曾令武 孫 鋼

（1.蘇州大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院，江蘇蘇州215131；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

己亥年末，新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）疫情暴發(fā)。目前針對(duì)本病的治療未有特效的藥物，而中醫(yī)藥在減輕患者癥狀，阻止輕癥患者向重癥轉(zhuǎn)化，促進(jìn)患者恢復(fù)等方面有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。本文通過(guò)對(duì)新冠肺炎患者濕熱傷陰階段的病機(jī)分析，闡述滋陰清熱化濕法的臨床應(yīng)用價(jià)值，并結(jié)合案例分析，以進(jìn)一步豐富中醫(yī)藥治療新冠肺炎的理論和實(shí)踐。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)新冠肺炎病因的認(rèn)識(shí)

新冠肺炎是一種新發(fā)的，傳染性強(qiáng)，以呼吸道傳染為主要傳播特點(diǎn)，人群普遍易感的傳染病。中醫(yī)學(xué)將此類疾病歸于“疫病”“瘟疫”等范疇。《素問(wèn)遺篇·刺法論》言：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。”隋代巢元芳《諸病源候論》云：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人?！笔状翁岢觥耙摺笔蔷哂袀魅拘缘囊活惣膊?。但由于地域的差別，各地對(duì)于本病的病因認(rèn)識(shí)不盡相同。武漢地區(qū)研究者如范氏等[1]認(rèn)為，武漢市冬季寒冷潮濕，新冠肺炎病因以“寒”為主，間夾濕邪。南京薛氏[2]認(rèn)為南京地區(qū)此次新冠肺炎病因?yàn)闈裥疤N(yùn)郁。上海薛氏等[3]認(rèn)為上海新冠肺炎以濕熱蘊(yùn)肺為主要證候。天津鄭氏等[4]從濕毒疫論治新冠肺炎。甘肅魏氏等[5]研究發(fā)現(xiàn)該地區(qū)新冠肺炎患者全病程中均有濕邪為患。國(guó)醫(yī)大師唐祖宣認(rèn)為本病病因?yàn)闈駵匾叨綶6]，楊春波認(rèn)為病因?yàn)闈駸嵛烈遊7]?？梢?jiàn)，大多數(shù)學(xué)者對(duì)本病病因認(rèn)識(shí)中均有“濕邪”為患。

2 新冠肺炎濕熱傷陰病機(jī)分析

濕邪致病為外感熱病主要病因之一。濕為六淫之一，有內(nèi)濕與外濕之分。但是不管是內(nèi)濕還是外濕，只要濕邪為患，可隨人體質(zhì)而化，平素陽(yáng)弱陰偏盛之人多化為寒濕，而陽(yáng)亢之人多從熱化為濕熱。濕為陰邪，重濁黏滯，纏綿難愈，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不暢，郁而化熱，濕熱交蒸，傷陰耗液，故致濕熱傷陰。正如薛雪《濕熱病篇》云：“濕熱證數(shù)日后，汗出熱不除，或痙忽頭痛不止者，營(yíng)液大虧?！蓖飧袧駸嶙C出現(xiàn)傷陰一般有三個(gè)途徑：一者，濕熱外受，易傷脾胃，致運(yùn)化失司，化源不足而陰液虧虛；二者濕熱日久，濕從熱化，熱為陽(yáng)邪，灼傷陰液；三者因治療時(shí)使用燥濕祛邪法，多予芳香化濕之品，該類藥物性偏溫燥，易耗血傷津，致陰液虧損。從我們臨床診治新冠肺炎患者經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，患者初期證屬寒濕襲肺、濕困表里，進(jìn)而出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)肺，甚至發(fā)展為熱毒、疫毒閉肺等證。隨著患者的病程逐漸延長(zhǎng)，以及臨床使用芳香化濕、清熱解毒、清熱利濕等藥物治療后，患者濕邪未凈，黃膩苔逐步變成黃燥苔，出現(xiàn)裂紋，舌面少津，甚至出現(xiàn)部分剝苔表現(xiàn)?；颊咦杂X(jué)癥狀為低熱、五心煩躁、口干多飲、咽干咽燥、干咳痰少、小便黃赤，舌象可見(jiàn)舌面少津，苔糙，或黃燥，或花剝，舌質(zhì)紅或絳，或紫暗，舌尖紅如芒刺，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦。此時(shí)患者濕未除盡，而陰傷已現(xiàn)。

3 滋陰清熱化濕法應(yīng)對(duì)濕熱傷陰

濕熱與陰傷同病，臨床中還需區(qū)分濕熱重于陰傷，還是陰傷重于濕熱，或是濕熱陰傷并重。但是不管哪種表現(xiàn)形式，治療總以清熱化濕與滋陰兩法合用為總則，再權(quán)衡濕熱與陰傷之差異。如純予滋陰，則易助濕而邪更甚；如單予祛濕熱，則易傷津而陰更虛。正如清代周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·燥濕同形同病》言：“若用風(fēng)藥勝濕，虛火易于僭上，淡滲利水，陰液易于脫亡；專于燥濕，必致真陰耗竭；純用滋陰，反助痰濕上壅。務(wù)使?jié)櫾锖弦?，剛?cè)釁f(xié)濟(jì)，始克有賴。”治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用滋陰、清熱、化濕之法，權(quán)衡各法用藥之輕重，不失圭撮，以避免加重病情。

滋陰與清熱化濕，所用藥物寒熱屬性相左。但是，《金匱要略》即有栝樓瞿麥丸用以治療下焦陽(yáng)虛濕熱傷陰證，寒溫并用。因此藥物屬性相反的藥物，只要選擇得當(dāng)，配伍精準(zhǔn)，是完全可以避免祛濕傷陰、滋陰礙邪的弊端，還能使滋陰與祛濕熱相得益彰，達(dá)到如《本草經(jīng)疏》所云“陰回?zé)峤?，濕燥而諸證自除矣”的效果。

滋陰藥宜選擇甘淡微寒之品，如玄參、地黃、麥冬、石斛、玉竹、丹參、白芍、天花粉、沙參、川貝、百合、蓮子、墨旱蓮等清潤(rùn)滋陰藥物，滋陰而不斂濕；避免熟地黃、黃精、龜甲、鱉甲等血肉厚重之品，以防助濕留邪。祛濕藥物多辛溫苦燥，有傷陰之弊，宜選用甘平、甘淡之品，如大豆黃卷、薏苡仁、茯苓、車前子、澤瀉、滑石、通草之類，滲濕除熱，又甘以潤(rùn)之兼顧陰分。清熱藥物要謹(jǐn)防苦寒之劑而宜選用甘寒、甘涼之味以清熱，如牡丹皮、赤芍、地骨皮、水牛角等，以防寒涼過(guò)度，損傷中陽(yáng)，陽(yáng)氣下陷，洞瀉傷陰液，甚至寒氣冰伏濕邪，形成濕阻甚而熱深伏的后果。

滋陰清熱化濕的方劑有澤瀉湯、芍藥湯、金水六君煎、內(nèi)疏黃連湯等，以祛濕熱為主兼滋陰津；六味地黃丸、清營(yíng)湯等，則是主以滋陰兼以祛濕熱；知柏地黃丸、甘露飲、濟(jì)陰煎、化陰煎等，養(yǎng)陰津與祛濕熱并重。在臨床中，我們可以沿用古法組方思路，依據(jù)總體治則和具體選藥原則，合理遣方用藥，能起到理想的治療效果。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，70歲，武漢來(lái)蘇人員。2020年2月21日初診。

主訴：低熱、干咳、胸悶1周。2020年1月31日出現(xiàn)雙下肢肌肉酸痛，以雙側(cè)大腿為主，無(wú)發(fā)熱，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣急。2月2日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，胸悶氣急，咽拭子查新型冠狀病毒陽(yáng)性，胸部CT示兩上肺胸膜下多發(fā)淡片狀滲出影，診斷為新型冠狀病毒肺炎重型。西藥予鹽酸莫西沙星0.4 g，每日1次；克立芝2粒，每日2次；甲強(qiáng)龍40 mg每日2次，5 d后改20 mg每日1次，治療3 d。西藥治療半月，患者仍低熱不退持續(xù)1周，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。刻下：患者低熱，午后夜間為主，體溫不超過(guò)38.5 ℃，干咳，少量黏痰，胸悶，動(dòng)則加重，口干，咽干，喜飲水，納食可，大便干結(jié)，小便可，舌紅、苔少、中后部黃膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證屬濕熱傷陰，治以滋養(yǎng)清熱化濕。處方：

生地15 g，生石膏30 g，桑白皮15 g，黃芩15 g，麥冬15 g，天冬15 g，知母10 g，石斛15 g，桔梗6 g，杏仁10 g，陳皮6 g，丹參15 g，炒赤芍10 g，懷牛膝15 g，生甘草5 g。3劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2020年2月24日二診：患者體溫?zé)岱遢^前降低，不超過(guò)38 ℃，仍有干咳，活動(dòng)后胸悶，口干較前稍有好轉(zhuǎn)，大便干結(jié)緩解，舌紅、苔少、根部黃膩，脈細(xì)數(shù)。處方：生地15 g，麥冬30 g，玄參10 g，五味子10 g，石斛15 g，丹皮10 g，炒赤芍10 g，丹參15 g，夏枯草10 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g。3劑，每日1劑，煎服法同前。

2020年2月27日三診：患者體溫正常，稍有咳嗽，活動(dòng)后仍有胸悶，口干咽干明顯好轉(zhuǎn)，納食可，二便正常。舌紅邊有瘀斑、根部薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。處方：西洋參7 g，生地15 g，麥冬30 g，北沙參15 g，桑白皮10 g，瓜蔞皮10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，赤芍10 g，黃芩10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，藿香10 g。5劑，每日1劑，煎服法同前。

服上方后，患者能自行下床活動(dòng)，3月4日復(fù)查胸部CT提示兩肺病灶較前明顯吸收，新型冠狀病毒核酸陰性，予出院隔離觀察。繼以金水六君煎調(diào)理善后。

按：本例老年新冠肺炎患者，形體偏瘦，屬于陰虛體質(zhì)。濕熱襲肺，前期治療中使用大量抗生素及激素等苦寒藥。吳鞠通《溫病條辨·中焦篇》言“吾見(jiàn)溫病而恣用苦寒，津液干涸，不救者甚多”，明確提出溫病應(yīng)慎用苦寒藥?？嗪幬镫m能減輕患者高熱癥狀，但苦寒傷陽(yáng)，寒氣冰伏濕邪，濕阻日甚，郁而化熱，濕熱焦灼，耗傷陰液。患者癥見(jiàn)低熱不退，干咳，口干，咽干，喜飲水，舌紅、苔少、中后部黃膩，脈弦細(xì)，濕熱重于陰傷。一診時(shí)，仿玉女煎加減，易熟地黃為生地黃甘寒保津又防過(guò)于滋陰礙邪；石膏辛涼清氣；桑白皮、黃芩清肺熱利濕；知母苦甘性寒，清熱瀉火又滋陰生津；丹參、赤芍清熱涼血；聯(lián)合麥冬、天冬、石斛益胃養(yǎng)陰；桔梗、杏仁、陳皮宣肺；牛膝引藥下行，引濕熱下行從小便出。正如《溫病條辨·中焦篇》云：“溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸，以救其陰?！倍\時(shí)，患者濕熱得到部分緩解，陰傷較明顯，此時(shí)宜以甘寒酸甘法為主，《溫病條辨·中焦篇》載“陰傷既定，復(fù)胃陰者莫若甘寒，復(fù)酸味者，酸甘化陰也”，以益胃湯為主方加減。生地、麥冬、玄參、五味子、石斛酸甘養(yǎng)陰為主，丹皮、丹參、赤芍清熱涼血，桔梗、杏仁宣肺祛痰。三診時(shí)，患者濕熱癥狀進(jìn)一步減少，見(jiàn)久病致虛、致瘀之象，在二診基礎(chǔ)上加益氣養(yǎng)陰、涼血活血之品。西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津，生地、麥冬、北沙參甘寒養(yǎng)陰，桑白皮、瓜蔞皮、黃芩清肺化痰，桃仁、赤芍活血化瘀，藿香化濕，茯苓、陳皮健脾化痰，杜痰濕之源。經(jīng)治療后患者諸癥減輕，以金水六君煎滋腎陰化痰濕鞏固治療效果。