劉保國 游巧珍 馬 燁

膝骨性關(guān)節(jié)炎，簡(jiǎn)稱膝OA，是一種中老年常見退行性骨關(guān)節(jié)病，臨床以疼痛、腫脹、活動(dòng)受限及晨僵等為主要表現(xiàn)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，已成為嚴(yán)重影響人類健康水平和生活質(zhì)量全球性問題之一。迄今由于機(jī)制不明，尚沒有一種治愈膝OA的方法。因此對(duì)膝OA進(jìn)行治療的目的主要是減輕疼痛，改善功能和延緩關(guān)節(jié)軟骨退變。目前非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥是目前應(yīng)用最廣的一種有效治療膝OA的方法，但患者常需長(zhǎng)期服用，引起胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，藥物停用后疼痛癥狀常復(fù)出現(xiàn)。而目前認(rèn)為中醫(yī)藥獨(dú)活寄生湯副作用少，效果明確等優(yōu)勢(shì)日益受到臨床醫(yī)師青睞。但目前國內(nèi)外關(guān)于獨(dú)活寄生湯對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者炎癥因子及功能恢復(fù)的影響研究甚少，對(duì)此，筆者以我科門診收治的88例OA患者分組進(jìn)行不同治療方案研究，探討?yīng)毣罴纳鷾珜?duì)OA患者炎癥因子及功能恢復(fù)的影響，以便更好地為臨床醫(yī)師提供用藥依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料88例膝OA門診患者均于2017年3月—2019年3月入我院康復(fù)科確診并接受治療。將入選對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(44例)和對(duì)照組(44例)。其中觀察組：男24例，女20例；年齡40～75歲，平均(56.93±4.11)歲；病程1～12年，平均(2.32±0.57)年。對(duì)照組：男26例，女18例；年齡45～79歲，平均(57.23±4.43)歲；病程0.5～11年，平均(2.64±0.29)年。2組患者的基本情況相較無顯著性差異(P>0.05)，具有均衡性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷[2]符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)(1995年)、《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南(2010年版)》規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)證實(shí)；中醫(yī)診斷[3]符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)瘀血痹阻型膝痹癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知曉并愿意積極配合檢查，參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝腎功能嚴(yán)重不全、惡性腫瘤者；②過敏體質(zhì)及對(duì)所用藥物過敏者；③妊娠或哺乳期婦女；④精神障礙者及其他類型關(guān)節(jié)炎者。經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)開展研究。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組：急性期予塞來昔布片劑0.2 g口服，每天2次或緩解期予塞來昔布片劑0.2 g口服，每天1次，硫酸氨基葡萄糖膠囊0.5 g口服，每天3次；紅外線局部照射 ，每日2次；超短波治療，微熱量，每日1次，每次15min，12次為一個(gè)療程；1療程后減超短波治療，繼續(xù)口服塞來昔布片劑0.2 g口服，每天3次，硫酸氨基葡萄糖膠囊0.5 g口服，每天3次,紅外線照射每日2次，每次20 min，至4周后觀察效果。若腫脹嚴(yán)重疼痛難忍者則嚴(yán)格消毒下行關(guān)節(jié)穿刺抽液減壓并加壓包扎。觀察組：在給予上述對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用獨(dú)活寄生湯，藥物組成：獨(dú)活、桑寄生、牛膝、杜仲、人參、茯苓、當(dāng)歸、地黃、白芍各9 g，秦艽、防風(fēng)、川芎、甘草各6 g，細(xì)辛、桂心各3 g。上述藥物由中藥房統(tǒng)一提供，每日1劑，加水500 ml，浸泡15 min，大火煎至沸騰，再小火慢煎10 min，濃縮至300 ml，分早晚2次口服，每次150 ml。2組共治療4周 ，12 d為一個(gè)療程。

1.4.2 觀察指標(biāo)①比較2組治療前后白介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)等炎癥因子表達(dá)水平變化情況，使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒由山西博達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，測(cè)定嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。②膝關(guān)節(jié)功能積分：按照 Lysholm-II量表評(píng)價(jià)2組治療前后跛行、腫脹、爬梯、下蹲、支撐、不穩(wěn)定、疼痛及交鎖積分變化情況：滿分100分，得分越高，癥狀越理想。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)治療效果根據(jù)Hss膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表[4]，該量表疼痛(30分)、關(guān)節(jié)功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)6個(gè)方面，滿分100分。將膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效分為以下4個(gè)等級(jí)，優(yōu)：評(píng)分≥85分，良：70分≤評(píng)分表<85分，差：評(píng)分<60分。

2 結(jié)果

2.1 治療效果觀察組總優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療效果對(duì)比 (例，%)

2.2 關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平治療前，2組IL-1和TNF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組關(guān)節(jié)液中的炎癥因子水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后炎癥因子水平對(duì)比 (例，

2.3 膝關(guān)節(jié)功能積分2組治療前膝關(guān)節(jié)功能積分差異比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后膝關(guān)節(jié)功能積分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能積分對(duì)比 (例，

3 討論

膝OA是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。目前病因和發(fā)病機(jī)制不明，可能與多種因素有關(guān)。其發(fā)生及發(fā)展與年齡、性別、遺傳、體質(zhì)量、生活方式等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要為疼痛和活動(dòng)障礙。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[5]，膝OA約占關(guān)節(jié)炎的40%，占膝關(guān)節(jié)疼痛患者的50%，是制約人口勞動(dòng)力和生活質(zhì)量的一個(gè)嚴(yán)重疾病?，F(xiàn)階段臨床上應(yīng)用塞來昔布治療，屬于非甾體抗炎藥，可通過環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑具有較強(qiáng)的止痛抗炎作用，對(duì)于膝OA患者，單純使用對(duì)部分患者的療效仍欠佳。因此，眾多學(xué)者將眼光投入中醫(yī)研究，已獲得更多治療思路。

中醫(yī)學(xué)中依據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，可將它歸屬于“痹證”“骨痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病原因多見于肝腎減虧，氣血不足，風(fēng)寒濕邪侵入骨骼，筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀滯。長(zhǎng)期氣滯血瘀后，關(guān)節(jié)活動(dòng)失靈。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎減虧，氣血不足為本，風(fēng)寒濕邪侵入骨骼，筋骨失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)瘀滯為標(biāo)。故筆者選用獨(dú)活寄生湯，方中獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、桂心等成分有驅(qū)散筋骨間風(fēng)寒濕邪之功效，桑寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)，強(qiáng)筋健骨；當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍滋陰養(yǎng)血，人參、茯苓、甘草益氣健脾利濕。諸藥齊用，共奏祛風(fēng)濕、止痹痛，補(bǔ)肝腎、益氣血之功。臨床大量研究顯示[6]，IL-1和TNF共同參與軟骨吸收并介導(dǎo)了關(guān)節(jié)軟骨破壞。IL-1被認(rèn)為是臨床最經(jīng)典的炎癥介質(zhì)，是調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因子，其生物學(xué)效應(yīng)廣泛，能提高蛋白酶和蛋白質(zhì)分子軟骨基質(zhì)酶活性，加速軟骨退化。而對(duì)膝OA患者，TNF是一種由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的抑制成骨細(xì)胞和刺激破骨細(xì)胞的細(xì)胞因子，具有強(qiáng)力的促炎癥細(xì)胞因子，作為一種炎癥與免疫反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，其能促進(jìn)炎癥細(xì)胞黏附、游出以及刺激機(jī)體釋放IL-1和黏附分子。故本研究結(jié)果顯示：治療后觀察組優(yōu)良率明顯比對(duì)照組更高，觀察組治療后IL-1和TNF水平顯著低于治療前和對(duì)照組治療后。另外，2組治療后膝關(guān)節(jié)功能積分均有所提高，表明獨(dú)活寄生湯治療后患者的臨床癥狀有所改善，降低IL-1和TNF高表達(dá)作用顯著，從而提高膝關(guān)節(jié)功能狀況，對(duì)患者的預(yù)后及治療都具有重要意義。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯治療膝OA患者療效較好，能降低患者的關(guān)節(jié)液炎癥因子IL-1和TNF等表達(dá)水平，并能改善患者膝關(guān)節(jié)功能，可為臨床治療提供有效的用藥指導(dǎo)。