李熠萌

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200021）

指導(dǎo)：蔡 淦

中醫(yī)溫病學(xué)彌補了《傷寒論》對熱病的辨治盲點，溫病是對傷寒熱病階段的有效補充。因此就此命題而言，寒溫可以一統(tǒng)?！秱摗方?jīng)典理論與溫病熱病證治可以互補結(jié)合，從脾胃病臨床診治現(xiàn)狀出發(fā)，寒溫也可一統(tǒng)，茲探析如下。

1 寒溫一統(tǒng)在外感熱病的辨證治療思路上可以相互補充

《傷寒論》這部經(jīng)典著作為我們提供了六經(jīng)辨證的重要診治思路，也提供了各經(jīng)辨證框架下的處方用藥，堪稱后世學(xué)醫(yī)者的標桿。可是在臨床實際應(yīng)用中，有很多問題是《傷寒論》沒有給出答案的。比如，太陽表證初起的解表劑，《傷寒論》遵循辛溫解表的治療原則給出了麻黃湯、桂枝湯，如有里熱或兼有痰飲風(fēng)濕，則在《金匱要略》中補充了大小青龍湯以及麻杏苡甘湯，而《溫病條辨》則適時地根據(jù)當時風(fēng)溫?zé)岫镜乃僚爸贫算y翹散和桑菊飲，很好地補充了《傷寒論》從傷寒表實證到傷寒里熱證之間的辨證治療短板。再比如，在陽明腑證的辨證治療中，《傷寒論》提出了數(shù)個承氣湯方，同時也未雨綢繆地為腸胃燥熱、津液不足證而創(chuàng)制麻子仁丸，但在消化科門診實際應(yīng)用中，很多老年病人或者產(chǎn)后津虧血虛習(xí)慣性便秘的患者，單用麻子仁丸效果還不夠明顯，常聯(lián)合使用增液承氣湯，后者恰恰出自《溫病條辨》。還要提到的是少陽病證，以小柴胡湯為代表方，如化熱則采用《金匱要略》補充的大柴胡湯，在筆者臨床實際應(yīng)用中，對于少陽濕熱證的患者，單單用大柴胡湯清熱還是不夠的，因為辨證重點是濕熱，所以常用俞根初《通俗傷寒論》中的蒿芩清膽湯，效果頗好。

俞根初在《通俗傷寒論》一書中試圖將傷寒溫病的辨證論治體系予以統(tǒng)一。他說：“以六經(jīng)矜百病，為確定之總訣，以三焦賅疫證，為變通之捷徑?！逼淙谌褂诹?jīng)的這一學(xué)術(shù)思想，經(jīng)以后的紹興籍醫(yī)家何秀山、何炳元、曹炳章等人的研究發(fā)揚而享譽醫(yī)林，名之曰：紹派傷寒[1]。紹派厚古而不薄今，既認真繼承仲景之學(xué)，又重視吸收葉桂等后世醫(yī)家的長處，并能因時因地制宜，熔古今醫(yī)家經(jīng)驗于一爐，然后加以化裁創(chuàng)新。俞根初的《通俗傷寒論》就是這種觀點的代表作，其中的幾個代表方和溫病學(xué)派的代表著作《溫病條辨》一起極有效地彌補了《傷寒論》對熱病證治的盲點，比如陰虛體質(zhì)者的外感治療用加減葳蕤湯、陰虛余熱用青蒿鱉甲湯。

結(jié)合中國南方江浙地域易于滋生濕熱的特點，在臨床實踐中葉天士的芳香淡滲用藥法則可能更為適宜。葉天士認為“治病當以藥醫(yī)，而藥靠胃氣之力，輸布全身，直達病所，協(xié)調(diào)陰陽”，主張“用藥不宜過量，否則易傷胃氣；用藥貴在清淡，否則易傷胃氣”。胃氣的存亡，決定了疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。許多口臭、脘痞、苔膩的功能性消化不良患者，辨證多屬于陽明少陽合病的六經(jīng)階段，單憑《傷寒論》的柴胡白虎承氣類方，確實難堪重任，反倒是結(jié)合溫病熱證的達原飲、連樸飲、枳實導(dǎo)滯湯等，可以奏效。因此從脾胃運化容易生濕蘊熱的角度來看，寒溫在治療用藥上確實可以一統(tǒng)，共同為臨床實踐服務(wù)。

2 寒溫一統(tǒng)在內(nèi)傷雜病尤其中焦脾胃病調(diào)理上具有臨床指導(dǎo)意義

寒溫一統(tǒng)的理念不僅在外感熱病的治療上具有理論價值，在內(nèi)傷脾胃病的臨證診治上也具有實際指導(dǎo)意義。脾胃一陰一陽，喜惡相反，脾為陰土，喜燥惡濕；胃為陽土，喜潤惡燥。《臨證指南醫(yī)案》曰：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰則安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也?！庇盟帨卦锾^恐劫胃陰，過用苦寒又妨礙脾陽，因此也需寒熱并投、剛?cè)嵯酀?。不僅僅限于脾胃兩臟，腸道疾病的臨床辨證也多為寒熱錯雜，用藥也需寒溫一統(tǒng)。如潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)治療，遵從葉天士“臟陰有寒，腑陽有熱”的病機理論，以脾腎虛寒為本，大腸濕熱為標，寒熱虛實錯雜。無論在疾病初期、病情進展期還是久痢后期，均表現(xiàn)為脾胃或脾腎陽虛的基礎(chǔ)上兼有腸道濕熱。李東垣以“補脾胃、瀉陰火”的方法治療脾胃內(nèi)傷的各種疾患，其基本方升陽湯載于《脾胃論》中，受此方啟發(fā)，全國名中醫(yī)蔡淦教授遵循脾胃病寒熱錯雜、虛實兼見的特點，遣方用藥糅合補、清、溫、消、和諸法，寒勿過苦，溫勿過燥，以平為期，在臨床中獲得極高的治療效驗[2]。

寒溫一統(tǒng)不僅是一種治療理念，在臨床應(yīng)用中也是一種治療手段。上海中醫(yī)藥大學(xué)王慶其教授對《千金方》頗為心折，每多效法，尤其喜歡采用集寒涼溫?zé)嵫a瀉于一爐的“反激逆從”法，例如黃連伍干姜，黃柏伍肉桂，龍膽草伍干姜等[3]。王教授認為，愈是相反的藥性組方，對人體的激越作用愈強烈，從而取效甚佳。從臨床實踐情況來看，醫(yī)者每天面對的病患多為復(fù)雜病機，八綱交錯、四證皆存，這種寒溫相輔的用藥方法，從對立中求得統(tǒng)一，也寓有陽中求陰、陰中求陽之理，具有其中醫(yī)理論的應(yīng)用依據(jù)。

具體分析到脾胃病領(lǐng)域，臨證經(jīng)典《脾胃論》里也不乏對寒溫一統(tǒng)在病機分析和遣方用藥上的剖析理解。李東垣在“內(nèi)傷脾胃，百病由生”理論中特別提到“脾胃一賴天陽之氣以生，而此陽氣需并于脾胃；二賴地陰之氣以長，而此陰氣須化于脾胃”。由此可見，中焦脾胃本就是陰陽斡旋調(diào)和的樞機，寒溫并見在脾胃病各類臨床癥狀中更是比比皆是?？诳嗫诟?、舌紅苔膩，一派肝膽濕熱的征象，卻偏偏遇冷易泄、完谷不化，一派脾腎陽虛之癥；中脘嘈雜易饑、好發(fā)口腔潰瘍，一派胃火熾盛的征象，卻偏偏少食即脹、脘腹畏寒，一派脾陽不振之癥；急躁易怒、反酸嘈雜，一派肝胃郁熱的征象，卻偏偏餐后即泄、少腹冷痛，一派臟虛腸寒之癥。實際臨證治療中，在脾胃樞機斡旋的升降問題上，李東垣更強調(diào)生長和升發(fā)的一面，認為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元氣才能充沛，生機才能活躍，陰火才能潛藏。而在臨床實際應(yīng)用中，現(xiàn)代人營養(yǎng)相對過剩，“濕勝”的因素普遍存在，現(xiàn)代生活節(jié)奏過快，快餐食品的高熱量更是在纏綿濕滯的基礎(chǔ)上播下了火種，造成脾胃濕熱的普遍病機。因此，在現(xiàn)代脾胃病的診治中，應(yīng)該更多考慮苦寒通降的因素。

3 寒溫一統(tǒng)在脾胃病臨證實際應(yīng)用中的案例分享

經(jīng)云：虛則補其母，李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》治則，提出“心火旺則肺金受邪……當于心與小腸中以補脾胃之根蒂者”。即以甘溫之藥人參、黃芪等補脾胃，以苦寒之藥黃連、黃芩等“于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”?，F(xiàn)援引蔡淦教授運用東垣“補脾胃、瀉陰火、升陽氣”法治療內(nèi)傷發(fā)熱咳嗽醫(yī)案1則，以佐證寒溫一統(tǒng)思路在脾胃內(nèi)傷雜病中的應(yīng)用。

鄭某，女，50歲。2017年8月29日初診。

主訴發(fā)熱2周，伴有干咳。患者既往有反復(fù)尿路感染及慢性貧血病史，2周來低熱時作，多見于午后，自覺面部升火，干咳無痰，口渴引飲，倦怠乏力，納少，小便赤澀，大便偏干，兩日一行。面色無華，口唇色淡。舌質(zhì)淡紅、苔薄膩而干，脈弦細帶數(shù)。中醫(yī)診斷為內(nèi)傷發(fā)熱（氣血兩虧，陰火內(nèi)乘），咳嗽（燥邪干肺，肺氣失宣）。治以益氣養(yǎng)血，清熱瀉火，宣肺達邪。擬補中益氣湯合桑杏湯加減。處方：

黨參15 g，黃芪15 g，當歸10 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，生甘草6 g，升麻6 g，柴胡6 g，黃柏12 g，桑葉10 g，杏仁9 g，淡豆豉10 g，浙貝母9 g，山梔10 g，南沙參15 g，淡竹葉12 g。7劑，水煎，日1劑，分2服。

二診（9月5日）：咳減熱退，大便仍干，小溲通暢，舌淡苔薄膩，脈弦細。原方加牛蒡子15 g、火麻仁15 g。繼服14劑，諸癥悉除。

按：發(fā)熱病證，首應(yīng)辨明外感內(nèi)傷。患者有貧血病史，面色無華、口唇色淡、納少、倦怠乏力，為氣血虧虛之征，當屬內(nèi)傷發(fā)熱。面部升火、溲赤便干，乃氣血不足、陰火內(nèi)乘。陰火學(xué)說由李東垣提出，陰火即邪火，包括以下幾種內(nèi)火：五志過極之心火、肝氣有余之肝火、下元虧虛之腎火以及氣血不足、陽浮外越之虛火[4]。故宗東垣脾胃內(nèi)傷治則，以黨參、白術(shù)、黃芪、當歸健脾益氣、養(yǎng)血和營、甘溫除熱，因脾胃氣虛下流于腎，陰火得以內(nèi)乘，故以黃柏苦寒泄熱，佐升麻、柴胡升舉下陷之清陽，以制陰火。燥邪為病，秋季多見，刻下正值夏末秋初，夏熱余氣未散，溫燥襲人，故以桑杏湯清宣溫燥、潤肺止咳。

4 結(jié)語

本文從《傷寒論》和《溫病條辨》的辨證體系架構(gòu)互補的理論依據(jù)出發(fā)，結(jié)合江浙地區(qū)脾胃病“寒熱錯雜、虛實兼見”的臨床辨證實際，參照古今醫(yī)家從“融三焦于六經(jīng)”的學(xué)術(shù)思想到現(xiàn)代“反激逆從”的寒溫一統(tǒng)診治思路，提出了脾胃病臨床實踐中寒溫可以一統(tǒng)的辨證思想。那么是否只要是寒熱配伍的藥物就可以在臨床大膽使用呢？其實不然，寒溫可以一統(tǒng)的基礎(chǔ)仍然在于辨證。有是證用是藥，只要臟腑三焦的不同病位存在寒熱錯雜的“證”，那么寒溫當然可以體現(xiàn)在治療上的一統(tǒng)，否則，如果不論病位、不計病性的一味主張寒熱并行，那只能是醫(yī)者含糊其詞了。