施榮偉 谷 雨

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，簡稱新冠肺炎）疫情于2019年末暴發(fā)，至今尚未完全控制，嚴重威脅全世界人民的健康及生命安全，同時造成了巨大的經(jīng)濟損失。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)預防及治療新冠肺炎的西醫(yī)特效藥物。中醫(yī)藥在本次新冠肺炎疫情救治中發(fā)揮了重要作用，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]中指出，要在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，加強中西醫(yī)結(jié)合，促進醫(yī)療救治以取得良好效果。目前，國內(nèi)的疫情早已獲得有效的控制，前期有大量患者經(jīng)過積極治療后痊愈出院，但其中仍有部分人群伴有長期的臟器功能損傷，或乏力、睡眠障礙及其他精神癥狀。因此，對新冠肺炎患者恢復期的調(diào)治以及痊愈后的遠期康復治療顯得尤為重要。

1 強調(diào)恢復肺脾功能

新冠肺炎初起以發(fā)熱為主癥，具有廣泛流行性及傳染性?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似”，當屬“溫疫”范疇。吳又可所著《溫疫論》是我國醫(yī)學發(fā)展史上第一部瘟疫學專著，書中對“疫邪”發(fā)病的病機及臨證論治做了詳細的闡述。吳氏認為，疫邪多起病于上焦，直犯于脾，即“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界”?！缎滦凸跔畈《痉窝字嗅t(yī)診療手冊》[2]闡釋本病病機為“疫毒外侵，肺經(jīng)受邪，正氣虧虛”，病性為“濕、熱、毒、虛、瘀”，肺為首當其沖的受邪臟腑；患者肺氣大傷，后期肺氣虧虛難復，不能貫通心脈而通達周身，則見氣短乏力，故補益肺氣乃本病瘥后調(diào)治重點。同時“疫邪”可直犯于脾，脾胃運化失司，中焦阻滯，危重期可見腹痛、吐瀉，而病后恢復期由于穢毒之邪久居中焦，脾胃功能難復，則出現(xiàn)納呆、痞滿、便溏不爽等癥，此時當重點調(diào)治脾胃，宜用健脾和胃之法?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》亦強調(diào)恢復期對于肺脾氣虛證的治療，正如《難經(jīng)·十四難》中云：“損其肺者，益其氣……損其脾者，調(diào)其飲食……此治損之法也?！备鶕?jù)疫邪病理性質(zhì)的不同，病后調(diào)治措施也當有所側(cè)重。肺為嬌臟，喜潤惡燥，清虛而處高位，不耐寒熱，熱毒疫邪最易耗氣傷陰，氣虛則宣降失職，陰虛則不能清潤，導致肺氣上逆，發(fā)為咳喘。甘潤可使肺氣自降，清肅之令得行，因此恢復期可予補肺湯益氣固表、沙參麥冬湯益氣養(yǎng)陰等，藥物多用沙參、麥冬、西洋參、蘆根等甘潤之品，平素飲食宜忌辛辣刺激，可予銀耳、百合、蓮藕、杏仁等熬粥或燉梨湯、鴨肉湯等以滋養(yǎng)肺陰。如感受濕毒疫邪，濕困中焦，脾失運化，恢復期可予參苓白術(shù)散、六君子湯等平補中焦，并清淡飲食為主，防止過食肥甘厚膩以滋膩礙胃，平時可進食山藥、薏苡仁、茯苓、芡實等藥膳以健脾益氣祛濕。

2 重視調(diào)養(yǎng)臟腑氣血

吳氏《溫疫論》謂：“邪之傷人也，始而傷氣，繼而傷血，繼而傷肉，繼而傷筋，繼而傷骨。邪毒既退，始而復氣，繼而復血，繼而復肉，繼而復筋，繼而復骨?！币唣咔秩肴梭w后往往迅速充斥表里、內(nèi)外，彌漫三焦，造成多臟腑、多組織的廣泛損害，心、肝、脾、胃、腸、心包等皆可受累?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》根據(jù)尸檢及組織病理觀察發(fā)現(xiàn)：新冠肺炎病變主要在于不同程度的肺實變，見漿液、纖維蛋白滲出物，肺泡隔血管充血、水腫，肺組織出血、壞死、纖維化；同時累及心、肝、腎、食管、胃和腸管等變形、壞死；主要破壞免疫系統(tǒng)[1]。疫邪暴戾猖獗，自口鼻而入，或燔熾陽明，或直達膜原，或內(nèi)攻臟腑，或熱毒內(nèi)陷，病理性質(zhì)總屬濕、熱、毒、虛、瘀夾雜互結(jié)。早期疫邪熾盛，趁虛深入，病變可波及多個臟腑，導致變證四起，危象畢現(xiàn)。大病之后邪氣過盛，臟氣受損，故恢復期及遠期康復當以調(diào)補氣血為要。五臟之傷，不外乎氣、血、陰、陽，氣血同源，陰陽互根。氣虛不能生血，血虛無以生氣。氣虛者，日久陽氣漸衰；血虛者，日久耗傷陰液。陽損日久，累及于陰；陰虛日久，陽氣無依。本病恢復期則常出現(xiàn)陰液耗傷、脾胃虛弱、心神失養(yǎng)、熱竄經(jīng)絡(luò)等表現(xiàn)，故在病后調(diào)補臟腑氣血，有利于元氣的恢復。

同時還要根據(jù)疫邪的病理性質(zhì)，兼顧平衡陰陽。筆者在本次疫情期間作為遠程會診專家參與了黃石義診服務(wù)，有相當數(shù)量的痊愈患者，在恢復期出現(xiàn)活動后胸悶干咳、口燥咽干的情況，證屬肺陰不足，治以麥門冬湯或沙參麥冬湯以補養(yǎng)肺陰；另有一些患者存在氣短乏力、心慌汗出、夜寐不安的情況，予炙甘草湯合生脈飲以補養(yǎng)心之氣陰，收效均良好。可見“疫邪”常耗傷陰血，恢復期當以甘涼濡潤之劑滋養(yǎng)陰液，如《溫疫論》云：“夫疫乃熱病也，邪氣內(nèi)郁，陽氣不得宣布，積陽為火，陰血每為熱搏，暴解之后，余焰尚在，陰血未復……凡有陰枯血燥者，宜清燥養(yǎng)榮湯?！币灿猩俨糠只颊卟『箝L期出現(xiàn)倦怠嗜臥、形寒肢冷等后遺癥，多因感受寒濕疫邪致脾陽受損、中陽不展，或直中心包使心陽不振，又因腎陽為人身之元陽，故心脾之陽虛日久常累及于腎，出現(xiàn)心腎陽虛或脾腎陽虛的癥狀，筆者以附子理中丸合真武湯溫陽散寒，防陽氣不復而遺留痼疾。然臨床用藥時當注意配伍，考慮到陰陽互根相資，不可一味妄投寒涼或溫燥?！毒霸廊珪吩唬骸吧蒲a陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”，當宗其意。

3 注重寧心安神以暢情志

“疫邪”暴虐，傳變迅速，染之其人多死。新冠肺炎患者身心健康均受損，疫情期間除了情緒的郁結(jié)不暢，還有對疾病的焦慮與恐懼，以及對預后的擔憂與親朋好友患病甚至離世所致的悲傷等情緒變化。情志不遂，則伴發(fā)郁證，而郁證會進一步加重臟腑氣機郁滯，如《素問·舉痛論》曰：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”新冠肺炎恢復期的調(diào)治應注意酌加疏肝理氣、調(diào)暢情志之品，防止出現(xiàn)“因病致郁—因郁致病”的惡性循環(huán)。此外，歸結(jié)情志對臟腑功能的影響，還包括“憂傷肺”“思傷脾”“恐傷腎”。《諸病源候論》述：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)。”過度悲傷可使肺氣抑郁，久則耗傷肺氣，而致氣短乏力。思慮過多則中焦郁結(jié)、脾失建運，久則出現(xiàn)神疲乏力、納差、泄瀉等脾氣虧虛、脾陽不足之證。恐傷腎主要體現(xiàn)在對腎中精氣的損傷，可見骨痿、小便頻多失禁、動輒氣喘等包括腎氣不固、腎不納氣之證。因此，在病后調(diào)治中需結(jié)合患者主要的情緒表現(xiàn)與具體證候以明確病變臟腑，處方用藥時需有所側(cè)重。此外，睡眠障礙也是情志失常的伴隨癥狀，其病機總屬陰不入陽，神不守舍。疫邪所著，正氣被傷，邪氣鴟張，周身之陽氣被困遏，營衛(wèi)運行之機阻滯，陰陽失交，導致不寐。同時熱毒疫邪更兼熱傷血絡(luò)，使機體呈現(xiàn)陰虛之候，營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，心神不寧，也是不寐的主要病機。不寐與郁證又互為因果，導致疲乏，降低患者恢復的信心，甚至影響遠期的生存質(zhì)量。心為五臟六腑之大主，推動一身血液運行，心血不足則心神失養(yǎng)而見精神恍惚、失眠多夢，故而在本病恢復期的調(diào)治中，還應當重視配合寧心安神、潛陽育陰之法，方選酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，并從心理疏導、調(diào)整生活習慣等多方面進行針對性干預。

4 講究三因制宜并預防復感

4.1 因人制宜 患者年齡、體質(zhì)等差異，對預后都有一定影響。如《溫疫論》云：“蓋老年榮衛(wèi)枯澀，幾微之元氣易耗而難復也。不比少年氣血生機甚捷，其勢浡然，但得邪氣一除，正氣隨復?！庇變簹庋闯洌K腑嬌嫩，老人生機減退，氣血虧虛，故病后調(diào)治多以補益為主，且用藥時間宜長，甚至可給予藥膳長期調(diào)補。而青壯年氣血旺盛，病后臟腑功能易于恢復，恢復期疫邪清除較快，短期調(diào)補即可?；颊唧w質(zhì)也有強弱與寒熱之偏，對偏于陽盛、陰虛之體或感受熱毒疫邪者，恢復期應多用甘涼濡潤之劑以滋養(yǎng)陰液；偏于陽虛、陰盛之體或感受寒濕疫邪者，恢復期當以溫補為要，以復陽氣。通常體質(zhì)強壯之人，恢復期無需長期調(diào)補；體質(zhì)瘦弱，平素易感者，當大補氣血，以清其余邪。

4.2 因時制宜 本次新冠肺炎疫情持續(xù)時間較長，于我國境內(nèi)始于秋末，貫穿整個冬季，歷經(jīng)來年春夏，至今全球范圍仍不斷新增大量感染者。而四季氣候不同，疫邪發(fā)病季節(jié)各異，則易夾雜不同的病邪，故患者病后調(diào)補應適應四季氣候的特點。如夏季雨水較多，濕氣盛，常兼濕邪。如患者臨床表現(xiàn)伴有肢體沉重、嘔惡腹脹、納呆、苔厚而膩等，后期調(diào)補當重視利水化濕；同時濕邪久羈，易防礙陽氣蒸騰，應根據(jù)實際情況酌加少許溫陽之品，以利一身之氣機。深秋以及春冬季節(jié)，氣候寒冷，陰盛陽衰，人體腠理致密，陽氣斂藏于內(nèi)，故易兼寒邪。誠如《溫疫論》所說：“四時皆有暴寒，但冬時感嚴寒殺厲之氣，為病最重?！被謴推谡{(diào)補應以溫陽散寒為主，氣血方得融合，不至病情反復。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》所列新冠肺炎的證型中，夾雜濕邪較多，包括寒濕、濕熱、濕毒等，濕性黏滯不易去除，后期更當健運中焦，以化濕邪。

4.3 因地制宜 地區(qū)診療方案表明，湖北地區(qū)新冠肺炎患者證素特點為濕、熱、毒、虛，武漢周邊地區(qū)患者證素特點為溫、熱、毒、瘀，南方沿海地區(qū)患者證素特點為濕、熱、毒；北方地區(qū)患者的證素特點為寒、熱、濕、瘀?？梢?，除了濕與熱為相同證候，其他證素需因地制宜[3]。如北方及西北甚至高原地區(qū)，氣候寒冷、干燥少雨，疫邪致病常兼夾寒邪、燥邪，恢復期調(diào)補當投以溫潤之劑，切不可予辛溫大燥之品。南方炎熱多雨、氣候潮濕的地區(qū)，多為濕邪、熱邪致病，恢復期當以健脾化濕、益氣養(yǎng)陰為主。根據(jù)患者具體情況，也可加用艾灸、拔罐以散寒除濕，配合針刺以健運中焦，以及運用八段錦、五禽戲等運動療法以加速患者康復，提高遠期生活質(zhì)量[4-5]。

4.4 預防復感 《溫疫論》中提到：“所謂溫疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及?！币咝皞撕?，如調(diào)養(yǎng)不當，易出現(xiàn)勞復、食復、自復。所謂勞復多因“元氣未復，或因梳洗沐浴，或因多言妄動……前證復起”?！叭粢蝻嬍乘鶄撸蛲趟嶙鲊?，或心腹?jié)M悶而加熱者”，名為食復。若無故病情反復者，“以伏邪未盡”，即為自復。由此可見，感染疫邪后，稍有不慎，患者易出現(xiàn)病情反復?；謴推诘淖晕艺{(diào)治方面當靜養(yǎng)為主，注意避風寒，少疲累，逐漸增加飲食、適當運動以提高免疫。