陳志鑫 卜凡丹 王 剛 范暖東 向金峰

支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是兒童時(shí)期較為常見的慢性病之一[1]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明了，尚無(wú)根治手段[2]。本病若不及時(shí)治療，一方面可以使哮喘再次發(fā)作時(shí)癥狀加重，另一方面可致哮喘的反復(fù)發(fā)作，使得哮喘患兒的肺功能嚴(yán)重受損，進(jìn)而出現(xiàn)咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難，重則出現(xiàn)呼吸衰竭、肺氣腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患兒的生活質(zhì)量，也大大增加了猝死的風(fēng)險(xiǎn)[3]。臨床上將哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期，本課題中研究的是哮喘的慢性持續(xù)期，本期表現(xiàn)為不同程度或頻度的癥狀，如果不合理治療，仍有急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，所以再次強(qiáng)調(diào)哮喘規(guī)范化治療和管理的重要性。針對(duì)兒童哮喘慢性持續(xù)期輕中度虛實(shí)夾雜證，自擬固金平喘湯，本方以益氣健脾化痰、宣肺降逆平喘為治法。對(duì)兒童哮喘慢性持續(xù)期輕中度進(jìn)行干預(yù)，并評(píng)價(jià)其療效，旨在為中西醫(yī)結(jié)合防治哮喘提供新的思路與方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年10月—2018年11月就診于南陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科的患兒，符合西醫(yī)學(xué)兒童支氣管哮喘慢性持續(xù)期輕中度的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為虛實(shí)夾雜證的68例哮喘兒童，按照就診號(hào)碼隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各34例，2組的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。詳見表1～表3。

表1 2組患者性別比較 (例，%)

表2 2組患者年齡比較 (例，%)

表3 2組患者病情程度比較 (例，%)

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組2016年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[4]。具備典型的臨床癥狀或體征：①反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加?。虎诎l(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解；④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科學(xué)》(新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材)第3版制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《小兒哮喘中醫(yī)診療指南》擬定[6]。虛實(shí)夾雜證[7]：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的不同程度和頻度出現(xiàn)的咳嗽，喉間哮鳴有聲，喘促胸膈滿悶，動(dòng)則加重，同時(shí)伴有自汗，面色少華，神疲懶言，舌質(zhì)淡苔白膩脈細(xì)，弱或沉遲。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡為6～14歲；②符合西醫(yī)學(xué)兒童支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期分度為慢性持續(xù)期輕中度；③中醫(yī)辨證屬于虛實(shí)夾雜證；④能夠正確使用峰流速儀并且能夠配合做肺功能者；⑤志愿受試，知情同意，監(jiān)護(hù)人并簽署知情同意書；⑥初次診斷或以往雖確診為哮喘，但未曾按《全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)方案》進(jìn)行規(guī)范治療者；⑦試驗(yàn)前1周未使用吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)、短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)、白三烯受體拮抗劑(LTRA)和抗組胺藥，試驗(yàn)前4周內(nèi)未使用免疫調(diào)節(jié)劑及全身性糖皮質(zhì)激素。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組GINA方案中推薦的氟替卡松的低劑量為100～250 μg/d。輔舒酮為壓力定量吸入器，本研究使用規(guī)格為125 μg×60撳，即1撳中含有125 μg的氟替卡松，由葛蘭素史克公司生產(chǎn)(批準(zhǔn)文號(hào)H20130190)，用法為每次1撳，2次/d。

1.5.2 治療組治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予固金平喘湯口服，其組成為炙麻黃9 g，葶藶子10 g，陳皮10 g，白果10 g，炒白術(shù)10 g，杏仁10 g，生黃芪15 g，炙甘草6 g。具體用法用量如下：水煎服，5～7歲：每天50 ml；8～10歲：每天75 ml；11～14歲：每天100 ml，分多次頻飲，服藥時(shí)間及觀察時(shí)間為4周。

1.6 觀察指標(biāo)發(fā)放峰流速儀及萬(wàn)托林，囑咐家長(zhǎng)每天早7點(diǎn)和晚8點(diǎn)各測(cè)3次最大用力呼氣峰流量(PEF)值，記錄最大值。觀察患兒日間癥狀、夜間癥狀、活動(dòng)受限、急性發(fā)作的次數(shù)及快速緩解藥的使用次數(shù)，并參照呼氣峰流速的數(shù)值。見表4、表5。哮喘控制情況的評(píng)估，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組2016年修訂的我國(guó)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[4]。完全控制：哮喘癥狀及臨床體征完全消失；部分控制：哮喘癥狀明顯減輕，臨床體征明顯好轉(zhuǎn)；未控制：哮喘癥狀及臨床體征無(wú)明顯改善。

表4 主癥計(jì)分表

表5 中醫(yī)證候積分

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，主要用的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和Ridit分析。t檢驗(yàn)主要用于計(jì)量資料的比較，而卡方檢驗(yàn)主要用于計(jì)數(shù)資料，Ridit分析主要用于等級(jí)資料的評(píng)價(jià)。P<0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而P>0.05則表示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

經(jīng)Ridit分析，治療組與對(duì)照組臨床療效比較有顯著性差異(P<0.05)。詳見表6。

表6 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

本病發(fā)生是由于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，尤以肺脾兩臟，而致痰飲伏留于肺，氣道壅塞，日久血脈瘀痹，若遇外感六淫、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、活動(dòng)過(guò)度等可引動(dòng)伏痰而誘發(fā)。反復(fù)發(fā)作而致痰濁瘀血阻肺，必將耗傷人體正氣，正氣不足又將加重痰濁內(nèi)阻，使氣機(jī)升降失司,兩者形成惡性循環(huán)，而致虛實(shí)夾雜證。哮喘慢性持續(xù)期是一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的過(guò)程，它是哮喘發(fā)作期與緩解期的中間階段，它既不像哮喘急性發(fā)作時(shí)癥狀那么典型，也沒(méi)有緩解期的穩(wěn)定性，這個(gè)階段仍存在著哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。在哮喘發(fā)病的任何階段沒(méi)有純實(shí)證或純虛證，發(fā)作期以實(shí)證為主，兼有虛象，緩解期以虛證為主，兼有實(shí)證，而慢性持續(xù)期則表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證。哮喘的慢性持續(xù)期是一方面有痰飲伏肺的實(shí)證表現(xiàn)，另外又兼有肺脾兩臟虧虛的表現(xiàn)，故臨床上表現(xiàn)為咳嗽或咳而無(wú)力、喘息、喉中痰鳴、氣短懶言、易于汗出、流涕、納差、面色少華、大便稀溏，舌淡苔白膩脈滑或細(xì)等癥狀。治療上應(yīng)扶正與祛邪兼顧，以益氣健脾化痰、宣肺降逆平喘為治法，擬固金平喘湯。

2組患兒治療4周后，治療組34例中23例完全控制，9例部分控制，其余2例未控制，總控制率為94.1%。對(duì)照組34例中18例完全控制，10例部分控制，6例未控制，總控制率為82.4%。說(shuō)明固金平喘湯聯(lián)合輔舒酮吸入更能明顯改善哮喘患兒的控制水平。

固金平喘湯以生黃芪、炙麻黃共為君藥，方中生黃芪主入肺脾兩經(jīng)，其主要意義有二：一為益氣健脾，強(qiáng)健中土，培土生金，以堵生痰之源；二為益氣固衛(wèi)，使得氣旺表實(shí)，邪不易內(nèi)侵[8]。炙麻黃宣肺止咳平喘，與生黃芪合用以達(dá)標(biāo)本兼治，二者共為君藥。哮因痰生，痰聚則發(fā)，方中葶藶子降氣平喘，使?jié)峤捣蚊C，與麻黃相合，一宣一降，氣機(jī)調(diào)暢而咳喘自平，白果可上斂肺金除咳逆，下行濕濁化痰涎，又可防止炙麻黃發(fā)散太過(guò)，炒白術(shù)益氣健脾[9]，加強(qiáng)生黃芪補(bǔ)脾益氣之功，三者共為臣藥。方中陳皮理氣健脾，以達(dá)氣順痰消之效，杏仁既可止咳嗽平喘息，又可潤(rùn)腸道，肺與大腸相為表里，使得腑氣通而肺氣得以正常宣降，二者為佐藥。炙甘草為使，以調(diào)和諸藥。本方具有補(bǔ)瀉同施、祛邪不傷正、扶正不留邪的配伍特點(diǎn)，全方扶正氣、祛邪氣、調(diào)肺氣、運(yùn)脾氣，使得升降有序、氣機(jī)通暢、邪去正復(fù)而諸癥自平。

本研究在治療理念上提倡西醫(yī)的局部抗炎治療與中醫(yī)的整體調(diào)理體質(zhì)相結(jié)合，旨在為哮喘慢性持續(xù)期探尋一個(gè)良好的治療方案，并探討其作用機(jī)制，旨在為中西醫(yī)結(jié)合防治哮喘提供新的思路與方法。所以說(shuō)固金平喘湯能明顯改善哮喘患兒的生存質(zhì)量，聯(lián)合輔舒酮使用更能有效調(diào)整患兒的整體狀態(tài)。