徐洪敏 張建偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

吳謙（1689—1748），清代宮廷御醫(yī)，字六吉，安徽歙縣人。其作為總修官主編的《醫(yī)宗金鑒》，是清代具有代表性的中醫(yī)學(xué)統(tǒng)編教材，書中匯集前人理論精華，分科論治，簡(jiǎn)明實(shí)用，易于理解，對(duì)后世臨床辨證用藥產(chǎn)生了重要影響。

崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋瀝不盡，該病易纏綿反復(fù)，影響婦女生活質(zhì)量及身心健康?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》（以下簡(jiǎn)稱《要訣》）為該書之婦產(chǎn)科專篇，書中單列崩漏一門，治方15首，其辨證用藥對(duì)臨床頗有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將《要訣》對(duì)崩漏病的論治探析如下。

1 緩則治本，澄源止血

《要訣》認(rèn)為崩漏病因繁多，病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，涉及多臟，但其發(fā)生與虛、熱、瘀相關(guān)，病理機(jī)制以脾腎虧虛為本，瘀熱為標(biāo)，臨證需詳審病因病機(jī)，然后采取相應(yīng)的治法。

1.1 養(yǎng)陰清熱，止血調(diào)經(jīng) 血熱崩漏分虛實(shí)兩類，實(shí)者為陽(yáng)勝血熱，虛者為陰虛血熱。吳氏認(rèn)為血熱崩漏實(shí)以陰虛為本，多與肝、腎二臟有關(guān)。女子以肝為先天，肝屬木，主藏血，易升易動(dòng)；腎為先天之本，為水火之臟，主封藏，若腎陰虧損，水不涵木，致肝火偏亢，熱傷沖任，可成崩漏之疾。《要訣》中用荊芩四物湯和知柏四物湯治療虛熱型崩漏，以達(dá)到養(yǎng)陰清熱、止血調(diào)經(jīng)的目的。上述兩方，既有共性，也有區(qū)別。共性是兩方均以四物湯為原方進(jìn)行加味，《要訣》言“婦人血病主四物，歸芎白芍熟地黃”，清·柯琴曰：“當(dāng)歸甘溫和血，川芎辛溫活血，芍藥酸寒?dāng)垦攸S甘平補(bǔ)血”，四藥相伍，補(bǔ)中有行，補(bǔ)調(diào)結(jié)合，使補(bǔ)血不滯血，行血不傷血。從藥物分析上來(lái)看，兩方又有區(qū)別。荊芩四物湯在四物湯基礎(chǔ)上加荊芥穗、黃芩，荊芥穗為荊芥之花穗，炒用可升發(fā)血中之郁熱；黃芩瀉實(shí)火，可治崩中下血。諸藥配伍，補(bǔ)精血，清血熱，經(jīng)水故自調(diào)。知柏四物湯是在四物湯基礎(chǔ)上加知母、黃柏，與荊芩四物湯功效相似，均可養(yǎng)血清熱，但其滋陰養(yǎng)血功效更勝一籌。古書言知母佐黃柏，有金水相生之義，非為降火，實(shí)能助水，去熱而陰不傷。知母滋陰潤(rùn)燥，滋水化源，黃柏瀉熱除蒸，制命門虛火，二藥相伍，補(bǔ)腎水清火熱，去火可保陰。這也提示后世學(xué)者，雖兩方都可治療虛熱型崩漏，但在細(xì)節(jié)上亦有區(qū)別，臨證需仔細(xì)斟酌。

1.2 活血化瘀，止血調(diào)經(jīng) 唐容川在《血證論》中指出：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即瘀血，此血不去，便阻化機(jī)?！睙o(wú)論是氣滯致瘀、因虛致瘀、亦或是血寒血熱致瘀，均可阻滯氣機(jī)，影響血脈運(yùn)行，使血溢脈外，血不循常道，引起崩漏。但崩漏日久，不可單用補(bǔ)益氣血之劑，以犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，更易使血瘀更甚，所以要緊抓致病之根本，遵循“治病求本”的原則，達(dá)到“澄源”的目的?！兑E》中用琥珀散來(lái)治療血瘀作痛之崩漏。方中三棱入血分，莪術(shù)入氣分，二藥相伍，氣血兼治，活血化瘀、行氣止痛、化積消塊力彰；當(dāng)歸、芍藥、劉寄奴、丹皮養(yǎng)血、活血、清血，使血行暢而不留瘀，血熱清而不妄行；前人謂延胡索“行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”；肉桂、熟地大補(bǔ)肝腎，溫經(jīng)止痛。方中養(yǎng)血藥少，行氣活血藥多，意在去瘀生新，遂大益于婦人也。

1.3 健脾益氣，補(bǔ)腎生精 虛者而致崩漏主要為脾腎虧虛。脾腎功能失職與因虛致崩密切相關(guān)。“經(jīng)水出諸腎”，月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為先導(dǎo)，女子腎氣足，天癸充盈，沖任二脈通盛，月事以時(shí)下。若腎氣不足，精血匱乏，沖任不充，可能會(huì)導(dǎo)致崩漏之疾，故常采用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之法。“地勢(shì)坤，君子以厚德載物”（《周易》），脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血，為后天水谷精微生化之源，受盛化物，脾功能正常，胞宮方可滿盈，經(jīng)血按時(shí)而下，故常采用健脾益氣生血法，正如《景岳全書·婦人規(guī)》所言“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資氣血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”。臨證可根據(jù)患者的出血傾向、貧血程度以及伴隨癥狀，治療時(shí)分別選用八珍湯、十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯調(diào)補(bǔ)氣血。若崩漏日久，易致氣血兩虧，可在調(diào)補(bǔ)氣血的基礎(chǔ)上加以升提中氣之藥味組成方劑，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，如補(bǔ)中益氣湯，一則補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源；一則升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功能，使溢外之血止。另外，補(bǔ)益之品常滋膩礙胃，久可化為郁熱，可在補(bǔ)益劑基礎(chǔ)上兼些許清熱、開胃之品以疏導(dǎo)，如益胃升陽(yáng)湯中用黃芩、神曲，使補(bǔ)中兼清，補(bǔ)而不膩。

2 急則治標(biāo)，塞流止血

崩漏屬于急癥，出血量多勢(shì)急時(shí)，首先止血治其標(biāo)，塞流以防厥脫，《要訣》言“崩血不已防滑脫，地榆苦酒煎止崩”，《本草綱目》也指出地榆醋煎服具有止崩之效。地榆，味苦性寒，收澀止血，專治下焦血癥，李時(shí)珍在《本草綱目》中將地榆視為“明月寶珠”，現(xiàn)代相關(guān)研究表明[1]，其根莖中含有大量的鞣質(zhì)等化學(xué)成分，對(duì)更年期功能性子宮出血有明顯的止血作用；地榆加苦酒（醋）煎服，取其酸澀之性，直入厥陰經(jīng)，散邪斂正，發(fā)揮止血“塞流”之功，藥簡(jiǎn)力專。葛氏等[2]用本方治療更年期功血125例，治愈113例，療效顯著可見。故在臨床上治療崩漏急癥，可先服用本方以塞流止血，而后澄源求于本。

3 活用四物，喜姜棗醋

3.1 四物為主，靈活加減 《要訣》引用治療崩漏病處方共計(jì)15首，其中以四物湯為基礎(chǔ)的加減方劑共計(jì)7首，包括膠艾四物湯、知柏四物湯、荊芩四物湯、四物湯、八珍湯、十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯，占46.67%。吳氏臨證時(shí)注意結(jié)合患者的具體證候以變換方中藥味：如血熱者，熟地改生地，以增強(qiáng)清熱涼血之功；血瘀者，改白芍為赤芍，以增強(qiáng)活血化瘀之力，或是合用其他方藥以適應(yīng)更多的兼證。如崩漏艱澀難行者，加桃仁、紅花成桃紅四物湯以破血行氣；崩漏日久，氣血虧虛者，可四物湯合四君子成八珍湯以補(bǔ)氣養(yǎng)血；崩漏出血量多者，加阿膠、艾葉成膠艾四物湯以養(yǎng)血止血。

3.2 煎服有法，顧護(hù)脾胃 《要訣》引用治療崩漏病處方共計(jì)15首，其中方后注明加姜棗同煎的方劑有5首，注明加生姜煎服的有1首。《本草綱目》言：“棗為脾之果，脾病宜食之……為脾經(jīng)血分藥也”，可補(bǔ)脾胃，益氣血；生姜?jiǎng)t可降逆止嘔。二藥同用，大棗可緩和生姜辛散之性，生姜可防止大棗補(bǔ)氣過(guò)壅之弊，誠(chéng)如《醫(yī)方捷徑》言“生姜，味辛……佐大棗有厚腸益”。如治療崩漏日久血虛較甚者，方用八珍湯、十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯，一則因崩漏日久傷及脾胃，加姜、棗同煎以顧護(hù)脾胃，使之氣血生化有源，縮短疾病向愈時(shí)間；二則上述三方為大補(bǔ)之劑，煎服加用姜、棗可防滋膩之品礙于脾胃，使補(bǔ)而不滯。同時(shí)《要訣》在崩漏病的服用方法上以“食前服”多見，一則空腹服藥，有利于藥力直達(dá)下焦；二則空腹時(shí)脾胃未納水谷、運(yùn)精微，此時(shí)服藥可減輕脾胃負(fù)擔(dān)。[3]

3.3 巧用苦酒，增強(qiáng)藥效 苦酒，俗稱醋，酸苦性溫，有散瘀止血、解毒殺蟲的功效，如《本草綱目》中所言“醋治諸瘡腫積塊，心腹疼痛……取其酸收之意，而又有散瘀、解毒之功”?！兑E》言“殺血心痛失笑散”“地榆苦酒煎止崩”。失笑散為蒲黃和五靈脂兩味藥物組成，以醋調(diào)制后煎，食前熱服，治療血崩心腹疼痛劇烈。此處用醋調(diào)制，意義有三：一則取其散瘀止痛之功效，二則助諸藥力，三則五靈脂為鼠類的干燥糞便，氣味腥臭，味苦，醋可矯味矯臭。地榆用苦酒煎制，露一宿，次早溫服，立止，不但引藥入肝經(jīng)，且能增強(qiáng)地榆收澀止血之效。

4 結(jié)語(yǔ)

綜觀《婦科心法要訣》全篇，吳氏治療崩漏時(shí)遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的治療大法，根據(jù)導(dǎo)致崩漏的不同病因，分別采用養(yǎng)陰清熱、活血化瘀、健脾補(bǔ)腎具體治則；且臨證時(shí)注意結(jié)合患者的具體證候以變換方中藥味；并注重煎服方法，顧護(hù)脾胃；同時(shí)巧用苦酒煎藥，分別增強(qiáng)了失笑散和地榆苦酒煎止痛、止血的療效。當(dāng)代醫(yī)家在臨床工作中可潛心體會(huì)，靈活運(yùn)用。