賀新艷

高膽紅素血癥(Neonatal hyperbilirubinemia，NHB)是新生兒科常見疾病，早產(chǎn)兒的發(fā)病率幾乎達(dá)到100%，而住院患兒發(fā)病率高達(dá)20%～40%[1]。導(dǎo)致發(fā)病的原因較多，早產(chǎn)、感染等都可以引起NHB，如未及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致膽紅素腦病，影響患兒智力、聽力和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)能危及生命。所以，預(yù)防和治療NHB是臨床研究的重點(diǎn)。藍(lán)光照射被用來治療NHB，簡便高效。藍(lán)光波長425～475 nm，與膽紅素最大吸收波長(460～465 nm)非常接近。經(jīng)藍(lán)光照射治療可改變新生兒體內(nèi)的未結(jié)合膽紅素理化性質(zhì)，生成易溶于水的異構(gòu)體，然后通過膽汁和腎臟排泄，從而達(dá)到降解血液中膽紅素的目的[2]。而中醫(yī)在NHB的治療中也有獨(dú)特的優(yōu)勢，腹部推拿可以有效刺激新生兒觸感，增加胃腸激素的分泌，促排便，使腸道對(duì)膽紅素的重吸收減少，從而改善NHB。本研究采用藍(lán)光照射聯(lián)合腹部推拿的方法治療NHB，觀察其治療效果并對(duì)該療法療效的影響因素進(jìn)行分析，為NHB的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2019年6月我院NHB患兒100例。入選標(biāo)準(zhǔn)參考2014年發(fā)布的《NHB診斷和治療專家共識(shí)》[3]，Apgar評(píng)分高于8分，早產(chǎn)兒血清膽紅素高于256 μmol/L，足月兒血清膽紅素高于222 μmol/L，并伴有皮膚、鞏膜黃染。患兒均采用藍(lán)光照射聯(lián)合使用中醫(yī)腹部推拿治療。

1.2 治療方法

1.2.1 藍(lán)光照射將藍(lán)光治療儀或箱預(yù)熱，將戴黑色眼罩、身著紙尿褲的患兒小心放置其中，每天單面藍(lán)光照射12～18 h，每2 h更換一次體位，連續(xù)照射4～5 d，并記錄每次開始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間，隨時(shí)注意觀察患兒體溫、心率、呼吸及黃染消退情況。

1.2.2 腹部推拿空腹進(jìn)行為宜，將患兒置輻射臺(tái)保暖，裸露腹部，取頭高腳低(約20°～30°)仰臥位，頭偏向一側(cè)，推拿人員指甲剪凈并嚴(yán)格清洗干凈，溫暖雙手，取BB油搓勻雙手，坐或站于患兒右側(cè)位，術(shù)者用食、中、無名指指面著力，通過肩關(guān)節(jié)在前外方向行小幅度環(huán)轉(zhuǎn)，有節(jié)奏地環(huán)形平移順時(shí)針推拿腹部，即中脘-左上腹-左天樞-右下腹-右天樞-右上腹-中脘，以臍為中心順時(shí)針作環(huán)形摩動(dòng)。摩腹完畢行點(diǎn)穴，以拇指或食指指腹點(diǎn)揉中脘、天樞及氣海穴，每個(gè)穴位3～5 min，推拿時(shí)盡量使患兒舒適。每天推拿1次，一次15 min。觀察組患兒均連續(xù)推拿 4～5 d。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)有效：治療4～5 d后能觀察到患兒皮膚黃疸有減輕的現(xiàn)象，血TBIL水平明顯下降至140 μmol/L以下；無效：治療4～5 d后觀察患兒皮膚黃疸無明顯變化，且血TBIL水平在140 μmol/L以上[4，5]。

1.4 資料收集及觀察指標(biāo)按NHB的治療效果將患兒分為有效組和無效組。調(diào)取所有納入患兒的相關(guān)臨床資料，并做回顧性分析。臨床資料包括：性別、是否早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、羊水污染、胎膜早破、分娩方式、是否母乳喂養(yǎng)、窒息史、胎便延遲、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)婦貧血、頭皮血腫、感染、溶血、催產(chǎn)素、母嬰血型不合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素選用Logistic回歸方程。

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床資料單因素分析對(duì)2組患兒性別、是否早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、羊水污染、胎膜早破、分娩方式、是否母乳喂養(yǎng)、窒息史、胎便延遲、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)婦貧血、頭皮血腫、新生兒感染、溶血、催產(chǎn)素、母嬰血型不合等一般臨床資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示2組性別、分娩方式、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、高齡產(chǎn)婦、胎便延遲、產(chǎn)婦貧血、頭皮血腫、溶血、母嬰血型不合無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而2組是否早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、羊水污染、胎膜早破、是否母乳喂養(yǎng)、窒息史、新生兒感染、催產(chǎn)素有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析根據(jù)有效組與無效組相關(guān)臨床資料對(duì)比結(jié)果，對(duì)是否早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、新生兒感染、催產(chǎn)素、羊水污染、窒息史、是否母乳喂養(yǎng)、胎膜早破作二元Logistic回歸分析：早產(chǎn)(OR=4.645，95%CI：1.668～12.945)、出生體質(zhì)量(OR=4.393，95%CI：1.742～11.082)、新生兒感染(OR=0.408，95%CI：0.201～0.808)、是否使用催產(chǎn)素(OR=3.055，95%CI：1.003～9.316)、羊水污染(OR=2.967，95%CI：1.072～8.193)、母乳喂養(yǎng)(OR=3.054，95%CI：0.402～0.633)為影響藍(lán)光照射聯(lián)合腹部推拿治療NHB療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，均與藍(lán)光照射聯(lián)合腹部推拿治療NHB的療效高度相關(guān)。見表2。

3 討論

NHB主要表現(xiàn)為新生兒膽紅素代謝異常導(dǎo)致血液膽紅素濃度過高，新生兒皮膚、鞏膜及黏膜黃染。藍(lán)光照射是臨床最常見的治療NHB的物理方法，利用藍(lán)光與膽紅素最大吸收波長非常接近的特點(diǎn)，促使血液中膽紅素轉(zhuǎn)化降解[6]。中醫(yī)在NHB的治療中作用也很顯著，腹部推拿可以有效刺激新生兒觸感，增加胃腸激素的分泌，促排便，使腸道對(duì)膽紅素的重吸收減少，從而改善NHB[5，7-10]。本研究通過多因素logistic回歸確定藍(lán)光照射聯(lián)合腹部推拿治療NHB療效的危險(xiǎn)因素，為臨床針對(duì)性采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療措施提供參考。

表1 2組一般臨床資料單因素分析

表2 多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸為非線性概率型的預(yù)測模型，能夠研究分類觀察結(jié)果和一些協(xié)變量之間的多變量分析方法，常用于探討誘發(fā)疾病的高危因素[11]。本研究單因素分析表明：是否早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、新生兒感染、使用催產(chǎn)素、羊水污染、胎膜早破、是否母乳喂養(yǎng)7個(gè)危險(xiǎn)因素與NHB關(guān)系緊密。進(jìn)一步使用多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示早產(chǎn)(OR=4.645，95%CI：1.668～12.945)、出生體質(zhì)量(OR=4.393，95%CI：1.742～11.082)、新生兒感染(OR=0.408，95%CI：0.201～0.808)、是否使用催產(chǎn)素(OR=3.055，95%CI：1.003～9.316)、羊水污染(OR=2.967，95%CI：1.072～8.193)、母乳喂養(yǎng)(OR=3.054，95%CI：0.402～0.633)為影響藍(lán)光照射聯(lián)合腹部推拿治療NHB療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，均與藍(lán)光照射聯(lián)合腹部推拿治療NHB的療效高度相關(guān)。

早產(chǎn)：早產(chǎn)兒發(fā)育不完全，紅細(xì)胞壽命遠(yuǎn)較足月兒及成人低，體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(glucuronyl transferase)分泌較少，加上早產(chǎn)兒白蛋白含量低，使膽紅素蛋白結(jié)合率降低，因此造成膽紅素代謝速度緩慢，使患兒發(fā)生高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[1，12]，本研究的結(jié)果與相關(guān)報(bào)道一致認(rèn)為早產(chǎn)是NHB的高危因素。

出生體質(zhì)量：低體重的新生兒發(fā)育與早產(chǎn)兒一樣不完全，較足月兒遲緩，所以出生體質(zhì)量也是新生兒黃疸的高危因素，其機(jī)制與早產(chǎn)兒引起NHB類似，低體質(zhì)量兒紅細(xì)胞壽命短、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性弱，膽紅素肝腸循環(huán)較多[13]。本研究的結(jié)果表明NHB的治療過程中需要密切關(guān)注患兒的體質(zhì)量對(duì)膽紅素代謝的影響。

胎膜早破、羊水污染和新生兒感染：胎膜早破會(huì)致細(xì)菌移動(dòng)使羊水污染，如未及時(shí)進(jìn)行抗菌治療可致新生兒感染，感染嚴(yán)重的少數(shù)患兒甚至可發(fā)展為敗血癥，敗血癥的一個(gè)典型癥狀就是發(fā)生黃疸，有文獻(xiàn)報(bào)道[14]，新生兒感染是NHB的高危因素，這與本研究的結(jié)果一致。感染主要通過以下幾個(gè)途徑引起高膽紅素血癥：①感染可使紅細(xì)胞破壞而導(dǎo)致溶血；②感染可抑制肝臟與膽紅素相關(guān)代謝酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(glucuronyl transferase)的活性，影響膽紅素的代謝進(jìn)而引起高膽紅素血癥；③感染也會(huì)導(dǎo)致乳汁攝入量減少，腸蠕動(dòng)速度大大減慢，使肝腸循環(huán)增加，加重高膽紅素血癥的癥狀。

催產(chǎn)素：分娩時(shí)有時(shí)需使用催產(chǎn)素，而催產(chǎn)素可穿過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，會(huì)與體內(nèi)的膽紅素爭奪蛋白結(jié)合位點(diǎn)，增加患兒體內(nèi)游離膽紅素濃度[15]。

母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)褥期婦女在產(chǎn)前活動(dòng)受限，進(jìn)食較少，乳汁分泌較少，母乳喂養(yǎng)明顯減少，容易引起高膽紅素血癥。母乳中營養(yǎng)成分較為均衡合理，易吸收，含有很多免疫因子，有助于提高新生兒免疫力[16]。因此，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)對(duì)減少NHB的發(fā)生具有顯著的影響。

綜上所述，在使用藍(lán)光照射聯(lián)合腹部推拿治療NHB時(shí)，應(yīng)對(duì)是否早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、新生兒感染、是否使用催產(chǎn)素、羊水污染、是否母乳喂養(yǎng)、胎膜早破等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，可有助于提前判斷藍(lán)光照射聯(lián)合腹部推拿治療NHB的療效，采取針對(duì)性的預(yù)防措施，減少治療高膽紅素血癥的不利影響因素，減少NHB的傷害，具有重要的臨床意義。