肖 蒙,周學穎,張淑華,馬莉妍,李 碩,楊依玲

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

日間手術是指需要住院進行手術的患者在當天入院并完成手術及相關治療并出院的住院模式[1]。日間手術患者的住院時間一般是1天(24 h)內，不包括醫(yī)院內的門診手術和急診手術[2]。日間手術作為一種新型診療模式，因其高效整合醫(yī)療資源、簡化就醫(yī)流程、縮短手術等候時間、減輕患者經濟負擔等優(yōu)勢成為國內外關注及研究的熱點。但因日間手術改變了傳統的就醫(yī)、手術流程，手術醫(yī)生和護理人員對患者的熟悉程度及病情的掌握程度受限。加之患者對疾病本身、手術方式、治療方案、術后并發(fā)癥了解不夠詳盡，術后護理工作需要患者和家屬自己完成，因此日間手術模式帶來的護理安全隱患也日益凸顯[3]。本文將近年來發(fā)表的日間手術的相關文獻資料進行總結，對日間手術高速運轉帶來的護理安全隱患及管理現狀進行了闡述，旨在為日間手術護理安全隱患及安全管理提供理論參考。

1 日間手術的護理安全隱患

日間手術的開展涉及眾多科室的協作，患者在日間手術室接受治療期間，麻醉管理、患者治療方案、術者水平、操作規(guī)范、手術時間、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、綜合護理質量等多種因素，都與患者的生命安全息息相關[4]。在種種安全隱患下，日間手術的護理安全隱患貫穿于術前準備、手術過程和術后恢復的圍手術期全過程。按照術前護理-術中護理-術后護理的時間軸，將日間手術護理工作中存在的安全隱患進行如下歸納。

1.1日間手術術前護理環(huán)節(jié)存在的安全隱患

1.1.1術前訪視工作不到位導致的護理安全隱患:術前訪視是圍術期術前護理工作的重要內容，也是手術室護士的工作職責之一。國內學者調查表明，由于手術室護理人力資源緊缺、對術前訪視工作的重視程度不夠、日間手術患者術前準備時間有限、手術室護士與日間病房護士缺乏有效溝通、日間手術患者入院前工作流程欠規(guī)范等一系列原因，傳統手術治療模式下普遍開展的術前訪視在新的日間手術治療模式下尚未得到足夠重視和有效開展[5]。一方面，日間手術患者的術前宣教主要由日間病房護士承擔，但由于對日間手術室工作缺乏具體了解，導致術前宣教的內容不全面，不能滿足手術患者術前各方面的實際需求。另一方面，由于術前評估體系的不完善、評估內容的缺乏，導致日間手術室的護理人員對患者的基本病情、禁食禁飲情況、術前用藥情況、術前準備情況等了解不全面、不準確，不能及時發(fā)現患者現存或潛在的手術護理問題，致使手術不能如期順利進行甚至取消手術，還可能引發(fā)嚴重的安全隱患[6]。最后，在日間手術前的訪視工作中，護士不認真執(zhí)行，常常流于形式，覺得這個過程不重要而疏忽大意，對患者的情況沒有了解清楚，對于患者的疑問沒有耐心回答，態(tài)度不佳，患者對此不滿，直接造成隱患發(fā)生。

1.1.2患者身份識別錯誤:日間手術前患者身份識別錯誤多出現在轉運過程的各個環(huán)節(jié)，包括轉運前，手術室轉運人員未持轉運對接單與病房責任護士面對面對接患者的基本情況、共同確認患者身份、交接需帶入手術室的物品；患者進入手術間前，手術室巡回護士未與轉運人員確認患者信息及攜帶物品并記錄；手術過程中，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方未按要求依次進行手術安全核查。另外，對于特殊患者的身份核查，如小兒、外籍人員或身份存疑的患者，如腕帶缺失、患者身份存疑等情況，不能做到暫緩手術及時與手術醫(yī)生、日間病房、預約中心等相關科室核實患者身份后再行手術。以上情況均易發(fā)生接錯或送錯手術間的情況。

1.1.3跌倒墜床、管路滑脫等意外事件:跌倒墜床、管路滑脫等意外事件通常發(fā)生于術前、術后接送患者環(huán)節(jié)中。接送患者出入手術室或病房時沒有保護好患者，導致患者出現碰傷等問題。在護送過程中由于缺少專人看護管路、管路固定不牢或牽拉管路等原因造成管路滑脫。沒有拉上床檔，或移動患者時固定不當而導致患者出現墜床。

1.2日間手術術中護理環(huán)節(jié)存在的安全隱患

1.2.1意外傷害事件:若手術體位擺放不合理，在手術過程中患者局部組織由于長期受壓、束縛過緊等會導致出現壓瘡。手術體位擺放時沒有嚴格執(zhí)行擺放原則，患者肢體在手術過程中過度外展會導致肌肉、血管及神經損傷。沒有正確使用加溫工具、電刀負極板固定不牢、粘貼位置不當等給患者造成燙傷。超時或不按規(guī)定的壓力范圍使用止血帶或骨科手術使用的驅血帶操作不當，壓力時間過長導致患者肢體缺血或壞死等。

1.2.2物品清點失誤：部分日間手術只設巡回護士，不設洗手護士，在術前、術中、關閉患者體腔前后時不能執(zhí)行雙人清點，導致對物品的清點及核對錯誤，紗布、棉球、針和器械等留在患者體內的安全事故。

1.2.3手術器械及設備儀器準備有誤：在應用設備之前手術室護士沒有調試設備儀器或者不能熟練掌握設備儀器的正確操作方法，應用的時候發(fā)生故障，影響手術順利實施，產生安全隱患。在手術實施前護士沒有按照手術或術者要求充分地準備，加上護士的本身的專業(yè)知識與技術不佳，對手術器械的相關情況不清楚，手術中沒有與醫(yī)生密切配合，導致安全隱患。

1.2.4用藥、輸血錯誤：執(zhí)行醫(yī)囑時核對有誤，藥物標識不清，藥品過期等原因是造成手術患者輸血、用藥錯誤的隱患因素。也包括大量輸入液體時沒有做好輸液側肢體的管理，導致嚴重的輸液外滲。

1.2.5手術方式或部位有誤：因未嚴格、準確的執(zhí)行手術安全核查制度、手術患者身份識別制度以及手術部位標記制度，導致手術方式或部位有誤。

1.2.6手術部位感染：因手術人員缺少無菌觀念、未嚴格進行無菌操作、術野皮膚消毒不滿足無菌要求、手術間凈化不達標等，導致手術的部位感染。

1.2.7病理檢查標本遺失或差錯：器械護士手術過程中沒有認真保管手術標本，導致對稱部位手術標本混淆；手術結束后，巡回護士、器械護士、手術醫(yī)生間未認真進行病理的交接、未及時固定并送檢導致發(fā)生差錯。

1.2.8手術護理記錄問題：目前手術室對于日間手術與住院擇期手術采用相同的手術護理記錄單，內容詳細，條目眾多。然而日間手術相對于住院擇期手術和急診手術，換臺速度，巡回護士做完協助工作時手術也基本結束，導致手術中護理記錄不及時或記錄匆忙。手術護理記錄單存在字跡潦草、錯填、漏項等安全隱患。

1.3日間手術術后護理環(huán)節(jié)存在的安全隱患

1.3.1術后并發(fā)癥相關問題：日間手術雖然在極大程度上縮短了手術患者住院時間，但患者經過術后的短暫觀察和評估后既可以出院回家，缺失了日間手術患者在術后病情觀察、?？谱o理等關鍵工作環(huán)節(jié)，使患者在術后恢復過程中存在較大不確定性[7]。患者及家屬對醫(yī)療專業(yè)知識、術后護理方法、康復訓練等知識的缺乏，導致日間手術患者出院后發(fā)生術后并發(fā)癥得不到及時、有效地觀察與處理，從而影響了手術治療效果、降低了患者滿意度[8]，同時，也是影響日間手術在臨床推廣與普及的重要原因。

1.3.2術后回訪相關問題：常規(guī)住院患者的術后回訪工作一般在術后1～3 d由手術室護士進行，通過術后回訪，了解患者的術后恢復情況，綜合評價手術室的整體護理效果[9]。但日間手術患者經過術后短暫的恢復即辦理出院，手術室護士無法與患者進行面對面的術后回訪，無法客觀、全面對患者術后的情況做出全面評價，以及無法請患者評價手術護理工作。根據國內文獻研究顯示，目前我國開展日間手術的醫(yī)院大多數尚未搭建出完善的出院延伸康復體系[2]。某些大型醫(yī)院在患者出院后提供了一定的延續(xù)護理服務，但通常僅包含對患者進行電話咨詢和護士電話隨訪指導等內容[10]?；颊叱鲈汉笸ǔＲ蛟诩业逆?zhèn)痛護理和管道護理等專科治療服務需求無法保障而出現不安全感。

2 日間手術室護理安全隱患的管理措施

2.1完善日間手術室護理規(guī)章制度：日間手術室完善的規(guī)章制度規(guī)范和約束了外科醫(yī)生、手術室護士的各項工作，為日間手術的順利進行提供保障。一方面，護理人員要規(guī)范落實日間手術室相關流程、制度，包括手術預約程序、術前準備工作程序、手術患者接送程序、術后管理制度、術后隨訪制度、應急預案、安全核查制度以及日間手術管理制度等。使用科學有效的管理措施改善日間手術的工作程序以提升護理質量，提升患者的安全指數及舒適程度是降低日間手術安全隱患的有力保障。

另一方面，需依據本院的特點和醫(yī)護人員的業(yè)務能力及患者的滿意度評價情況，持續(xù)完善及優(yōu)化監(jiān)督管理制度，以應對日間手術室復雜的護理工作。護理管理者為保證日間手術模式發(fā)揮預期的作用，應構建獨特的監(jiān)督管理制度，包含手術的技術、術后的管理、并發(fā)癥的控制、藥品的查對、醫(yī)院的感染控制、工作流程、運行模式和操作規(guī)范的方面[11-16]。

2.2優(yōu)化日間手術室的環(huán)境：日間手術室環(huán)境的管理包括外部硬環(huán)境和內部軟環(huán)境。日間手術室外部硬環(huán)境的管理要點包括：合理布局并保持舒適和整潔，溫度和濕度必須控制在合理范圍，以預防術中發(fā)生感染[17]；定期維護、檢修日間手術室中的儀器和設備，加強儀器設備使用培訓，使手術室的護士熟練掌握設備儀器的正確操作方法。同時為消除安全隱患，日間手術室的各項消毒隔離制度要落實到位。日間手術室內部軟環(huán)境主要指不斷提升日間手術室人員業(yè)務水平、營造和諧的工作氛圍，使日間手術室內的醫(yī)護工作人員心情愉悅、患者有較高的舒適度，助力手術工作順利開展。

2.3加強業(yè)務學習，提升業(yè)務技能：日間手術護士需要有較高的病情觀察能力、應急搶救能力、護理技能、團隊協作能力、綜合的專業(yè)知識，以應對日間手術涉及多科室且手術前后的觀察時間短等問題?？剖易o理管理者應營造良好的學習環(huán)境，加強對手術室護理人員的教育與培訓，定期組織業(yè)務知識與專業(yè)技能的培訓和考核，使護理人員及時獲取并掌握最新的護理專業(yè)知識，持續(xù)提升護理專業(yè)水平，培養(yǎng)敏銳的觀察能力，以冷靜應對及處理突發(fā)事件[18]。通過自學、進修和學術交流等手段，使護理人員的理論知識不斷加強、操作技巧更加熟練、技能更加精湛，為手術中的醫(yī)生和患者提供安全、高質量的護理服務。

2.4創(chuàng)新全面、全程、連續(xù)的日間手術圍術期護理管理模式：日間手術模式將術前檢查前移、術后護理后延，在圍術期全鏈條管理過程中存在較多的安全隱患，容易出現護理工作的遺漏和疏忽。術后手術室護士無法與患者進行面對面的術后回訪，且不能為患者出院后提供優(yōu)質、有效的延續(xù)服務。各種因素導致日間手術患者不能夠像傳統住院手術患者一樣接受全面、全程、連續(xù)的圍術期護理。日間手術責任醫(yī)生、護士應將手術治療方式、術前的準備和需要注意的事項等通過術前知識宣教的形式告知患者和家屬，打消患者疑慮，確保手術的順利進行。巡回護士應在患者進入手術室后嚴格依據手術安全核查制度和清點制度開展工作，在術中確保感控措施執(zhí)行到位并為患者保溫，針對非全麻患者應加強心理護理。術后密切觀察患者病情變化，調動患者積極配合并依據指導預防并發(fā)癥，提高術后患者能感知的護理質量[19]?；颊叱鲈汉?，通過定期隨訪制度保障患者順利康復。

3 小結

護理安全隱患直接關系到患者在醫(yī)院的治療、護理時的舒適度和療效，同時也是衡量醫(yī)院護理水平及護理質量的重要指標。推行日間手術模式是公立醫(yī)院改革的重要內容，但目前國內日間手術室管理仍存在不少薄弱環(huán)節(jié)，對醫(yī)療機構的管理水平提出了更為嚴格的要求。圍手術期護理是日間手術模式中重要的組成部分之一，手術室、日間病房、手術科室要加強溝通與合作，從日間手術的各項準備、術前患者評估、術前告知、術中護理、術后隨訪等環(huán)節(jié)出發(fā)，全過程分析日間手術室護理安全隱患相關的各項因素，通過科學、有效、合理、可靠的措施完善各項規(guī)章制度，增強手術室醫(yī)護人員的服務意識、安全意識、專業(yè)技能，降低護理安全事件發(fā)生率，切實保障患者安全。