單 瑋

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

指導(dǎo)：唐漢鈞

肉芽腫性乳腺炎又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，是由KESSLER等[1]于1972年首次提出，馬國華于1986年率先在國內(nèi)報道。肉芽腫性乳腺炎好發(fā)于育齡期經(jīng)產(chǎn)婦女，是一種以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死、以肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病。本病病情復(fù)雜，若治療不當(dāng)，極易反復(fù)發(fā)作，長期不愈，給患者身體及心理造成很大創(chuàng)傷。有研究報道其發(fā)病與自身免疫性疾病，口服避孕藥、雌激素，棒狀桿菌感染等因素相關(guān)[2]。有學(xué)者認(rèn)為本病是一種自身免疫性炎癥，發(fā)病機(jī)制是由于各種原因?qū)е碌娜橄賹?dǎo)管或小葉內(nèi)分泌物積聚、分解，刺激局部組織發(fā)生超敏反應(yīng)和免疫反應(yīng)所致，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用激素治療，可在一定程度上緩解癥狀，局限病灶；但激素治療只能暫時緩解病情，停藥后則易復(fù)發(fā)甚至加重病情[3]。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，若處理不當(dāng)，易引起病灶殘留、傷口不愈或假性愈合，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治愈本病手段匱乏。

唐漢鈞是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院主任醫(yī)師、終身教授、博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)外科及乳腺病臨床、科研和教學(xué)工作50余年，多有建樹。唐教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認(rèn)為本病的發(fā)生主要是由于肝郁氣滯，氣血運行不暢，脈絡(luò)瘀阻；肝氣橫逆犯脾，脾胃運化失司，水津失布，脾虛生濕，濕聚為水，水停為飲，飲凝成痰，痰瘀互結(jié)，阻于乳絡(luò)，聚結(jié)成塊；痰瘀互結(jié)，郁而化熱，熱盛肉腐形成膿腫；膿腫日久耗氣傷津，氣陰兩虛，無力托毒生肌，則膿水淋漓不斷，久難收口，形成乳漏，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥外敷的保守療法治療本病效果顯著，無論本病處于腫塊期、膿腫期，或是潰后期，運用中藥內(nèi)服外用可以較好地保護(hù)乳房外形，治愈率高，且治療費用低，患者接受程度大?，F(xiàn)將唐教授治療肉芽腫性乳腺炎的經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

1 以消為主，托補(bǔ)兼施

本病可分為腫塊期、膿腫期、潰后期。唐教授治療本病，基于中醫(yī)外科消、托、補(bǔ)的總則，以消法為主要大法，使大證消于無形[4]。此消者，不僅運用于腫塊期，更可通過臨證施治，靈活結(jié)合透托法、補(bǔ)托法，用于膿腫期和潰后期。消者，主要體現(xiàn)為清肝疏肝之法以泄肝氣清肝火，祛瘀活血、化痰散結(jié)之法促使結(jié)塊消散；托者，則為排膿托毒；消托兼施，則和營消腫散其堅，化腐泄其毒；病至中后期，擇其補(bǔ)者，應(yīng)用益氣養(yǎng)榮、健脾化濁之法顧護(hù)后天之本，驅(qū)除未祛之邪。

2 分期論治，突出局部

本病發(fā)病高峰期，表現(xiàn)為腫塊增大迅速，質(zhì)地韌實，皮色不變或微紅，輕度水腫，部分患者可見局部紅腫熱痛，伴有低熱，甚至出現(xiàn)下肢泛發(fā)型紅斑結(jié)節(jié)。潰后階段為該病中最復(fù)雜難治的時期，或因早期治療不當(dāng)，或手術(shù)后殘留復(fù)發(fā)，或腫塊此消彼長而形成，此期多表現(xiàn)為僵塊、膿瘍、潰瘍、竇道并存，且僵塊不消不成膿或少量成膿，膿出少而稀薄夾血水，潰后瘡面紅活不足，瘡周紫滯晦暗，經(jīng)久不愈，或形成竇道[5]。

針對疾病不同階段所表現(xiàn)的特征，唐教授常結(jié)合局部癥狀辨證施治，靈活用藥。如局部紅腫明顯者則加重清熱解毒涼血藥物的應(yīng)用，如紫花地丁、蒲公英、銀花、連翹等；如藥后腫塊難消，且不紅不腫、膚色如常者則減少清熱藥用量，加重化痰軟堅、祛瘀消腫藥用量，如象貝、莪術(shù)、桃仁、赤芍、三七、水蛭等，并佐溫通之品如鹿角、山甲，旨在以溫藥化痰濁；若局部膿腫形成，潰后膿液稀薄量少，創(chuàng)面肉芽虛浮、瘡周腫勢難消，此為氣血不足的表現(xiàn)，常伍以黃芪、丹參、黨參、白術(shù)等奏補(bǔ)托之效。

3 內(nèi)治為主，配合外治

在內(nèi)治為主的基礎(chǔ)上，唐教授亦巧妙運用中醫(yī)外治療法，認(rèn)為外治諸法亦是治愈本病的必要手段，對于早期減輕癥狀、后期清除病灶有至關(guān)重要的作用。常用方法有貼敷、切開、引流等，應(yīng)用于疾病的不同階段。貼敷法可應(yīng)用于疾病全程，當(dāng)皮膚不紅或微紅，常用金黃膏外敷，若對金黃膏過敏，可予青黛膏外敷，二藥均可清熱解毒、消腫散結(jié)；當(dāng)局部初發(fā)結(jié)塊，或殘留僵塊，皮膚不紅不熱時，可用沖和膏或唐教授經(jīng)驗方（天南星10 g、丁香3 g、肉桂3 g、乳香3 g、沒藥3 g、白芷10 g、象貝10 g、夏枯草10 g）搗碎加醋調(diào)成糊狀外敷。適時的小切口切開引流法用于當(dāng)局部膿腫成熟時，行膿腫切開引流術(shù)，及時切開排出膿液，既可腫消痛減，又可毒隨膿泄、縮短病程。引流法用于該病見散在的小膿腔時，在膿腫潰破后，對于瘡口較小、瘺管較深的創(chuàng)口，可采用藥線引流，使膿液排出通暢。值得注意的是，當(dāng)膿盡收口時，藥線不必填塞過實、過深，可留有空間促進(jìn)瘡腔底部新肉生長。

4 驗案舉隅

王某，女，34歲。2018年6月12日初診。

患者因“雙乳反復(fù)出現(xiàn)腫塊半年余，潰破不愈3月余”來診。2017年12月右乳出現(xiàn)結(jié)塊，外院抗感染治療后，結(jié)塊未見消散，2018年2月8日于外院行右乳腺葉切除，左乳導(dǎo)管+腺葉切除。2018年3月雙乳再次出現(xiàn)多枚結(jié)塊，部分潰破流膿，雙小腿見多形紅斑。超聲提示左乳結(jié)塊最大5.3 cm×1.5 cm，右乳結(jié)塊最大4.2 cm×1.9 cm。癥見：雙乳多發(fā)結(jié)塊，部分有波動感，壓痛（+），表面皮色黯紅，部分潰破流膿，潰口處見稀薄膿液流出。舌黯紅、苔黃膩，脈濡。治擬疏肝清熱、清化痰濁、益氣托毒。處方：

柴胡9 g，黃芩9 g，玄參9 g，象貝15 g，夏枯草9 g，蒲公英30 g，銀花15 g，連翹15 g，蛇舌草30 g，鹿銜草30 g，桃仁6 g，赤芍15 g，丹參30 g，莪術(shù)15 g，生黃芪30 g，皂角刺9 g，淫羊藿15 g，靈芝15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，生甘草9 g。外用：潰破處3號藥線引流，金黃膏外敷。

8月7日二診：患者雙乳結(jié)塊似有消散，潰口處膿性分泌物明顯減少，超聲提示：雙乳囊性灶，右 側(cè)15 mm×6 mm、25 mm×11 mm；左 乳5 mm×4 mm。MR：雙乳多發(fā)非腫塊斑片狀病灶，大部分與皮膚相連，美國放射學(xué)會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分級：3，雙乳中央?yún)^(qū)腺體結(jié)構(gòu)紊亂，BI-RADS分級：2。舌質(zhì)黯紅、苔白膩，脈濡。治擬益氣托毒、健脾化濁、活血祛瘀。內(nèi)治：原方加陳皮9 g、姜半夏9 g、藿香15 g、紫蘇梗15 g、三七9 g、丹皮9 g、益母草12 g、路路通9 g、留行子9 g、鹿角片6 g、海螵蛸15 g，減柴胡、黃芩、玄參、夏枯草、蒲公英、金銀花、連翹、蛇舌草；外治：潰破處5號藥線引流，藥物組成：天南星10 g、丁香3 g、肉桂3 g、乳香3 g、沒藥3 g、白芷10 g、象貝10 g、夏枯草10 g，搗碎加釀造醋調(diào)成糊狀聯(lián)合沖和膏外敷。

10月9日三診：患者雙乳腫塊消散明顯，雙乳潰口均已閉合，雙乳余小結(jié)節(jié)觸之均無波動感。超聲提示：右乳12點距乳頭2 cm處見6 mm×1 mm囊腫。舌質(zhì)黯紅、苔薄白、邊有齒痕，脈濡。唐教授治擬疏肝理氣、和營化痰。內(nèi)治：原方加郁金9 g、香附9 g、三七9 g、川芎9 g、當(dāng)歸15 g、鹿角片6 g、海浮石9 g、海螵蛸9 g，減黃芩、玄參、夏枯草、蒲公英、金銀花、連翹、蛇舌草；外用：乳香3 g、沒藥3 g、象貝10 g、白芷10 g、夏枯草10 g、丁香3 g、肉桂3 g，搗碎加醋調(diào)成糊狀外敷。

按語：患者就診時雙乳腫塊伴局部化膿已發(fā)病半年，且已潰膿，集腫塊、膿腫、僵腫、潰膿于一爐，結(jié)合患者舌脈，治療采取消托補(bǔ)三法俱下，以疏肝清熱、清化痰濁、兼顧透膿，選用柴胡清肝湯、透膿散加減治療。方中柴胡疏肝解郁，黃芩、金銀花、連翹、夏枯草、蛇舌草、鹿銜草、象貝清熱散結(jié)，桃仁、赤芍、丹參、莪術(shù)涼血活血，生黃芪、皂角刺、淫羊藿、靈芝、白術(shù)、茯苓、生甘草健脾扶正托毒。外治用藥線保持引流通暢，外敷金黃膏清熱散結(jié)消腫。二診，當(dāng)膿液變少，腫塊逐漸縮小之際，稍去清熱解毒藥物，防止結(jié)塊遇寒則凝，苦寒?dāng)∥?，酌加溫陽活血通絡(luò)藥物，促進(jìn)結(jié)塊消散。方中生黃芪、淫羊藿、靈芝、白術(shù)、茯苓健脾扶正，陳皮、姜半夏、藿香、紫蘇梗、象貝清化痰濁，生黃芪、皂角刺益氣托毒，三七、桃仁、赤芍、丹皮、益母草活血祛瘀，路路通、留行子、鹿角片、海螵蛸溫陽散結(jié)。外用繼予藥線引流保持引流通暢，外敷改予唐教授擬制的經(jīng)驗方搗碎加釀造醋調(diào)成糊狀聯(lián)合沖和膏外敷，外敷方中，丁香、肉桂、天南星、乳香、沒藥、白芷溫經(jīng)活血化痰，象貝、夏枯草清熱化痰、散結(jié)消腫。諸藥合用，溫清并用，促進(jìn)腫塊消散。三診，疾病后期，潰口閉合，結(jié)塊縮小，創(chuàng)腔內(nèi)無明顯膿液，患者發(fā)病至今已長達(dá)半年余，因“久病必虛”“久病必瘀”，故加強(qiáng)活血化瘀、軟堅散結(jié)藥物的應(yīng)用，促進(jìn)腫塊消散。方中柴胡、郁金、香附疏肝理氣，桃仁、赤芍、參三七、莪術(shù)、川芎、當(dāng)歸、丹參、鹿含草活血祛瘀，鹿角片、淫羊藿、象貝、海浮石、海螵蛸溫清并用、軟堅散結(jié)，白術(shù)、茯苓、紅棗、生甘草健脾化濁、調(diào)和諸藥。外治繼續(xù)溫清并用，活血散結(jié)。

肉芽腫性乳腺炎多反復(fù)遷延，其實質(zhì)是肝脾失調(diào)，氣血瘀滯，濕熱痰瘀凝聚，故治療既要疏調(diào)肝脾，又需益氣健脾、扶正托毒、活血化瘀，更需清熱化痰濕。治法既可全上，又要有偏重，均觀臨床之癥候變化，調(diào)整治則。