馬秀春 (天津市河西區(qū)東海街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300222)

產(chǎn)后下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)是產(chǎn)科常見(jiàn)的產(chǎn)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。誘發(fā)該病的高危因素主要有血流滯緩、血管損傷、血液呈高凝狀態(tài)。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，產(chǎn)婦出現(xiàn)DVT的比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。對(duì)于DVT的治療，多以預(yù)防為主，從多方面加強(qiáng)預(yù)防，可顯著降低DVT的發(fā)生率。本文首先分析引起產(chǎn)婦出現(xiàn)DVT的高危因素，針對(duì)高危因素分析常見(jiàn)的預(yù)防措施，最后對(duì)目前常見(jiàn)的預(yù)防性護(hù)理進(jìn)展做綜述。

深靜脈血栓是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝塊而造成阻塞，引起靜脈回流受阻和障礙的一系列并發(fā)癥，好發(fā)于下肢，其中左側(cè)下肢的發(fā)病率較高，輕者會(huì)造成血栓后遺癥，重者可出現(xiàn)致死性肺栓塞，嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后[1-2]。產(chǎn)后出現(xiàn)DVT后可引起組織缺血而出現(xiàn)功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺栓塞，威脅產(chǎn)婦生命。所以研究產(chǎn)后DVT的危險(xiǎn)因素和預(yù)防性護(hù)理方法對(duì)于降低產(chǎn)后并發(fā)癥和DVT的發(fā)病率具有積極作用，現(xiàn)將近年來(lái)對(duì)產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的高危因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 產(chǎn)婦DVT的高危因素

1.1血流滯緩：人體下肢靜脈血液需要向心臟回流，該過(guò)程主要依賴于下肢靜脈瓣膜的主要功能，下肢骨骼肌肉的收縮功能以及胸腔對(duì)血液的負(fù)壓吸引作用。DVT患者多數(shù)患有某些疾病，如患有腫瘤、中風(fēng)、血管類(lèi)疾病、大型手術(shù)等，該類(lèi)患者需要長(zhǎng)期臥床治療，血液流通不暢，處于滯緩狀態(tài)[3-4]。產(chǎn)婦產(chǎn)后需要長(zhǎng)期臥床休息，尤其是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因刀口疼痛，臥床時(shí)間增加，下床活動(dòng)時(shí)間減少，容易出現(xiàn)便秘、尿潴留等并發(fā)癥。各種并發(fā)癥的發(fā)生，使下肢和盆腔的血液流動(dòng)緩慢，靜脈血壓升高，增加了下肢深靜脈血栓形成的幾率。

1.2血管損傷：血小板聚集于血管內(nèi)膜上，血管內(nèi)膜起到屏障作用。如果靜脈受到損傷或破壞，血管內(nèi)膜中的基底膜以及結(jié)締組織遭受損壞，其中的膠原纖維暴露在外，血小板大量聚集和黏附在此。組織損傷會(huì)釋放大量促凝物質(zhì)，進(jìn)一步促進(jìn)血小板的聚集，同時(shí)內(nèi)膜組織會(huì)釋放促凝活性酶，血小板凝聚，外源性凝血系統(tǒng)也會(huì)啟動(dòng)，加強(qiáng)凝血效果。產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)，盆腔靜脈管壁會(huì)受到壓迫，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)患者，盆腔靜脈受損傷程度更嚴(yán)重，血管受到損傷，是產(chǎn)后DVT形成的高危因[5-6]。

1.3高凝狀態(tài)：手術(shù)患者或遭受創(chuàng)傷患者，人體的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)釋放大量凝血酶，使血液處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白溶解性降低，血液黏度增高。孕產(chǎn)婦妊娠末期和產(chǎn)褥期早期，體內(nèi)凝血因子以及纖維蛋白原顯著增加，纖溶活性顯著降低，該狀態(tài)可一直持續(xù)到產(chǎn)后10周左右，增加了下肢靜脈血栓的患病幾率。產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中，由于體液的流失，容易出現(xiàn)脫水情況，加上產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中可能出現(xiàn)妊高征，進(jìn)一步加重了血液高凝狀態(tài)。

2 產(chǎn)婦DVT的預(yù)防

2.1健康教育預(yù)防：在孕婦產(chǎn)檢過(guò)程中，向患者發(fā)放DVT的預(yù)防措施，向產(chǎn)婦講解DVT的形成原因、高危因素、注意事項(xiàng)等。定期開(kāi)展講座，系統(tǒng)性普及DVT的健康宣教，對(duì)于提高產(chǎn)婦的自我管理能力具有積極作用。孕婦需要平衡補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，控制體重，預(yù)防妊娠期并發(fā)癥，相關(guān)資料研究表明[7]，孕婦出現(xiàn)妊娠期高血壓、糖尿病、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，其DVT的發(fā)病率顯著提高。通過(guò)微信公眾號(hào)、報(bào)紙、板報(bào)等多種形式宣傳預(yù)防措施，提高產(chǎn)婦對(duì)DVT的知曉率。提高預(yù)防意識(shí)，采取主動(dòng)預(yù)防措施是預(yù)防性護(hù)理的關(guān)鍵。呂春芳對(duì)94例患者實(shí)施基于健康信念模式的健康教育，可顯著提高患者的滿意度，降低DVT等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。所以普及健康教育，產(chǎn)婦對(duì)DVT的重視程度提高，主動(dòng)預(yù)防性護(hù)理的依從性越高。

2.2機(jī)械性預(yù)防：機(jī)械性預(yù)防主要通過(guò)物理運(yùn)動(dòng)的方法，運(yùn)動(dòng)方法又可以分為產(chǎn)婦主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、機(jī)械壓迫等方法。①產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)：產(chǎn)婦生產(chǎn)后，通過(guò)伸屈膝關(guān)節(jié)、彎曲足踝等方法，以達(dá)到增強(qiáng)腓腸肌泵的作用效果。伸屈、內(nèi)外翻、環(huán)轉(zhuǎn)足踝的產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)，能夠提高靜脈血流的速度，主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)足踝對(duì)提高血流速度效果最為明顯，產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)能夠降低因血流滯緩引起的下肢深靜脈血栓的發(fā)生幾率，對(duì)于預(yù)防下肢DVT具有積極作用；②減壓彈力襪：產(chǎn)婦于生產(chǎn)過(guò)程中，可通過(guò)減壓彈力襪來(lái)對(duì)靜脈的過(guò)度擴(kuò)張起到限制作用，限制靜脈擴(kuò)張，能夠改善血流滯緩狀態(tài)，可有效預(yù)防DVT[9]。彈力襪又分為兩種：長(zhǎng)筒型和短筒型，長(zhǎng)筒型可穿至膝蓋以上，短筒至膝蓋以下。余鴻標(biāo)等研究[10]顯示，彈力襪配合億諾肝素聯(lián)合氣壓治療，對(duì)于預(yù)防下肢DVT效果良好，所以減壓彈力襪可有效降低DVT的發(fā)生率。因產(chǎn)婦具有特異性，每個(gè)人的腿形、腿粗細(xì)程度不一，彈力襪不能完全適用每個(gè)人，尤其是長(zhǎng)筒型彈力襪要求更高，若使用不當(dāng)可引起水腫、靜脈炎等并發(fā)癥；③充氣加壓(IPC)：通過(guò)IPC對(duì)下肢周?chē)猿錃饧訅?，能夠提高下肢血流速度，?duì)淤積血流具有緩解和改善效果，因?yàn)槭峭ㄟ^(guò)機(jī)械的周期性加減壓作用，加壓時(shí)產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流到達(dá)下肢的深靜脈系統(tǒng)，對(duì)下肢血液的循環(huán)具有促進(jìn)作用；減壓時(shí)讓血流充分回流，提高血液循環(huán)，預(yù)防下肢DVT的形成。同時(shí)機(jī)械IPC對(duì)于纖溶系統(tǒng)的活性具有提高作用。項(xiàng)雪芬[11]將1183例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中583例行下肢I(xiàn)PC治療，600例未使用IPC治療，使用IPC治療的產(chǎn)婦發(fā)生DVT的發(fā)生率為0.34%，未使用IPC治療的產(chǎn)婦發(fā)生DVT的發(fā)生率為1.5%，可見(jiàn)生產(chǎn)后使用IPC預(yù)防DVT取得顯著療效。IPC機(jī)械較為昂貴，且使用較為復(fù)雜，在使用過(guò)程中應(yīng)注意預(yù)防動(dòng)脈缺血。

2.3藥物預(yù)防：藥物預(yù)防旨在降低血液的高凝狀態(tài)，根據(jù)藥物治療方法又分為口服和注射兩種，口服藥物使用最多的為華法林、阿司匹林、潘生丁等，華法林是最為傳統(tǒng)和最常用的抗凝藥物，但其藥效容易受藥物、食物的代謝影響，且藥物起效時(shí)間長(zhǎng)，治療窗口較短，需要不斷監(jiān)測(cè)抗凝效果。針對(duì)傳統(tǒng)抗凝劑的缺陷，目前已研制出新型抗凝藥物，如利伐沙班、依度沙班等。注射抗凝藥物主要以肝素類(lèi)藥物為主，如低分子肝素(LMWH)為代表，肝素類(lèi)藥物是臨床上妊娠期婦女和產(chǎn)婦常用的抗凝藥物，相關(guān)研究[12-13]顯示LMWH的抗凝因子X(jué)a/抗IIa比值為2∶1～4∶1之間，優(yōu)于普通肝素藥物，目前臨床上均認(rèn)為L(zhǎng)MWH是有效預(yù)防DVT的簡(jiǎn)單有效藥物。張慶燁[14]對(duì)120例產(chǎn)婦采用LMWH對(duì)比治療，觀察組(60例)采用LMWH治療，對(duì)照組(60例)未采用LMWH治療，觀察組未出現(xiàn)DVT，對(duì)照組DVT的發(fā)生率為5%，其中觀察組D-二聚體、纖維蛋白原較對(duì)照組低，提示LMWH能夠顯著改善血栓狀態(tài)，而PT、APTT治療前后無(wú)變化,表明應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行治療期間不必要對(duì)凝血時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè),不會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3 產(chǎn)婦DVT的預(yù)防性護(hù)理

3.1孕期干預(yù)護(hù)理：孕期預(yù)防主要以健康教育為主，在普及DVT健康知識(shí)的基礎(chǔ)上，向產(chǎn)婦科普日常生活健康預(yù)防知識(shí)。日常生活中，避免久站或久坐，站坐交換，變換體位，有意識(shí)地活動(dòng)足踝和下肢。避免穿緊身內(nèi)衣褲，側(cè)位睡眠，可用軟墊墊于足部，以促進(jìn)下肢深靜脈血液回流。注意飲食，避免出現(xiàn)便秘增加靜脈壓力。給予必要的心理干預(yù)，尤其是初產(chǎn)婦和高危產(chǎn)婦，對(duì)生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)不夠，常產(chǎn)生懼怕和恐懼心理，不良心理是DVT的誘發(fā)因素。在產(chǎn)婦入院后，可發(fā)放宣傳手冊(cè)和播放視頻，普及生產(chǎn)過(guò)程，消除產(chǎn)婦心理壓力。何麗霞[15]對(duì)46例高危剖宮產(chǎn)孕婦進(jìn)行健康宣教和孕前健康指導(dǎo)，產(chǎn)后僅發(fā)生4例下肢深靜脈血栓，通過(guò)應(yīng)對(duì)性干預(yù)護(hù)理，4例產(chǎn)婦均得到治愈，所以應(yīng)做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.2圍生期干預(yù)護(hù)理：對(duì)于高危產(chǎn)婦，如患有下肢靜脈血栓病史、凝血異?；颊?、妊娠期高血壓患者、糖尿病患者等，列為重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象，給予密切關(guān)注和護(hù)理干預(yù)。手術(shù)前，告知手術(shù)過(guò)程、耗時(shí)、注意事項(xiàng)等知識(shí)。術(shù)前飲食需以高蛋白、低脂肪、高維生素為主，目的在于降低血液黏度，多食用水果和蔬菜，目的在于降低排便困難風(fēng)險(xiǎn)，減輕腹壓的升高，降低DVT發(fā)生率。圍生期前后避免左側(cè)下肢輸液，盡量選擇上肢靜脈輸液。穿刺盡量選擇不同部位，避免同一靜脈同一部位穿刺對(duì)靜脈的損傷，抗菌素藥物選擇低濃度，避免濃度過(guò)高對(duì)血管壁的損傷和刺激[16-17]。韓金[18]對(duì)102例圍生期產(chǎn)婦實(shí)施圍生期預(yù)防DVT護(hù)理干預(yù)，DVT的發(fā)生率僅為1.96%，而采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，DVT的發(fā)生率為27.45%。

3.3產(chǎn)后干預(yù)護(hù)理：產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中，體能消耗較大，且進(jìn)食較少，血液濃度較高，產(chǎn)后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分，消除脫水對(duì)產(chǎn)婦的影響。產(chǎn)后6 h，可補(bǔ)充流質(zhì)食物，且食物以清淡、高營(yíng)養(yǎng)、高纖維為主，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，若產(chǎn)后3 d仍無(wú)大便，可采用開(kāi)塞露輔助排便，防止腹壓增加。在以上常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，可采用空氣壓力波治療。產(chǎn)婦于床上取半臥位，下肢放置于壓力波治療儀套管中，整個(gè)人放松，壓力調(diào)節(jié)為100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，使用時(shí)間5 s，停歇時(shí)間5 s，從腳踝、小腿、膝蓋至大腿處逐漸增減壓，反復(fù)循環(huán)，30 min/次，3次/d。使用過(guò)程中，若有不適，應(yīng)立即停止使用[19]。田曉剛[20]對(duì)600例剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦分別采用常規(guī)治療(300例)和空氣波壓力預(yù)防治療(300例)，空氣波壓力治療組產(chǎn)婦VAS評(píng)分、腫脹指數(shù)、下肢深靜脈血栓形成率以及血清D-D水平均低于常規(guī)治療組。

4 小結(jié)

目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為DVT的干預(yù)重點(diǎn)在于主動(dòng)預(yù)防，DVT的形成原因與產(chǎn)婦的血液狀態(tài)有關(guān)，主要表現(xiàn)在血流滯緩、血管損傷、血液處于高凝狀態(tài)。從高危因素著手，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，做好孕期保健，提供合理、健康的營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防各種妊娠期高血壓、糖尿病。產(chǎn)后可采用機(jī)械性預(yù)防與藥物預(yù)防相輔助的方法加強(qiáng)預(yù)防，了解和加強(qiáng)DVT相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)對(duì)于降低DVT的發(fā)病率具有積極意義。