程文惠 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，四川省瀘州市 646000

近幾年，由于顯微技術(shù)的快速發(fā)展和先進設(shè)備的引進，眼科學(xué)已成為發(fā)展最快的臨床學(xué)科之一[1]，亞專業(yè)劃分越來越細(xì)。為促使眼科護理工作與醫(yī)療技術(shù)水平同步提高，充分發(fā)揮護理人員專業(yè)技術(shù)水平和能力，護理亞專業(yè)化已成為許多醫(yī)院臨床護理實踐發(fā)展的策略和方向，且不斷向縱深發(fā)展[2]。但隨著人口老齡化及疾病譜的變化，眼科疾病常合并全身多器官多系統(tǒng)疾病，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及復(fù)合外傷等[3]。加之分級診療等政策因素，綜合三甲醫(yī)院眼科收治的病人常病情復(fù)雜、疑難，而臨床上眼科護士日常工作主要從事的是專業(yè)性較強的眼科疾病護理及?？撇僮鳎瑢ζ渌麑W(xué)科疾病知識及護理能力相對不足，尤其是對急危重癥病人的護理，存在較多安全及糾紛隱患，因此，加強綜合三甲醫(yī)院眼科護士綜合能力和辯證思維能力的培養(yǎng)顯得尤為重要。

1 護理教育—通科護理教育與眼科專科護士教育

臨床上眼科護士接受過系統(tǒng)的《眼科學(xué)》或《眼科護理學(xué)》課程學(xué)習(xí)的比例較低，臨床上眼科護士普遍存在眼科專業(yè)知識薄弱現(xiàn)象。護士在校期間主要接受的是通科護理教育，臨床學(xué)科主要包括內(nèi)外婦兒傳等公共課程的學(xué)習(xí)。在英國眼科專科護士的培養(yǎng)采取的是2+2模式，即護生在學(xué)校接受2年通科培訓(xùn)后，第3年決定專業(yè)方向，選擇眼科護理專業(yè)的學(xué)生從第3年起，除繼續(xù)學(xué)習(xí)公共課程外，還將系統(tǒng)學(xué)習(xí)眼科護理專業(yè)課程，包括眼球的基本結(jié)構(gòu)與功能、眼科常見疾病的診斷與治療方法、眼科常用藥物的作用及使用方法、眼科疾病護理及常見護理技術(shù)操作等[4]。近年來，我國眼科醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，無論在疾病診斷、治療、高精尖設(shè)備的應(yīng)用、新技術(shù)的開展、眼科研究等方面均逐步與國際接軌，而眼科護理的發(fā)展相對滯后。眼科護理專業(yè)要發(fā)展，護理教育是基礎(chǔ)，所以學(xué)校和醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置眼科護理相關(guān)培訓(xùn)課程，以提高眼科護士的專業(yè)知識水平及專業(yè)能力，不斷適應(yīng)眼科學(xué)的快速發(fā)展，滿足人們對眼健康的需求。

2 在職培訓(xùn)—通科培訓(xùn)與眼科?？婆嘤?xùn)模式

目前全國各大醫(yī)院對眼科護士的培養(yǎng)模式主要有兩種，一種是護士入職后即固定在眼科，該模式主要優(yōu)點是護士入職后很快找到歸屬感，及早做好個人職業(yè)規(guī)劃，缺點是護士缺乏綜合訓(xùn)練，尤其是對急危重癥病人的管理能力較弱，思維局限；另一種模式是眼科護士入職后不固定科室，先輪轉(zhuǎn)不同性質(zhì)的序列科室，如手術(shù)學(xué)科、非手術(shù)學(xué)科、急危重癥學(xué)科及其他綜合學(xué)科，2～3年后再固定科室，這種模式培養(yǎng)的護士綜合素質(zhì)和綜合能力相對較強，但護士早期缺乏歸屬感，不能及早進行個人職業(yè)規(guī)劃，且培養(yǎng)周期相對較長。因此，亟須探索一種科學(xué)有效的眼科護士培養(yǎng)模式，把通科培訓(xùn)和眼科專科培訓(xùn)有機結(jié)合，既能達到通科培訓(xùn)提高護士綜合素質(zhì)，又能促使?？婆嘤?xùn)向縱深發(fā)展，達到提高眼科護士綜合能力及專業(yè)水平的效果。

3 工作模式—醫(yī)護配合與醫(yī)護分離

目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院眼科護士工作模式與醫(yī)生相對分離，眼科門診護士主要負(fù)責(zé)分診、視力和眼壓檢測及部分?？浦委?，病房護士主要負(fù)責(zé)輸液、滴眼藥等醫(yī)囑執(zhí)行和健康教育等工作，對眼科病人?？撇∏橛^察的能力較欠缺、?？评碚撝R和臨床實踐難融合、護士對專科疾病的認(rèn)識難以深入、專科特色體現(xiàn)不明顯、?？谱o理水平較難提高。原因是眼球結(jié)構(gòu)精細(xì)，對病情的觀察和判斷常常需要借助裂隙燈顯微鏡等特殊設(shè)備，這樣才能觀察到眼睛內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)和病理變化，相對其他手術(shù)學(xué)科來說，護士對病情的觀察難度更大。臨床上眼科病房多數(shù)護士不會使用裂隙燈顯微鏡和檢眼鏡等眼科常用儀器，護士僅憑肉眼觀察或聽取病人主觀感受很難發(fā)現(xiàn)病情的早期變化，容易延誤病情，甚至錯過挽救病人視力的最寶貴時間等。而在國外和國內(nèi)均有部分醫(yī)院對眼科護士的培養(yǎng)進行探索，如英國眼科護士和醫(yī)生一樣有亞專業(yè)方向，相同亞專業(yè)的醫(yī)護緊密合作，如白內(nèi)障專業(yè)護士和白內(nèi)障醫(yī)生一起看門診、進行圍術(shù)期檢查和術(shù)后復(fù)查等，這種工作模式使護理與醫(yī)療交叉滲透，互相補充，護士可以深入地參與到眼科疾病的診療過程中[4]；復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院通過推行醫(yī)護聯(lián)合門診來促進眼科高級?？谱o士的培養(yǎng)和發(fā)展，也取得了較好效果[5]；第三軍醫(yī)大學(xué)西南眼科醫(yī)院則根據(jù)工作需要并結(jié)合護士意愿，參照醫(yī)生分組模式進行眼科護士專業(yè)分組，各組護士醫(yī)生一起查房和討論病例等[6]。由于眼球結(jié)構(gòu)精細(xì)，臨床對眼病的評估及診治常常會依賴眼科專用設(shè)備，如果醫(yī)護分離，護士對病人的評估及病情觀察難以深入，因此探討眼科醫(yī)護之間合理分工、密切合作、相互促進的工作模式具有重要意義。

4 臨床思維

4.1 局部與整體 眼睛是人體十分重要的視覺器官，視覺器官的病變與全身其他系統(tǒng)疾病常密切聯(lián)系和相互影響。部分全身性疾病在眼部會有特征性改變，如硬腦膜外和硬腦膜下血腫引起的特征性瞳孔改變；顱底骨折引起典型的熊貓眼征；顱前凹骨折引起眼球突出或眼眶皮下氣腫；顱中凹骨折引起搏動性突眼及動眼神經(jīng)麻痹征；頸總動脈瘤引起頸交感神經(jīng)麻痹致上瞼下垂；頸內(nèi)動脈瘤壓迫眼球運動神經(jīng)致眼球運動障礙；甲狀腺功能亢進引起的浸潤性突眼等。部分眼病也可引起全身反應(yīng)，如原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期，常伴有劇烈眼痛和頭痛，甚至惡心、嘔吐等[7]。臨床上由于基層醫(yī)院或大型綜合醫(yī)院非眼科醫(yī)生眼科知識欠缺，時有誤診現(xiàn)象發(fā)生，導(dǎo)致病人錯過最佳治療時間，甚至采取一些不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǘ又夭∏?；由于眼球特殊的解剖結(jié)構(gòu)，許多眼病體征可以反映全身疾病，如高血壓和糖尿病等引起的眼底改變，可通過觀察眼底視網(wǎng)膜和血管變化幫助全身疾病的早期診斷和治療以及判斷疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后等。另外部分眼科操作如眼球摘除、眼球受壓或眼肌牽拉等可引起迷走神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致眼心反射而危及生命[8]；另外復(fù)合型眼外傷病人常伴有全身多處損傷，甚至重要臟器破裂，如果接診病人時護士只關(guān)注眼局部，而忽略全身情況的評估，很容易造成漏診或延誤病情等。加之眼科缺乏搶救歷練環(huán)境，多數(shù)護士對危急重癥病人的急救管理、病情觀察、急救反應(yīng)和急救處置等方面的能力較欠缺[9]，存在較多安全和糾紛隱患，因此，眼科護士在臨床護理工作中在進行護理評估、病情觀察以及臨床思維等方面均需要樹立眼局部與全身整體的辯證觀，只有具備這樣的意識和評判性思維能力，護士才會在緊急情況下準(zhǔn)確地判斷和及時地處理，為病人贏得救治的寶貴時間，同時也是衡量護士嫻熟專業(yè)水準(zhǔn)的重要標(biāo)志[10]。

4.2 疾病現(xiàn)象與本質(zhì) 臨床上同一種眼病在不同人身上可有多種表現(xiàn)，如白內(nèi)障首次就診，有的表現(xiàn)為飛蚊癥、有的表現(xiàn)為屈光度數(shù)改變、有的表現(xiàn)為視力逐漸下降，這些不同表現(xiàn)與多種因素有關(guān)，所以臨床思維中需要把握疾病的共性與個性；另外也有多種眼病表現(xiàn)為同一癥狀，如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜動脈或靜脈阻塞、視神經(jīng)炎等均可表現(xiàn)為無痛性視力下降；結(jié)膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、青光眼、干眼或出血性眼病均可表現(xiàn)為眼紅。臨床上部分護士在病情觀察時容易被一些表面現(xiàn)象干擾，導(dǎo)致錯誤判斷。所以，眼科護士在病情觀察方面要注意通過分辨復(fù)雜的臨床現(xiàn)象去判斷和認(rèn)識疾病的本質(zhì)，不斷提高專業(yè)水平，確保醫(yī)療護理的精準(zhǔn)性。

4.3 眼局部用藥與全身用藥 視覺器官是人體十分重要的組成部分，由于眼部存在血眼屏障等特殊解剖結(jié)構(gòu)，臨床上眼科最常見的給藥途徑是眼局部給藥，但是眼局部給藥可能會影響全身。吳偉等人[11]研究發(fā)現(xiàn)眼局部用藥致全身不良反應(yīng)涉及藥物種類多，給藥方式以滴眼液為主，藥品不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，嚴(yán)重者可致死亡。另一方面全身系統(tǒng)疾病的治療也可能導(dǎo)致眼部并發(fā)癥。陳小鳳等[12]總結(jié)回顧了近幾年報道的藥源性眼病，其中抗腫瘤藥、抗精神病藥、皮質(zhì)類固醇、抗結(jié)核藥以及免疫抑制劑等均可引起藥源性眼病，這些藥物長期大量使用可能導(dǎo)致眼部損害，表現(xiàn)形式多樣，如視物模糊、視物變色、激素性青光眼和白內(nèi)障、視神經(jīng)炎等。有些眼病常常是由于全身系統(tǒng)性疾病造成，如強直性脊柱炎引起的葡萄膜炎、維生素A缺乏引起的夜盲癥、腎臟疾病引起眼瞼水腫等，因此，在治療眼病的同時要積極治療全身性疾病。所以在眼科臨床護理工作中，評估病人時要注意詢問用藥史，謹(jǐn)慎鑒證眼病是否與用藥史相關(guān)，在用藥及觀察用藥反應(yīng)時需樹立眼局部與全身整體的辯證觀。

4.4 經(jīng)驗判斷與現(xiàn)代監(jiān)測設(shè)備 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，先進監(jiān)測設(shè)備在臨床使用越來越廣泛，相比過去護士常用的經(jīng)驗判斷變得更具科學(xué)依據(jù)，病人或家屬也能方便直觀地看見監(jiān)測結(jié)果，它是醫(yī)務(wù)人員眼和手的延伸。另一方面，先進設(shè)備的應(yīng)用使部分護士過分依賴儀器設(shè)備，導(dǎo)致臨床思維固化、基本的病情觀察能力退化，比如眼科病人常使用非接觸眼壓計測量眼壓，其結(jié)果的準(zhǔn)確性容易受多種因素影響，而臨床上眼科護士常常只依賴眼壓計測量結(jié)果，不會憑借經(jīng)驗使用指測眼壓法，然后將兩種檢查結(jié)果進行綜合評估；另外，臨床上常用的危重病人心電監(jiān)測，護士進病房，首先關(guān)注的是監(jiān)測設(shè)備上的數(shù)據(jù)，對病人表現(xiàn)比較直觀的面色、神情和主觀感受等關(guān)注不夠，輕者可能錯過一些疾病線索的發(fā)現(xiàn)，重者可能延誤搶救時機，因此，眼科護士在臨床工作中要將先進設(shè)備和臨床經(jīng)驗判斷有機結(jié)合，從而不斷提高護理質(zhì)量和護理水平，確保病人安全。

5 護理技術(shù)操作—基礎(chǔ)護理技術(shù)與眼科?？谱o理技術(shù)

由于眼科護理專業(yè)性強，科室對眼科護士操作培養(yǎng)計劃重點考慮的是常見基礎(chǔ)護理技術(shù)，如靜脈輸液、各種注射法、氧氣吸入及各種急救技術(shù)等；眼科?？谱o理技術(shù)操作，如淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗、角結(jié)膜異物剔除術(shù)、麥粒腫和散粒腫切除等。對一些不常見護理技術(shù)操作的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)不夠。由于人口老齡化及綜合三甲醫(yī)院眼科收治的病人病情復(fù)雜，常有病人入院時帶入PICC管、心臟起搏器、胰島素注射泵、腎透析管或造口病人等，而眼科護士對上述護理操作相關(guān)知識和技術(shù)掌握較差，因此，科室在制定護理人員操作培訓(xùn)計劃時應(yīng)合理安排人員參加各種?？谱o士培訓(xùn)班，儲備具備各種能力的?？谱o士，從而達到提升眼科護士綜合服務(wù)能力及?？谱o理水平。

綜上所述，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展促使各學(xué)科的內(nèi)容相互滲透。因此眼科護士在研究學(xué)習(xí)眼科疾病護理和?？撇僮鞯幕A(chǔ)上，應(yīng)該密切追蹤護理學(xué)科和其他學(xué)科的進展，不斷更新、充實和擴展個人的知識，縱橫聯(lián)系深化對眼科疾病與全身疾病的認(rèn)識，適應(yīng)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展的要求，不斷提高眼科護士的崗位勝任能力。