楊伏猛，劉 倩，姚 麗，趙長新，梁 偉，卞光榮

(連云港市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇連云港 222006)

血?dú)夥治鲎鳛楸O(jiān)測危重患者情況的重要指標(biāo)，在各種臨床危重疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮著重要作用，該指標(biāo)的檢測不僅可以反映患者的氧合、通氣及酸堿平衡狀況，而且能夠?yàn)榕R床治療提供重要依據(jù)[1-3]。因此，實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的準(zhǔn)確與否，將直接影響到臨床的診斷和干預(yù)。目前，六西格瑪理論作為重要的質(zhì)量管理工具，NEVAKAINEN等[4]率先將其應(yīng)用至檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，隨后六西格瑪在臨床化學(xué)、血液學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等項(xiàng)目上廣泛應(yīng)用，是當(dāng)前實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[5-8]，但其在血?dú)夥治鲑|(zhì)量方面應(yīng)用的報(bào)道少見。因此，本研究運(yùn)用3個(gè)不同的質(zhì)量規(guī)范分別對(duì)血?dú)夥治鲰?xiàng)目進(jìn)行西格瑪結(jié)果的計(jì)算，旨在分析不同的質(zhì)量目標(biāo)所產(chǎn)生的差異，并深入探討六西格瑪在血?dú)夥治鲰?xiàng)目質(zhì)量上的應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)而促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢測能力的不斷提高。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究運(yùn)用3個(gè)不同來源的允許總誤差(TEa)：(1)江蘇省臨檢中心室間質(zhì)評(píng)(EQA)標(biāo)準(zhǔn)；(2)德國醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室定量分析質(zhì)量評(píng)估委員會(huì)制定的質(zhì)量指南(RiliBAK)2015版；(3)澳大利亞皇家病理學(xué)會(huì)(RCPA)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 應(yīng)用血?dú)夥治鰞x(購自美國IL公司，型號(hào)GEM Premier 3000)和配套血?dú)鉁y定試劑盒進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)鉁y定，包括：酸堿度(pH)、二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)、鈉離子(Na+)、鉀離子(K+)、鈣離子(Ca2+)；質(zhì)控品購自中國上海昆淶公司(水平1：393B650；水平2：393DD60；水平3：3940470)；室間質(zhì)量評(píng)價(jià)樣本購自中國江蘇省臨檢中心(批號(hào)：180201、180202、180203、180204、180205、180206、180207、180208、180209、180210)。

1.3方法

1.3.1精密度評(píng)價(jià) 精密度以變異系數(shù)表示，選取本實(shí)驗(yàn)室2018年1—12月LIS系統(tǒng)中累計(jì)在控的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，3個(gè)水平的質(zhì)控品分別得到3個(gè)變異系數(shù)，取三者均值作為項(xiàng)目變異系數(shù)。

1.3.2正確度評(píng)價(jià) 正確度以偏倚表示，采用百分差值評(píng)估偏倚的大小，選取本實(shí)驗(yàn)室2018年血?dú)夥治鲰?xiàng)目室間質(zhì)評(píng)的10個(gè)百分差值，取百分差值絕對(duì)值的均值作為項(xiàng)目偏倚。

1.3.3西格瑪水平的評(píng)價(jià) 計(jì)算公式：西格瑪=[TEa-|偏倚|]/變異系數(shù)，分別計(jì)算3個(gè)質(zhì)量目標(biāo)的項(xiàng)目西格瑪值。

1.3.4質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)(QGI)評(píng)價(jià)[9]計(jì)算公式QGI=偏倚/(1.5×變異系數(shù))，對(duì)西格瑪值<6的項(xiàng)目進(jìn)行原因分析，并為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供相應(yīng)的措施。如果QGI<0.8，則提示該項(xiàng)目變異系數(shù)相對(duì)較大，故需要進(jìn)行精密度的改進(jìn)；如果QGI>1.2，則提示項(xiàng)目偏倚相對(duì)較大，故需要進(jìn)行正確度的改進(jìn)；如果QGI介于0.8～1.2之間，則需要同時(shí)進(jìn)行精密度和正確度的改進(jìn)。

2 結(jié) 果

2.13種不同質(zhì)量目標(biāo)TEa的西格瑪值分布 依據(jù)江蘇省EQA標(biāo)準(zhǔn)：4≤西格瑪值<6及西格瑪值<4的項(xiàng)目各占50%(3/6)，未見西格瑪值≥6的項(xiàng)目；依據(jù)RiliBAK標(biāo)準(zhǔn)：西格瑪值≥6和4≤西格瑪值<6的項(xiàng)目分布各占50%(3/6)，未見西格瑪值<4的項(xiàng)目；依據(jù)RCPA標(biāo)準(zhǔn)：全部項(xiàng)目的西格瑪值均<4。見表1。

2.2質(zhì)量改進(jìn)策略 依據(jù)江蘇省EQA標(biāo)準(zhǔn)作為本實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)行的質(zhì)量目標(biāo)，制作血?dú)夥治鲰?xiàng)目準(zhǔn)化的西格瑪性能驗(yàn)證圖，直觀顯示當(dāng)前各項(xiàng)目的分析性能，研究顯示：本實(shí)驗(yàn)室血?dú)鈖H、PCO2和PO2的分析性能處于“臨界”水平；血?dú)釴a+、K+和Ca2+的分析性能處于“良好”水平，未見項(xiàng)目達(dá)到“優(yōu)秀”水平。分別計(jì)算血?dú)夥治鲰?xiàng)目的QGI，結(jié)果表明：血?dú)夥治?個(gè)項(xiàng)目的變異系數(shù)相對(duì)較大，均需要優(yōu)先在精密度方面采取改進(jìn)措施，促進(jìn)項(xiàng)目分析性能的不斷提升，見表2、圖1。

表1 血?dú)夥治鲰?xiàng)目TEa、變異系數(shù)、偏倚及西格瑪水平

注：a表示無百分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)TEa=允許水平/醫(yī)學(xué)決定水平×100%評(píng)估項(xiàng)目百分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)。

表2 血?dú)夥治鲰?xiàng)目QGI及質(zhì)量改進(jìn)措施

注：a表示無百分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)TEa=允許水平/醫(yī)學(xué)決定水平×100%評(píng)估項(xiàng)目百分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)化的西格瑪性能驗(yàn)證圖

2.3室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則的選擇 本研究依據(jù)Westgard西格瑪規(guī)則的應(yīng)用原則，以江蘇省EQA標(biāo)準(zhǔn)作為本實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量目標(biāo)，制定了血?dú)夥治鲰?xiàng)目個(gè)性化的室內(nèi)質(zhì)控方案：血?dú)鈖H、PCO2和PO2的西格瑪值處于3～4之間，建議選擇多規(guī)則13s/22s/R4s/41s/8X，即2批每批4個(gè)水平的質(zhì)控品(N=4，R=2)或者4批每批2個(gè)水平的質(zhì)控品(N=2，R=4)進(jìn)行質(zhì)控控制；血?dú)釴a+、K+和Ca2+的西格瑪值處于4～5之間，建議選擇多規(guī)則13s/22s/R4s/41s，2批每批2個(gè)水平的質(zhì)控品(N=2，R=2)或者每批4個(gè)水平的質(zhì)控品(N=4，R=1)進(jìn)行質(zhì)量控制，見圖2。

圖2 兩個(gè)水平質(zhì)控品的Westgard西格瑪規(guī)則

3 討 論

隨著《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的要求》[10]文件的發(fā)布，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)備受關(guān)注[11-12]，給檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果的準(zhǔn)確性提出了更為嚴(yán)格的要求。本實(shí)驗(yàn)室于2018年5月順利通過了《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的要求》的認(rèn)可，這標(biāo)志著實(shí)驗(yàn)室通過認(rèn)可的項(xiàng)目得到了國際互認(rèn)，同時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的檢測質(zhì)量提出了更高的挑戰(zhàn)。由于血?dú)夥治鲎鳛榕R床危重疾病重要的監(jiān)測指標(biāo)之一，與疾病的診斷、進(jìn)展和預(yù)后等具有密切聯(lián)系[13-14]。因此，實(shí)驗(yàn)室需要密切關(guān)注血?dú)忭?xiàng)目的分析性能，以期為臨床提供準(zhǔn)確可靠的檢測結(jié)果。

西格瑪在數(shù)理統(tǒng)計(jì)中表示“標(biāo)準(zhǔn)差”，表征測量所有過程偏離目標(biāo)的程度，通常以百萬缺陷率來度量生產(chǎn)過程的性能。六西格瑪表示產(chǎn)品缺陷率為0.000 34%，實(shí)驗(yàn)室可以通過西格瑪度量對(duì)項(xiàng)目的分析性能進(jìn)行合理評(píng)估，依此制定個(gè)性化的質(zhì)量控制規(guī)則，如項(xiàng)目的分析性能達(dá)到六西格瑪水平，則建議選擇單規(guī)則13s或13.5s即可進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，進(jìn)而增加誤差檢出率和降低假失控率，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢測能力的不斷提升[15-16]。本實(shí)驗(yàn)通過選擇3個(gè)質(zhì)量目標(biāo)對(duì)血?dú)夥治?個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行西格瑪值的評(píng)估，研究顯示：德國RiliBAK標(biāo)準(zhǔn)作為血?dú)夥治鲰?xiàng)目的質(zhì)量目標(biāo)，其要求最為寬松，其中50%的項(xiàng)目分析性能達(dá)到了六西格瑪水平；澳大利亞RCPA標(biāo)準(zhǔn)最為嚴(yán)格，全部項(xiàng)目的分析性能的西格瑪水平均低于4；而江蘇省EAQ標(biāo)準(zhǔn)則介于二者之間。因此，本研究充分表明：項(xiàng)目分析性能的西格瑪水平與質(zhì)量目標(biāo)的選擇密切相關(guān)，依據(jù)江蘇省現(xiàn)行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，本實(shí)驗(yàn)室血?dú)忭?xiàng)目分析性能的西格瑪水平處于3～5之間，故需要采取措施進(jìn)行血?dú)夥治鲂阅艿母倪M(jìn)。HENS等[17]選擇3個(gè)不同的質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行了臨床化學(xué)項(xiàng)目的西格瑪水平的度量，其研究結(jié)果表明：西格瑪水平的高低主要取決于實(shí)驗(yàn)室采用的質(zhì)量目標(biāo)和檢測系統(tǒng)的分析性能，建議實(shí)驗(yàn)室根據(jù)自身的檢測能力即西格瑪水平制定簡單或復(fù)雜的室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則來保證測試結(jié)果的準(zhǔn)確性。WESTGARD等[18]依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案和Ricos生物學(xué)變異作為實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量目標(biāo)，對(duì)53個(gè)臨床檢測項(xiàng)目(生化、免疫)進(jìn)行了西格瑪值的評(píng)價(jià)，其研究結(jié)論與本研究相符，WESTGARD等[18]進(jìn)一步建議：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)選擇性能優(yōu)秀的檢測系統(tǒng)，以確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

依據(jù)江蘇省EAQ標(biāo)準(zhǔn)，本實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治?個(gè)項(xiàng)目的分析性能均低于六西格瑪，故進(jìn)行各項(xiàng)目QGI計(jì)算，為分析性能的提高提供相應(yīng)的改進(jìn)措施。本研究顯示：血?dú)夥治?個(gè)項(xiàng)目的QGI均小于0.8，表明項(xiàng)目的精密度方面存在不足，需要優(yōu)先進(jìn)行改進(jìn)。經(jīng)過分析，本研究認(rèn)為血?dú)夥治鲰?xiàng)目精密度相對(duì)較大的原因可能為：(1)血?dú)夥治霭褪覂?nèi)質(zhì)控品自身的穩(wěn)定性問題；(2)血?dú)夥治鰴z測的影響因素多，實(shí)驗(yàn)室不同工作人員的操作方式導(dǎo)致差異的產(chǎn)生；(3)血?dú)夥治鰞x的維護(hù)保養(yǎng)等問題對(duì)結(jié)果造成影響。因此，針對(duì)上述問題，本實(shí)驗(yàn)室采取以下相應(yīng)的改進(jìn)措施：(1)選擇性能優(yōu)良的檢測系統(tǒng)和相應(yīng)的質(zhì)控品；(2)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室人員的培訓(xùn)，減少因操作不當(dāng)導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)室誤差；(3)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行儀器維護(hù)保養(yǎng)，如氣液雙重校準(zhǔn)、吸樣針沖洗等。通過采取一系列改進(jìn)措施，定期進(jìn)行分析性能的評(píng)估，促進(jìn)檢測質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。與此同時(shí)，本研究通過應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的西格瑪性能驗(yàn)證圖直觀顯示各項(xiàng)目的分析性能，結(jié)果顯示：血?dú)夥治鲰?xiàng)目的分析性能處于“臨界”和“良好”位置。WESTGARD等[19]一直從事實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理方面的研究，其建立的“Westgard西格瑪規(guī)則”能夠針對(duì)各項(xiàng)目的西格瑪水平制定個(gè)性化的質(zhì)控方案，能夠增加失控檢出率和降低假失控率，從而為血?dú)夥治龅臋z測性能的改進(jìn)提供了新的思路。本研究依據(jù)“Westgard西格瑪規(guī)則”進(jìn)行血?dú)夥治鲰?xiàng)目的質(zhì)控方案地制定，通過應(yīng)用個(gè)性化的質(zhì)控規(guī)則來規(guī)范室內(nèi)質(zhì)量控制，進(jìn)而確保各項(xiàng)目分析性能的持續(xù)改進(jìn)。WESTGARD等[20]依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案作為質(zhì)量目標(biāo)，針對(duì)參加美國能力驗(yàn)證的項(xiàng)目進(jìn)行了西格瑪水平的評(píng)估，其研究結(jié)果表明：項(xiàng)目不同，其西格瑪水平具有顯著差異，各項(xiàng)目的西格瑪值處于1.2～3.5之間，并建議每天需加強(qiáng)質(zhì)量控制，且每批使用的質(zhì)控品水平不低于2個(gè)水平。

本研究率先運(yùn)用六西格瑪客觀評(píng)價(jià)血?dú)夥治鲰?xiàng)目的分析性能，并指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)方案地制定，進(jìn)而不斷促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢測能力的提高。因此，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該依據(jù)質(zhì)量目標(biāo)，定期進(jìn)行各項(xiàng)目西格瑪水平的評(píng)估，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，旨在為臨床提供精準(zhǔn)的檢測結(jié)果。