張兆英 劉 瑜 謝紅英

多囊卵巢綜合征(Polyeystic Ovary Syndrome,PCOS)是育齡期女性中最常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌疾病，以持續(xù)無(wú)排卵、雄激素過(guò)多和胰島素抵抗為主要臨床特征，并伴有生殖功能和糖脂代謝異常[1]。該病在我國(guó)育齡女性中發(fā)病率達(dá)5%～10%，占無(wú)排卵性不孕癥的75%[2]，是導(dǎo)致育齡期女性不孕的重要原因之一。隨著PCOS不孕癥發(fā)病率明顯上升，不僅影響女性生殖健康，也影響家庭和諧，已引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)PCOS導(dǎo)致生殖障礙和不良妊娠結(jié)局發(fā)病率高，可能與子宮內(nèi)膜容受性有密切關(guān)系[3]。而如何提高子宮內(nèi)膜容受性已成為生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。筆者在西醫(yī)促排卵治療基礎(chǔ)上，采用補(bǔ)腎化痰活血方聯(lián)合針灸治療PCOS不孕患者，發(fā)現(xiàn)能明顯改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月—2019年2月我院婦科門診治療多囊卵巢綜合征不孕患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組年齡24～38歲，平均(27.21±1.25)歲；觀察組年齡21～36歲，平均(27.26±1.24)歲。2組資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)參照歐州人類生殖協(xié)會(huì)和美國(guó)生殖協(xié)會(huì)于2003年鹿特丹PCOS研討會(huì)制定的PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：稀發(fā)排卵或者無(wú)排卵；高雄激素表現(xiàn)或者高雄激素血癥；超聲提升卵巢多囊樣改變。排卵障礙作為診斷必要條件，其余兩項(xiàng)任選一項(xiàng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除其它高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興綜合征、分泌雄激素的腫瘤等；合并心、肝、腎造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；精神病患者；因男方因素及輸卵管因素所致不孕。

1.4 治療方法2組患者均給予達(dá)英-35(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)預(yù)處理3個(gè)月經(jīng)周期，第4個(gè)月經(jīng)周期開始對(duì)照組從月經(jīng)第3天開始口服來(lái)曲唑片(芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)2.5 mg/d，連服5 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于月經(jīng)第3天開始口服補(bǔ)腎化痰活血方：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，山藥10 g，菟絲子12 g，續(xù)斷10 g，淫羊藿10 g，山慈菇10 g，皂角刺6 g，丹參10 g，雞血藤15 g。每日1劑水煎服，分2次口服。同時(shí)配合針灸治療，針刺穴位 ：關(guān)元、中極、子宮、水道、太溪、豐隆、三陰交，艾灸穴位：關(guān)元、中極、子宮、水道。每日1次，每次留針30 min，平補(bǔ)平瀉法，連續(xù)針灸至HCG日(當(dāng)卵泡直經(jīng)大于18 mm時(shí)，確定HCG日)，若未懷孕，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。2組均于月經(jīng)第10天開始超聲監(jiān)測(cè)卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度，于卵泡直徑>18 mm時(shí)，肌注絨促性素針(HCG)6000單位(麗珠制藥廠生產(chǎn))，促卵泡排出并指導(dǎo)同房。并于肌注絨促性素針后第3日超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、子宮內(nèi)膜厚度。若未妊娠，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.5 觀察指標(biāo)超聲觀察2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度；觀察2組治療前后子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)；統(tǒng)計(jì)治療結(jié)束后妊娠人數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較2組患者治療前后子宮內(nèi)膜均較治療前厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 (例，

2.2 2組患者治療前后子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流RI、PI比較2組患者治療后子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后子宮動(dòng)脈血流PI與RI值比較 (例，

2.3 2組患者治療后妊娠情況比較觀察組11例妊娠(36.67%)；對(duì)照組7例妊娠(23.33%)，觀察組妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

PCOS是育齡期女性一種內(nèi)分泌和代謝異常綜合征。育齡期女性以助孕為要，研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性不良是導(dǎo)致PCOS不孕的重要機(jī)制之一[5]。目前西醫(yī)治療本病主要是糾正內(nèi)分泌代謝紊亂和促排卵治療，排卵率高，但很難使子宮內(nèi)膜與受精卵同步發(fā)育，缺乏協(xié)調(diào)性，故妊娠率低。子宮內(nèi)膜容受性是指在著床窗口期(排卵后6～10 d)胚胎植入過(guò)程中，子宮內(nèi)膜接受、容納胚胎的能力[6]。而胚胎著床取決于胚泡的侵入能力和子宮內(nèi)膜容受性[7]?？梢?jiàn)子宮內(nèi)膜容受性是妊娠成功的關(guān)鍵因素[8]。如《類經(jīng)·藏象類》云：“女子之胞，子宮是也。亦以出納精氣而成胎孕者為奇”。子宮為奇恒之府，子宮定期藏瀉，方能孕育。

中醫(yī)學(xué)無(wú)多囊卵巢綜合征病名，根據(jù)其以肥胖、不孕、閉經(jīng)、多毛等臨床表現(xiàn)，歸于“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病以腎虛為本，痰濕瘀血為標(biāo)?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”?！妒?jì)總錄》亦云：“婦人無(wú)子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也”。中醫(yī)理論認(rèn)為腎為先天之本，腎藏精，主生殖，腎精充足，沖任胞宮得以濡養(yǎng)，子宮定期藏瀉，易受孕有子。多囊卵巢綜合征病人月經(jīng)稀發(fā)、不孕、一側(cè)或雙側(cè)卵巢可見(jiàn)12個(gè)以上小卵泡、連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡及排卵跡象等均為腎虛表現(xiàn)。肥胖又是本病另一重要表現(xiàn)，《傅青主女科·女科上卷·種子》云：“婦人身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以為氣虛之故，誰(shuí)知是濕甚之故乎”。腎氣虧虛，不能化氣行水，反聚為濕，日久聚濕成痰，痰濕脂膜阻滯沖任、胞宮，氣血運(yùn)行受阻，痰瘀互結(jié)沖任、胞宮，則導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕、卵巢增大、卵巢胞膜增厚等表現(xiàn)。中醫(yī)治療本病以補(bǔ)腎為主，配以化痰軟堅(jiān)、化瘀消癥之品。

本研究中自擬補(bǔ)腎化痰活血方，方中熟地黃、山藥、山萸肉補(bǔ)腎填精，以助子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、卵泡發(fā)育；淫羊藿補(bǔ)腎助陽(yáng)，以助化痰；當(dāng)歸、赤芍、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，山慈菇、皂角刺化痰消痞散結(jié)，有利于卵巢囊壁腐蝕消散，有利于成熟卵泡排出[9]。現(xiàn)代研究認(rèn)為補(bǔ)腎活血中藥能激發(fā)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育、成熟及順利排卵，同時(shí)能提高子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床、發(fā)育[10]。同時(shí)針刺中極、關(guān)元、子宮、三陰交、太溪以補(bǔ)腎填精，豐隆化痰，同時(shí)艾灸中極、關(guān)元、子宮，可以起到溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀之效。因此通過(guò)針灸可以有效發(fā)揮調(diào)理氣血和祛濕化痰的功效[11]。

目前主要通過(guò)彩色多普勒超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性[12]。本研究結(jié)果顯示2組治療后子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)較治療前顯著下降(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后子宮內(nèi)膜較治療前增厚(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組妊娠率高于對(duì)照組(P<0.05)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流PI、RI值低，子宮內(nèi)膜血流灌注量增多，子宮內(nèi)膜容受性提高，有利于胚胎種植。HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度在9.0～12.0 mm者更有利于胚胎著床[13]。李蕾等[14]認(rèn)為，補(bǔ)腎活血可以從根本上改善不孕癥的相關(guān)影響因素。綜合研究表明補(bǔ)腎化痰活血法聯(lián)合針灸，能明顯改善多囊卵巢綜合征不孕患者子宮內(nèi)膜容受性，優(yōu)于單純用西藥促排卵，為胚胎著床提供有利環(huán)境，提高妊娠率，值得臨床推廣。