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        曹穎甫運(yùn)用大承氣湯治驗(yàn)分析

        2020-02-14 20:47:56關(guān)忠影
        江蘇中醫(yī)藥 2020年5期
        關(guān)鍵詞:芒硝枳實(shí)承氣湯

        關(guān)忠影 王 軍

        (長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),吉林長(zhǎng)春130117)

        曹穎甫(1868—1937),名家達(dá),字穎甫,又字尹孚,號(hào)鵬南,江蘇江陰人。《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》為曹穎甫先生臨床應(yīng)用及其門人姜佐景數(shù)十年總結(jié)之大成,共有醫(yī)案100則。曹穎甫先生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),一生以研究仲景學(xué)說(shuō)為己任,并注重臨床實(shí)踐,臨證宗仲景方。先生以經(jīng)方為經(jīng),實(shí)驗(yàn)為緯,理論為綱[1]2。大承氣湯出自《傷寒論》,由大黃(川軍)、芒硝、厚樸、枳實(shí)四味藥組成,此方蕩邪氣,護(hù)正氣。曹穎甫先生善用大承氣湯,辨證準(zhǔn)確,緊抓病機(jī)及獨(dú)特癥狀,處方嚴(yán)格,在祛除邪氣的同時(shí)注意顧護(hù)正氣,常在危急時(shí)刻挽救患者生命,有“曹一帖”之尊稱,復(fù)有“曹承氣”之雅號(hào)。本文通過(guò)對(duì)《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中4則大承氣湯醫(yī)案的分析,歸納總結(jié)曹穎甫先生運(yùn)用大承氣湯的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。

        1 積滯下利

        1.1 病案摘要 陳某,男,16歲,家庭貧困,因飲食失常,外加風(fēng)寒及饑餐冷飯,導(dǎo)致腹痛拒按,常自下利,色黑,身不熱,口渴,脈象滑大,十余日未治。診斷為積滯下利,用大承氣湯。大黃四錢、枳實(shí)四錢、芒硝二錢。因家貧未加厚樸。服用該方一劑,大下三次黑糞,利止而愈,不須再診。[1]58

        1.2 病案解析 此病案見下利色黑?!秱摗穂2]云:“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯?!薄白岳逅敝感篂a為純水,無(wú)有形之大便[3],后世稱為熱結(jié)旁流。此病人因腸腑氣機(jī)受阻郁而化熱,大便內(nèi)結(jié),熱邪內(nèi)結(jié)腸腑糟粕,大腸失其傳導(dǎo)之職而見下利;糟粕實(shí)邪停留腸腑則見腹痛拒按;熱邪內(nèi)結(jié)腸腑則見脈象滑大伴口渴;熱邪結(jié)于內(nèi)則見身外無(wú)熱。曹穎甫根據(jù)脈證診斷為腸中邪熱積滯下利,非虛性下利,里有糟粕內(nèi)結(jié),后導(dǎo)致下利黑水。若平常醫(yī)生定會(huì)見利止利,若下利太久恐耗傷人體正氣。曹穎甫先生見病知源,治病求本,故用大承氣湯去積滯??制淠笓?dān)憂,遂告知,服此方暴下比前更甚,才可治愈。方中大黃主腸間結(jié)熱[4]284;芒硝氣薄但味厚,其性質(zhì)沉而降,屬陰,可去實(shí)熱[5]172;枳實(shí)消滿理氣。

        此病案治法為通因通用之法,即用通利性藥物治療具有通泄癥狀的疾病,屬于中醫(yī)反治法。曹穎甫先生治病緊抓病機(jī),拋開疾病名稱,在臨床中不拘泥于病名的殊異而診治,遵仲景先師“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的深刻教誨。

        2 陽(yáng)明證頭痛

        2.1 病案摘要 若華,女,頭痛伴干嘔,服用吳茱萸湯后頭痛加劇,休息減輕,咳嗽引腹部疼痛,按之腹部疼痛加劇,身無(wú)熱,口中干燥,怕見火光,脈象微弱。診斷為陽(yáng)明證頭痛,用大承氣湯。生川軍三錢、芒硝三錢、枳實(shí)四錢、厚樸一錢。服用該方約三小時(shí)后下利濁水,病乃愈,不須再診。[1]55

        2.2 病案解析 此病案為張隱庵所謂的“陽(yáng)明悍熱之氣上循入腦之證”[1]55。濕熱之氣蘊(yùn)結(jié)腸中,易犯于腦,蒸騰于上則見頭痛;濁氣犯胃則見干嘔;濕熱之邪犯肺則見咳嗽;咳嗽牽引腹部震動(dòng)則見腹痛;濕熱之邪耗傷人體津液,則怕見火光,口中干燥;濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于里則身外無(wú)熱;濕邪阻滯氣機(jī),氣血運(yùn)行緩慢則見脈微弱。醫(yī)生用吳茱萸湯溫中補(bǔ)虛,降逆止嘔,誤以為陽(yáng)虛之證,但此病人為濕熱之邪上犯,以熱藥可助濕熱,猶如火上澆油,故見頭痛劇烈。方中大黃生用,氣銳先行主腸間結(jié)熱[4]284;芒硝氣薄但味厚,其性質(zhì)沉而降,屬陰,可去實(shí)熱[5]172;枳實(shí)理氣散熱邪;厚樸四時(shí)不凋,得于純陰[4]221,故能調(diào)陽(yáng)明頭痛。

        此案患者身無(wú)熱,脈微弱,雖未見陽(yáng)明腑實(shí)證,不是大承氣湯指征,但病位在頭,病源在陽(yáng)明,胃通于腦,腦神經(jīng)受邪熱熏蒸發(fā)為疼痛,所謂上病取下,故采取釜底抽薪之法,以除陽(yáng)明悍熱之氣,頭痛等癥狀才可治愈。曹穎甫先生面對(duì)疾病主抓病機(jī),拯救危急,臨床用藥有膽有識(shí),治療疾病當(dāng)機(jī)立斷,如果等疾病癥俱,再論治則晚矣。

        3 陽(yáng)明闕上痛

        3.1 病案摘要 方左,闕上痛,口渴,大便八日不行,脈象實(shí),診斷為陽(yáng)明闕上痛,用大承氣湯。生川軍四錢(后入)、小枳實(shí)四錢、中川樸一錢、芒硝二錢(后下)、全瓜蔞五錢。服用該方下后胸膈頓寬。[1]54

        3.2 病案解析 此病案闕上痛,《靈樞·五色》[6]有“明堂者鼻也,闕者眉間也,庭者顏也,蕃者頰側(cè)也,蔽者耳門也”的記載?!督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》醫(yī)案中所述“闕上”亦即眉間之上的前額部[7],且陽(yáng)明胃經(jīng)循行在面部,陽(yáng)明腑濁之氣上沖及腦,則見闕上痛;內(nèi)有陽(yáng)明熱邪則見口渴,數(shù)日不大便;數(shù)日未便則見腹脹拒按、脈實(shí)等癥狀。方中生大黃蕩滌腸胃,主腸間結(jié)熱;枳實(shí)消滿理氣;芒硝瀉熱;厚樸行氣消積導(dǎo)滯;全瓜蔞助大黃通下清熱。

        曹穎甫先生在臨床實(shí)踐中對(duì)大承氣湯證的獨(dú)特癥狀進(jìn)行研究和總結(jié),除明確闕上痛病機(jī)外,他還在臨床中親自驗(yàn)證右髀有筋牽掣、右膝外旁痛。因足陽(yáng)明胃經(jīng)過(guò)右髀和右膝蓋旁,在經(jīng)脈循行的地方就會(huì)反映其所對(duì)應(yīng)臟腑的相關(guān)情況,使得大承氣湯在臨床使用時(shí)有了新的判斷方法,從而豐富大承氣湯使用指征,有利于疾病診斷和治療。曹穎甫先生既繼承仲景學(xué)說(shuō),又在臨床中發(fā)揮獨(dú)特的辨證思路,雖然崇尚仲景,但又以實(shí)踐為標(biāo)準(zhǔn),師古而不泥古。

        4 太陽(yáng)中風(fēng)

        4.1 病案摘要 姚左,發(fā)熱,汗出,頭痛,惡風(fēng),脈象浮緩,診斷為太陽(yáng)中風(fēng),用桂枝湯加浮萍。川桂枝三錢、生白芍三錢、生甘草錢半、浮萍三錢、生姜三片、大棗三枚。服藥后啜熱粥一碗以汗出。若熱邪不退,后服用大承氣湯方。生川軍三錢、枳實(shí)三錢、厚樸錢半、芒硝二錢(沖)、生甘草錢半。服用桂枝湯后汗出病愈,半日許復(fù)熱,服用大承氣湯便解,三日如常人。[1]173

        4.2 病案解析 此病案中,風(fēng)為陽(yáng)邪,性開泄,由汗孔進(jìn)入而傷于肌肉,則腠理關(guān)閉;風(fēng)邪傷于衛(wèi)陽(yáng),衛(wèi)陽(yáng)與外邪抗?fàn)帲瑒t見脈浮緩、發(fā)熱;肌表受邪,正氣不得向外抗?fàn)?,則見頭痛;風(fēng)性開泄,汗出傷營(yíng)陰則見汗出;汗出后腠理疏松,則惡風(fēng)。方中桂枝以解肌;當(dāng)外邪侵襲肌表,正氣外出抗邪,里氣虧虛,則用生姜、大棗等助脾陽(yáng),脾陽(yáng)得復(fù)則陰陽(yáng)自調(diào);《神農(nóng)本草經(jīng)》云:浮萍,其性輕浮,入肺經(jīng),達(dá)皮膚,所以能發(fā)揚(yáng)邪汗[5]246,所以此處用浮萍發(fā)汗以祛邪。

        此病案為一診開兩方,初診時(shí)見患者舌苔色黃且厚,若服用桂枝湯藥后病邪未解可傳入陽(yáng)明,用大承氣是也。即先解表,后攻里,為正治也。曹穎甫先生詳察病機(jī),細(xì)看病人舌苔情況,以推測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸,并詳細(xì)交代患者用藥后可能出現(xiàn)的癥狀,可見先生對(duì)病機(jī)變化有著先見之明,及時(shí)掌握疾病的發(fā)展方向,為防止邪入陽(yáng)明提前做準(zhǔn)備。

        綜上所述,曹穎甫先生雖崇尚仲景,但師古而不泥古,既有繼承又有創(chuàng)新。通過(guò)幾則病案可知曹穎甫先生對(duì)大承氣湯的應(yīng)用具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn),面對(duì)疾病認(rèn)真辨證,審證求因,知常達(dá)變,做到靈活應(yīng)用仲景方,靈活掌握仲景法,對(duì)臨床應(yīng)用大承氣湯提供了新思路。

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