)一般重醫(yī)療質(zhì)量管理，輕行政后勤管理；重安全風(fēng)險管理，輕財務(wù)風(fēng)險管理；重日常事務(wù)管理，輕戰(zhàn)略規(guī)劃管理。作為特殊的內(nèi)部監(jiān)督部門，往往不容易受到高層領(lǐng)導(dǎo)及廣大職工的理解和認可。高層領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)審部門設(shè)置、人員配備、預(yù)算保障和部門協(xié)調(diào)上重視不夠，以致內(nèi)部審計工作開展動力不足，甚至形同虛設(shè)。

2.醫(yī)院內(nèi)部審計功能定位不清。由于對內(nèi)部審計工作的重要性缺乏全面、正確的認識，容易出現(xiàn)兩種極端：一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門怕?lián)?zé)任，處處事事讓審計介入，參與醫(yī)院的日常運營管理工作，以減輕各自的壓力，認為有了更大的合規(guī)性、合法性保障，這明顯超越了內(nèi)部審計的職能邊界；一是認為醫(yī)院各項管理工作已很到位和規(guī)范，內(nèi)部審計部門作用有限，大問題查不出，小問題無意義，甚至干擾了正常的醫(yī)療活動。審計工作未能有效承接和保障醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的“落地開花”。作為醫(yī)院內(nèi)部職能部門，也常常出現(xiàn)審計監(jiān)督同財務(wù)監(jiān)督、黨政紀(jì)檢監(jiān)督的邊界不清問題，部門間相互埋怨和扯皮，無法形成共振與合力作用的問題。

3.醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)獨立性不強[2]。獨立性是醫(yī)院內(nèi)部審計部門有效開展工作的根本基礎(chǔ)，缺少了獨立性也基本喪失了審計的監(jiān)督意義。考慮人員崗位緊張，部分醫(yī)院將內(nèi)部審計部門與財務(wù)部門合并辦公，也有的將內(nèi)部審計部門與紀(jì)委監(jiān)察部門合并辦公，使得內(nèi)部審計在組織機構(gòu)設(shè)置上就缺乏應(yīng)有的獨立地位。有的醫(yī)院內(nèi)審部門主管領(lǐng)導(dǎo)非醫(yī)院黨政主要負責(zé)人，在一定程度上削弱了內(nèi)部審計的獨立性。

4.醫(yī)院內(nèi)部審計制度體系建設(shè)落后。目前對于公立醫(yī)院內(nèi)部審計的操作規(guī)范較為籠統(tǒng)，多為原則性指導(dǎo)意見，行業(yè)可操作性不強。許多醫(yī)院對內(nèi)部審計制度規(guī)范化建設(shè)重視不夠，多是憑經(jīng)驗管理審計項目，沒有結(jié)合審計全過程系統(tǒng)的建立健全相關(guān)審計制度，使得審計項目的開展失去了基礎(chǔ)性的前提條件，也無法為其有效開展提供可靠的依據(jù)[3]。極易導(dǎo)致審計流程執(zhí)行不嚴(yán)格，審計證據(jù)缺乏充分性和適當(dāng)性，相關(guān)審計文書使用不規(guī)范，審計發(fā)現(xiàn)問題膚淺，審計報告編寫不規(guī)范、重點不突出，審計項目檔案資料殘缺不全。

5.醫(yī)院內(nèi)部審計從業(yè)人員素質(zhì)不適應(yīng)要求[4]。作為一項專業(yè)性要求較高的工作，內(nèi)部審計從業(yè)人員僅具備財務(wù)或?qū)徲媽I(yè)知識，已不能滿足實際內(nèi)部審計工作的需要，更需要管理、經(jīng)濟、統(tǒng)計、工程、計算機及人際溝通等方面的知識積累。面對醫(yī)改新形勢和新要求，醫(yī)院內(nèi)部審計范圍在逐步擴大，從賬務(wù)到內(nèi)部控制再到風(fēng)險管理，審計層次在逐步提升，從財務(wù)到業(yè)務(wù)、從個體到全體、從當(dāng)前業(yè)務(wù)到未來業(yè)務(wù)，都對內(nèi)部審計從業(yè)人員提出了愈來愈高的要求。

6.內(nèi)部審計問題整改未形成閉環(huán)管理。沒有審計整改落地也就沒有內(nèi)部審計的有效性，也難以發(fā)揮其在醫(yī)院管理中的作用和價值。醫(yī)院內(nèi)部審計報告經(jīng)常揭示問題細、問題多，提出建議大、建議多，導(dǎo)致問題整改落實過于細節(jié)、深度不夠，甚至流于形式，能產(chǎn)生重大效益的更少，未形成良性的閉環(huán)管理。審計問題的整改落實率不高，既與問題涉及多部門的客觀原因有關(guān)，也與相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的重視程度和責(zé)任擔(dān)當(dāng)有關(guān)，更與審計建議的可執(zhí)行性及完善整改機制的缺失有關(guān)。

卓越績效模式簡介

卓越績效模式(Performance Excellence Model，PEM)是當(dāng)前國際上廣泛認同的，兼顧和平衡各相關(guān)方要求，使顧客及其他利益相關(guān)方綜合滿意的組織整合績效管理的體系[5]。該模式源自美國波多里奇獎評審標(biāo)準(zhǔn)，追求卓越績效理念，包括領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略、顧客和市場、測量分析改進、資源、過程管理、結(jié)果等七個方面內(nèi)容。卓越績效模式從宏觀到微觀，從外部到內(nèi)部，既強調(diào)過程，更重視結(jié)果，且需考慮水平、趨勢、競爭和標(biāo)桿對比，以及面向戰(zhàn)略重點的協(xié)同一致。

新修訂后的GB/T19580-2012《卓越績效評價準(zhǔn)則》和GB/Z 19579-2012《卓越績效評價準(zhǔn)則實施指南》于2012年3月9日發(fā)布，2012年8月1日起實施。標(biāo)志著我國質(zhì)量管理工作邁入了一個進一步與國際接軌和提升國際競爭力的新時代和新征程。在公立醫(yī)院內(nèi)部審計領(lǐng)域，科學(xué)引入卓越績效模式管理將對內(nèi)部審計工作改進和審計質(zhì)量提升起到重要的保障作用。

卓越績效模式下公立醫(yī)院內(nèi)部審計改進

1.領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)是組織發(fā)展決策者。高瞻遠矚的組織領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該具有宏觀的系統(tǒng)的組織治理理念，致力于構(gòu)建完善的醫(yī)院組織治理結(jié)構(gòu)。作為防范風(fēng)險的“第三道防線”，醫(yī)院高層務(wù)必從組織治理結(jié)構(gòu)的合理性方面重視內(nèi)部審計工作，規(guī)范組建獨立的內(nèi)部審計職能部門，同時由醫(yī)院黨政第一負責(zé)人主管相關(guān)工作。領(lǐng)導(dǎo)高層要對審計理念、審計基本程序有充分了解，要對審計過程給予支持和監(jiān)督，對審計報告給予足夠的重視，積極參與審計問題改善討論，并在醫(yī)院內(nèi)部通過不同渠道樹立審計職能權(quán)威，倡導(dǎo)尊重審計的醫(yī)院文化并率先垂范。

2.戰(zhàn)略。戰(zhàn)略是醫(yī)院發(fā)展的全局性、方向性指引。卓越的內(nèi)部審計工作著眼點也應(yīng)是全方位的、面向未來的，須緊緊圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，積極承接各項戰(zhàn)略舉措的落實和實現(xiàn)。促進和保障公立醫(yī)院醫(yī)療健康業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展是內(nèi)部審計工作的核心價值之所在。醫(yī)院應(yīng)在貫徹上級審計工作精神的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險特點，關(guān)注利益相關(guān)方需求和醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展重點方向，科學(xué)制定審計年度重點工作計劃。同時，定期對審計計劃進行檢視，結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境的改變調(diào)整和優(yōu)化計劃，確保醫(yī)院各項戰(zhàn)略舉措落地執(zhí)行并取得預(yù)期結(jié)果。

3.顧客與市場。顧客與市場導(dǎo)向是內(nèi)部審計工作取得卓越績效的重要前提。狹義地說，這里的顧客主要指內(nèi)部審計報告的預(yù)期使用者，包括醫(yī)院高層管理者、被審計部門或外部監(jiān)督機構(gòu)等。廣義地說，內(nèi)部審計顧客包括在內(nèi)部審計工作開展過程中體現(xiàn)的服務(wù)性、建議性和協(xié)同性。內(nèi)部審計工作不是冷冰冰的“貓抓老鼠”問題。是積極主動、面向未來，為組織創(chuàng)造增值價值。只有這樣，內(nèi)部審計工作顧客才能滿意，內(nèi)部審計工作的市場才能打開，內(nèi)部審計工作的價值才能真正充分發(fā)揮，內(nèi)部審計從業(yè)人員也才有可能實現(xiàn)自我價值的最大化。

4.資源。為確保內(nèi)部審計工作的順利開展，必要資源是基本保障。這些資源包括人力資源、財務(wù)資源、技術(shù)資源、基礎(chǔ)設(shè)施資源、信息和知識資源等。人力資源提供內(nèi)部審計人力保障，醫(yī)院對內(nèi)部審計從業(yè)人員的勝任力、晉升通道、績效考核和薪酬待遇應(yīng)給予足夠的重視，減少內(nèi)部審計從業(yè)人員的后顧之憂。醫(yī)院應(yīng)給予內(nèi)部審計部門必要的財務(wù)支持。鼓勵內(nèi)部審計部門學(xué)習(xí)和創(chuàng)新審計技術(shù)(如人工智能、大數(shù)據(jù)、機器學(xué)習(xí)、非現(xiàn)場審計、用戶行為分析等)，提升審計效率和審計效益。必須為內(nèi)部審計部門配置必要的辦公設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)置和相關(guān)專業(yè)審計軟件。一個審計項目的開展會收集來自不同系統(tǒng)和類型的信息，包括紙質(zhì)的、電子的。開展好內(nèi)部審計工作，也離不開信息技術(shù)的支持，各類報表、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)幾乎都來自于自動化的信息系統(tǒng)，大部分?jǐn)?shù)據(jù)處理都需要運用計算機信息技術(shù)?；诖髷?shù)據(jù)的信息統(tǒng)計分析常常能發(fā)現(xiàn)一些審計規(guī)律，進而形成醫(yī)院特有的審計知識資源，對于這些知識醫(yī)院應(yīng)該分類整理、分類和歸納，形成各種知識庫，如風(fēng)險庫、案例庫、工具技術(shù)庫等，為其他審計項目的開展提供重要參考。

5.過程管理。審計過程是審計監(jiān)督實施的過程，即審計資源投入、審計產(chǎn)出實現(xiàn)的過程。一般包括審計立項、審計執(zhí)行、審計報告、審計整改和后續(xù)審計等五個方面。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部審計準(zhǔn)則的要求，建立健全內(nèi)部審計工作規(guī)定和流程，明確內(nèi)部審計機構(gòu)、審計人員、審計職責(zé)、權(quán)限、工作程序和審計整改等具體要求。以過程風(fēng)險為導(dǎo)向，細化年度審計工作計劃，精益安排有限的審計資源。根據(jù)醫(yī)院年度工作重點、行業(yè)重點領(lǐng)域、重要部門、重大風(fēng)險等，編制年度重點審計計劃，計劃內(nèi)容包括現(xiàn)狀、背景、目標(biāo)、措施等，安排好每個項目的審計人員、時間和內(nèi)容，確保審計過程管理的有效性。

6.測量、分析和改進。管理大師德魯克說過，“沒有度量就沒有管理”。在審計項目確定方面，要以問題和風(fēng)險為導(dǎo)向，與時俱進開展審計工作，結(jié)合行業(yè)風(fēng)險特點和新業(yè)務(wù)開展情況確定審計項目。在審計實施階段，導(dǎo)入審計質(zhì)量控制表單，對審計項目進度、審計證據(jù)充分性、審計證據(jù)有效性等方面進行跟蹤評估，及時根據(jù)新情況、新問題調(diào)整審計思路和審計重點方向，降低審計風(fēng)險。在審計報告形成階段，建立審計報告確認機制和內(nèi)部交叉點評制度，確保審計報告內(nèi)容客觀公正，重點突出。在審計問題整改方面，經(jīng)辦部門、審計及紀(jì)檢部門聯(lián)動，從制度、流程等方面得到逐步改進，年底職工代表大會進行通報、審議。

7.結(jié)果。審計成效是審計結(jié)果的重要體現(xiàn)。醫(yī)院應(yīng)建立“四張清單”，即問題清單、責(zé)任清單、整改清單和成果清單。對審計發(fā)現(xiàn)的重大財經(jīng)違法違紀(jì)問題，或醫(yī)院管理工作中出現(xiàn)的新情況、新動向，積極總結(jié)剖析，形成典型問題清單。明確審計問題責(zé)任清單，審計問題按整改清單“督戰(zhàn)”，明確整改內(nèi)容、完成時限、責(zé)任人、分管領(lǐng)導(dǎo)，并以“紅黃綠卡”可視化形式開展改前、改中和改后評估。注重審計成果運用，形成審計成果清單。實現(xiàn)一個審計項目，多項審計成果收獲，如得到上級部門批示、相關(guān)管理制度或流程得到優(yōu)化、總結(jié)優(yōu)秀審計項目分享等。

實施效果

某公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作相對起步早、管理有特色。早在2002年，在行業(yè)內(nèi)主動率先組建獨立的內(nèi)部審計部門，完善了組織治理結(jié)構(gòu)。后隨醫(yī)療集團成立升格為集團職能部門，受中心直接領(lǐng)導(dǎo)，從組織上確保了審計的獨立性。醫(yī)院圍繞戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，結(jié)合行業(yè)風(fēng)險特點，制定審計年度重點工作計劃目標(biāo)，按審前、審中、審后三階段，規(guī)范審計過程管理，從制度、人員、流程、方案和信息技術(shù)等方面為審計開展提供支持，著力推進審計問題整改落實，履行審計監(jiān)督、評價和咨詢職能作用，保障醫(yī)院經(jīng)濟運營規(guī)范和業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

醫(yī)院審計工作初步取得較好的社會認可。2015—2018年，醫(yī)院發(fā)表審計相關(guān)的專業(yè)論文7篇、審計論文或案例獲獎4項。醫(yī)院先后榮獲市級“內(nèi)部審計先進單位”稱號、“全省內(nèi)部審計先進單位”和“全國內(nèi)部審計工作先進集體”稱號。

面對中國經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)療改革進入深水區(qū)和清廉醫(yī)院建設(shè)的新形勢、新要求，醫(yī)院審計要基于卓越績效模式管理理念，拉高標(biāo)桿，找準(zhǔn)審計職能定位，落實審計職責(zé)擔(dān)當(dāng)，以審計獨立性和客觀性為核心，強化戰(zhàn)略目標(biāo)協(xié)同，健全審計管理體系，改進審計工作短板，積極運用先進審計方法技術(shù)，提升審計工作質(zhì)量，更好發(fā)揮審計在公立醫(yī)院監(jiān)督體系中的重要作用，為公立醫(yī)院卓越運營保駕護航。