王 剛 金勁松

（1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北武漢430051；2.湖北省中醫(yī)院，湖北武漢430060）

上尿路結(jié)石是指發(fā)生在腎或輸尿管的結(jié)石，在我國的發(fā)病率約為7.54%，且近年來有增長趨勢(shì)[1]，臨床一般表現(xiàn)為疼痛、血尿等，其嚴(yán)重程度與結(jié)石的部位、大小、活動(dòng)、有無感染、損傷等有關(guān)。手術(shù)治療以體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石為主，非手術(shù)治療以解痙止痛，或輔助排石中藥口服。但據(jù)臨床觀察，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且常易損傷腎臟、輸尿管而出現(xiàn)腎臟單側(cè)萎縮、輸尿管狹窄等并發(fā)癥。筆者采用分階段治療思路，即先按六經(jīng)分證論治止痛治療，疼痛停止后給予中藥排石治療，臨床獲得顯著療效，茲探討和介紹如下。

1 急性期——六經(jīng)分證止痛為先

1.1 太陽少陰合病，治以溫散合法 多見于中老年

患者，在五臟漸損的基礎(chǔ)上，又外冒風(fēng)寒，或體勞汗出粘身，或久臥濕冷之地，或腰部迎風(fēng)受寒，起病急驟，一側(cè)腰部疼痛明顯，常于夜間發(fā)作，晝輕夜重，得熱痛減，得寒加重，小便利或不利，口不干不苦，舌淡紅、苔薄白潤或白膩，脈沉緊，泌尿系彩超多提示腎結(jié)石。究其發(fā)病原因，中老年患者臟腑漸損，腎中陽氣式微，又太陽與少陰相為表里，患者起居無常，導(dǎo)致太陽冒受風(fēng)寒濕邪，虛處易留邪，風(fēng)寒濕邪必乘少陰之虛而內(nèi)攻，寒濕留滯經(jīng)絡(luò)腰腑，則經(jīng)氣凝澀不流，發(fā)為疼痛，得溫痛減，得寒痛增，晝輕夜重；寒濕凝結(jié)腎臟則腎痹，腎失主水之功，氣化失職，小便不利；寒濕凝滯，故舌苔白潤、水滑、厚膩，脈緊。治療則外宜辛散寒濕、內(nèi)以溫補(bǔ)腎陽，方選《傷寒論》之麻黃附子細(xì)辛湯，301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”。該方乃仲景為太少合病而制，生麻黃辛溫散寒，細(xì)辛、炮附子溫通少陰，太少同治，開太陽，溫少陰，其因機(jī)證治正如清·柯琴（《傷寒來蘇集》）注：“……是有少陰之里，而兼有太陽之表也……設(shè)用麻黃開腠理，細(xì)辛散浮熱……而無附子以固元?dú)?，則少陰之津液越出，太陽之微陽外亡，去生遠(yuǎn)矣。惟附子與麻黃并用，則寒邪雖散，而陽不亡。”

1.2 陽明少陰厥陰合病，治以溫下合法 多見于中年男性患者，在食飲生冷后發(fā)作，少腹劇痛，牽掣腰痛及會(huì)陰部不適，小便艱澀，或尿血，大便不暢，舌質(zhì)紅苔白膩或黃濁，脈弦滑數(shù)，泌尿系彩超結(jié)果多顯示一側(cè)輸尿管結(jié)石并輸尿管擴(kuò)張、腎盂積液。此類患者平素多嗜肥甘油膩，濕熱蘊(yùn)結(jié)，正如葉天士《溫?zé)嵴摗吩疲骸坝钟芯瓶屠餄袼厥?，外邪入里，里濕為合，在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。”說明平素嗜食肥厚煙酒者，陽明濕熱證顯著，在飲用冰汽水、啤酒等生冷后發(fā)作，寒邪直中少陰、厥陰。寒入厥陰，厥陰經(jīng)循脅肋，厥陰肝氣因寒凝滯，故脅腹劇痛；肝經(jīng)繞陰器，故而痛引少腹不適，正如《素問·舉痛論》言：“厥陰之脈者，絡(luò)陰器系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股?！焙肷訇帲I失主水，膀胱氣化不利，故小便艱澀難出。腎司主二便，少陰寒盛，加之陽明濕熱內(nèi)盛，故大便不暢。治療則宜寒溫并用、攻補(bǔ)兼施，泄陽明，溫少陰、厥陰，同時(shí)行氣緩急止痛，方選大黃附子湯合枳實(shí)芍藥散。大黃附子湯見于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，宜溫藥下之，以大黃附子湯?！标P(guān)于其證機(jī)方解，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“大黃附子湯攻下寒實(shí)，方中佐細(xì)辛者，以散其肝邪，次下肝脾寒實(shí)之法也?！鼻濉堣矗ā秱w論》）言：“大黃附子湯用細(xì)辛佐附子，以攻脅下寒結(jié)，兼大黃之寒以導(dǎo)之?！闭f明大黃附子湯以附子、細(xì)辛溫少陰厥陰，大黃清泄陽明。枳實(shí)芍藥散見于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》：“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之?！苯窀雇?，煩滿不得臥，里實(shí)也。氣結(jié)血凝而痛，故用枳實(shí)破氣結(jié)，芍藥調(diào)腹痛。兩方合用，攻補(bǔ)兼施，附子、細(xì)辛溫下寒，大黃清濕熱，枳實(shí)破氣消結(jié)，芍藥緩急止痛。

1.3 陽明厥陰合病，治以溫降合法 多見于形體瘦弱者，在服食生冷或受寒后發(fā)作，單側(cè)少腹部劇痛，小便利或不利，惡心嘔吐，嘔吐物為清水，四肢不溫，且手足繃直、痙攣，甚者如雞爪，舌淡苔薄白而潤或中部白膩，脈緊，泌尿系彩超多顯示一側(cè)輸尿管或腎臟結(jié)石。此型患者，形體多羸弱，陽明虛餒，五臟陽氣式微，飲食生冷或外冒風(fēng)冷，寒邪直中厥陰。厥陰藏風(fēng)木，主疏泄，五體合筋，循脅肋，寒邪凝滯，故脅腹或腰痛劇烈；風(fēng)木不能萌動(dòng)，木郁克土，土氣夾沖氣上逆，因而嘔吐清水稀涎；一陽不舒，陽氣不展，故四肢不溫；肝主筋，筋不利，所以繃緊、痙攣，甚至形如雞爪。治則以溫肝暖土、和胃降逆為法，方選《傷寒論》中吳茱萸湯，“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”及“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。元·羅謙甫（《衛(wèi)生寶鑒》）注吳茱萸湯：“吳茱萸得東方震氣，辛苦大熱，能達(dá)木郁，直入厥陰，降其盛陰之濁氣，使陰翳全消，用以為君。人參秉沖和之氣，甘溫大補(bǔ)，能接天真，挽回性命，升其垂絕之生氣，令陽光普照，用以為臣；佐姜、棗和胃而行四末。斯則震坤合德，木土不害，一陽之妙用成，而三焦之間無非生生之氣矣。”

2 緩解期——知常達(dá)變排石為要

疼痛一旦緩解，即進(jìn)入下一階段的治療，這一階段以溶石排石為要。但是針對(duì)不同的年齡、體質(zhì)、病癥，用藥有攻守之別、峻緩之異，總因人而異。在排出有形結(jié)石的過程中，要注重調(diào)氣，使氣行則結(jié)石行。排石，宜因勢(shì)利導(dǎo)，以通利為大法，但不可過于苦寒清利，以免耗津傷陽。另外，結(jié)石排出，須選方有守，不可頻換思路，恐功敗垂成。

2.1 因人而異，攻補(bǔ)有別 年老、體虛者正氣虛餒，應(yīng)扶正為先，或扶正祛邪并行，切不可孟浪行通利排石之法，猶如氣不足之車輪在馬路上行駛，行駛速度不快，同時(shí)容易被障礙物阻擋，必以充氣為先。同理，正氣虛損之人，必以扶助陽氣為先，扶陽氣又以助腎脾為主，如用生黃芪、炙甘草補(bǔ)脾，補(bǔ)骨脂、杜仲、狗脊補(bǔ)腎。年輕、體盛者，邪實(shí)為主，祛邪為先，石邪阻滯，排石、溶石為要，藥選川牛膝、王不留行、滑石、石韋、通草等。

2.2 調(diào)暢氣機(jī)，升降相因 結(jié)石為有形實(shí)邪，易阻滯氣機(jī)，治療有形邪氣，先賢已有“治痰先治氣”“治血先治氣”之告誡，因此治療結(jié)石，必以治氣為先，使氣行則結(jié)石行。然結(jié)石的排出，以下行為順，必稍佐升提之藥，如打氣筒之打氣，必先上提方能下壓，筒中之氣才能正常排出。在臨床上，如證候以實(shí)熱為主者，則可用柴胡配伍枳實(shí)，以寒實(shí)為主者，用香附或桔梗配伍枳殼，使升降相宜、氣機(jī)調(diào)暢，有利于結(jié)石的排出。

2.3 利尿通淋，淡滲為宜 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“在下者，引而竭之”，此乃因勢(shì)利導(dǎo)之法，治療結(jié)石，以通利為大法，藥用滑石、石韋、金錢草等利尿排石之類，但切不可過用此類藥，防止通淋太過而傷津，同時(shí)又不可過用苦寒如梔子、大黃、芒硝等，特別是年老體弱患者，防止苦寒?dāng)￡枴?/p>

2.4 執(zhí)方有守，循序漸進(jìn) 結(jié)石的排出時(shí)間，因人、因證候、因結(jié)石大小、結(jié)石所處位置等不一，有數(shù)小時(shí)而出，有1～2周而出，也有近2月方能排出者，醫(yī)生不能因患者急躁而頻繁更換處方，一旦處方確立，可固守處方，略施調(diào)整，循序漸進(jìn)，直待結(jié)石順利排出。

2.5 飲食有節(jié)，起居遵常 重視飲食起居是結(jié)石能夠順利排出的前提，在排石的過程中，必須囑咐患者多飲溫水，勤排尿，腰腹部注意防寒保暖，并要求適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，切不可飲冷水、多食油膩、吹風(fēng)冒雨。

3 典型病案

3.1 太少合病之輸尿管結(jié)石案

李某，女，64歲。2019年1月10日初診。

主訴：間斷肉眼血尿半月，左側(cè)腰腹痛1周?；颊哂诎朐虑皠诶酆箝g斷出現(xiàn)肉眼血尿，為淡紅色，1周前出現(xiàn)左側(cè)腰腹部脹痛，呈持續(xù)性，惡心嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行泌尿系CT提示：（1）左側(cè)輸尿管上段結(jié)石（距腎門約5 cm處，結(jié)石直徑0.7 cm）并左側(cè)輸尿管擴(kuò)張、左腎盂輕度積液（約2 cm）；（2）雙腎結(jié)石。給予止痛（間苯三酚靜滴80 mg/d、雙氯芬酸鈉栓25 mg塞肛早晚各1次）、抗炎（拉氧頭孢鈉靜滴2 g/次，2次/d）治療，4 d后疼痛緩解不明顯，遂來就診?？淘\：左側(cè)腰腹部脹痛，呈持續(xù)性發(fā)作，小便欠利，尿色淡黃，大便正常，舌淡苔薄白微膩，脈沉緊。中醫(yī)診斷：石淋（太陽少陰合?。Ｖ蝿t：散寒溫里、排石通淋。以麻黃附子細(xì)辛湯加減。處方：

生麻黃6 g，炮附子15 g，細(xì)辛10 g，杜仲20 g，補(bǔ)骨脂20 g，茯苓10 g。1劑，水煎取汁400 mL，分3次溫服，每服間隔2 h，同時(shí)艾灸左側(cè)足三里。

1月11日二診：腰腹部疼痛已不明顯，尿色淡黃，大便正常，舌淡苔薄白微膩，脈弦。治則：補(bǔ)腎通淋排石。處方：杜仲20 g，補(bǔ)骨脂20 g，烏藥10 g，川牛膝15 g，王不留行15 g，香附10 g，枳殼10 g，滑石粉10 g（包煎）。7劑，水煎取汁400 mL，分2次早晚溫服。

1月18日三診：腰腹部無疼痛，二便正常，舌淡苔薄白潤，脈弦。復(fù)查泌尿系CT提示：（1）雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張、雙腎無積液；（2）雙腎結(jié)石。治則：補(bǔ)腎通淋排石。處方：雞內(nèi)金粉6 g，核桃肉粉6 g。30劑，早晚溫水200 mL沖服雞內(nèi)金粉、核桃粉各3 g。隨訪半年結(jié)石未復(fù)發(fā)。

按：老年女性患者，臟腑虛損為先，腎虛為本，因勞累后起病，出現(xiàn)單側(cè)腰腹痛，結(jié)合舌脈辨證為太少合病，首以溫里散寒利濕為法，以麻黃附子細(xì)辛湯合青娥丸（杜仲、補(bǔ)骨脂、胡桃肉）化裁，并配合艾灸足三里緩急止痛、溫經(jīng)散寒，待疼痛緩解，改以補(bǔ)腎排石為法。方以杜仲、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯腰，烏藥溫肝行氣，川牛膝、王不留行、滑石利水通淋排石，香附、枳殼一升一降，調(diào)暢氣機(jī)。經(jīng)治輸尿管結(jié)石順利排出，最后予核桃粉補(bǔ)腎、雞內(nèi)金排石。

3.2 陽明厥陰合病之輸尿管結(jié)石案

楊某，女，35歲。2018年12月15日初診。

主訴：右側(cè)腰部疼痛伴惡心嘔吐10 h。患者因受涼于今晨3時(shí)出現(xiàn)右側(cè)腰部絞痛，不能耐受，伴頻繁惡心嘔吐。腎臟彩超示：右腎輕度積液、右側(cè)輸尿管擴(kuò)張；尿常規(guī)示潛血（+++）、白細(xì)胞（±）、蛋白（+）、亞硝酸鹽（+）?？淘\：患者形體瘦弱，惡心嘔吐，嘔吐物為清水稀涎，右側(cè)腰部絞痛，額頭冷汗淋漓，四肢不溫，手腳繃直痙攣，舌淡苔薄白而潤，脈沉弦緊。泌尿系CT提示：右側(cè)輸尿管下段近膀胱處結(jié)石（直徑0.3 cm）并右側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張、左腎盂積液（約3 cm）。中醫(yī)診斷：石淋（陽明厥陰合?。Ｖ蝿t：溫肝暖胃降逆。以吳茱萸湯治療。處方：

吳茱萸15 g，生姜30 g，黨參10 g，大棗10g。1劑，水煎取汁400 mL，分3次溫服，每服間隔2 h，同時(shí)以艾灸右側(cè)腎俞穴、足三里、內(nèi)關(guān)。

12月16日二診：腰部疼痛已不明顯，惡心嘔吐消失，四肢轉(zhuǎn)溫，手腳如常。舌淡苔薄白而潤，脈沉弦。治則：溫腎補(bǔ)脾、通淋排石。處方：生黃芪25 g，黨參15 g，炙甘草6 g，狗脊15 g，補(bǔ)骨脂20 g，烏藥10 g，小茴香6 g，川牛膝15 g，王不留行15 g，香附10 g，枳殼10 g。7劑。

12月23日三診：服藥5 d排出綠豆大小結(jié)石，腰部無疼痛，無惡心嘔吐，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，復(fù)查泌尿系CT未見輸尿管結(jié)石，囑清淡飲食，多飲水，避風(fēng)寒，隨訪半年未再發(fā)作疼痛。

按：年輕女性素體瘦弱，受涼后起病，惡心嘔吐頻繁，辨證屬陽明厥陰合病，肝胃虛寒、沖氣上逆，始予吳茱萸湯建中暖肝降逆，并予艾灸腎俞、足三里、內(nèi)關(guān)溫腎補(bǔ)脾降逆，待疼痛、嘔吐消失，改補(bǔ)益脾腎、利水通淋排石為法。方中黃芪、黨參、炙甘草益氣健脾，狗脊、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯腰，烏藥、小茴香、香附溫肝行氣提氣，枳殼行氣降氣，香附配伍枳殼使升降相宜，川牛膝、王不留行利尿通淋。

尿路結(jié)石是泌尿科常見病，臨證上采用分階段治療的思路，即首先六經(jīng)分證止痛，強(qiáng)調(diào)溫法的使用，待疼痛消失，給予排石治療。據(jù)臟腑虛實(shí)施以攻補(bǔ)，調(diào)暢氣機(jī)，并注重飲食起居，取得了較好的臨床效果，值得進(jìn)一步研究。